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Copy of Vertebroplastia

Presentación para Peru
by

Pablo Navarro Vergara

on 9 March 2017

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Transcript of Copy of Vertebroplastia

VERTEBROPLASTIA
Presente y futuro
CIFOPLASTIA

Osteoporosis
Es la enfermedad metabólica ósea más frecuente.
Un tercio de las mujeres blancas mayores de 65 años padecen osteoporosis.


Se produce una pérdida del número y calidad de las trabéculas.

World Health Organ Tech Rep Ser, 1994

FRACTURA VERTEBRAL POR COMPRESION


Las fracturas vertebrales por compresión (FVC) son la complicación más frecuente de la osteoporosis.
Am J Med 2002;113:220-228

Cerca del 25% de las mujeres mayores de 50 años sufrirá a lo largo de su vida una o más fractura vertebral.

El 90% de las FVC son por osteoporosis, el resto son secundarias a lesiones osteolíticas, especialmente al mieloma múltiple
J Womens Health 2003;12:17-26
Las FVC no solo producen síntomas, en ocasiones incapacitantes, durante la fase aguda sino que, tienen consecuencias graves a largo plazo y son causa de morbilidad, exceso de mortalidad y costes sanitarios. Lancet 2002;359:1761-1767
En pacientes osteoporóticos la presencia de una FVC incrementa hasta un 23% el riesgo de muerte. Arch Internal Med 1999;159:1215-1220
El dolor agudo e incapacitante puede mejorar con reposo y analgésicos.
Existe, no obstante un porcentaje de pacientes que son refractarios a las medidas convencionales de tratamiento.
1 m
3 m
Se trata en muchos casos de una lesión evolutiva
El diagnóstico de certeza se consigue con una RM
T1
T2
STIR
El primer estudio que se realiza es una RX simple
Pero en muchos casos es negativa
Y al hacer el seguimiento del paciente
Que se debe realizar lo antes posible si la clínica no mejora con reposo y analgésicos habituales.
El tratamiento de estas FVC es todavía un poco controvertido y más tras el estudio de R.Buchbinder publicado en New England Medical Journal 2009; 351:577-568
No obstante, parece aceptado que tras un periodo de tratamiento médico de no más de 6 semanas, hay que indicar:
La cirugía ortopédica mínimamente invasiva
Con el objetivo de :
Quitar o reducir el dolor
Estabilizar la fractura
VERTEBROPLASTIA
Con el objetivo, además, de
Restaurar la anatomía espinal
Prevenir las consecuencias a largo plazo
CIFOPLASTIA
Técnica mínimamente invasiva que consiste en inyectar cemento acrílico en el interior del cuerpo vertebral, con la intención de reforzar la vértebra y quitar el dolor producido por la fractura.
Vertebroplastia
Indicaciones
FVC por osteoporosis primaria o secundaria.
Hemangioma vertebral sintomático.
Metástasis. Mieloma
Fracturas por insuficencia sacra.
Sacroplastia
Otras localizaciones.
Cementoplastia
Diagnóstico
Constatación radiológica de la fractura, confirmada mediante RM, ganmagrafía o TC
Dos semanas
Tres semanas
Contraindicaciones
Absolutas
Infección
Compresión medular sintomática
Relativas
Alteracion de la coagulación
Bronconeumopatía grave
Compresión medular no sintomática
Diagnóstico de FVC
Estado actual después de 18 años de experiencia y mas de 2000 vértebras tratadas.

Un 90% de buenos resultados inmediatos.
En el seguimiento se produce un descenso de esta cifra hasta el 60% debido a factores intercurrentes que influyen el el SF-36
Complicaciones sintomáticas en un 2% y relacionadas con la fuga de cemento.
Osteoporosis
Hemangioma
Cifoplastia
La cifosis, no el dolor vertebral , tiene consecuencias a largo plazo
* Reduction of wedge fractures to correct center of gravity and avoid further fractures (Lindsay R., JAMA 2001).
Reducción percutanea controlada de fracturas vertebrales mediante la la colocación de un sistema expansor en el cuerpo vertebral, restauración de la altura*, creación de una cavidad y rellenado posterior de cemento.
Concepto y justificación :
Fractura hundimiento del cuerpo vertebral, con pérdida de altura de no más del 70%
Menos de tres meses de evolución.
Situada en región dorsal media o baja o en charnela dorso lumbar.
En paciente con cifosis incipiente.
Mejores resultados en pacientes <70años.
Indicaciones
Mieloma Junio 2003
Mieloma Julio 2003
Junio 2003 Julio 2003
Tratamiento en agudo
Cirugía abierta
Fijación posterior
Lordoplastia
Cifoplastia
Fracturas por velocidad
Sistema Sky
Optimesh Spineology
Paciente varón de 30 años de edad, buzo de profesión, con dolor en pelvis durante la inmersión.
Quiste neumático
TC post cementoplastia
Vertebroplastia
&
Cifoplastia

Cifoplastia RF:
Siguiente generación en cifoplastia que combina los beneficios de crear una cavidad y la posibilidad de restaurar la altura del cuerpo vertebral debido a la ultra-alta viscosidad del cemento.
Sistema Hidráulico
Elemento Activador
Cable para el EA
Mando a distancia o control remoto (10 ft.)
Cánula para el cemento
VertecoR® MidLine Osteotome
VertecoR ® StraightLine Biopsia
1. MultiPlex Controller

2. StabiliT ® ER2 Bone Cemento &
Sistema de mezclado


3. Material
Tecnología de cifoplastia por RF

Punta articulable

Asegura significativamente y precisa la creación de la cavidad a través de la linea media del cuerpo vertebral.
Crea el espacio donde se va a depositar cemento
Source: DCO #1053
Alivia el dolor (90 %)
Estabiliza la fractura
Intenta restaurar la altura.
Inyección del cemento a baja presión
Al crear un espacio óseo reduce el riesgo de fuga
Alivia el dolor (90 %)
Estabiliza la fractura.
No restaura la altura. ?
Inyección de cemento a alta presión.
Riesgo elevado de fuga.
VERTEBROPLASTIA

CIFOPLASTIA
Fuga de cemento
Teóricamente, lo que dificulta la fuga del cemento en la CP es el colapso del sistema venoso de la esponjosa y la creación de una cavidad con pseudopared.

Debemos llenar completamente la cavidad, para no crear una interface entre el cemento y la pared. Disminuye el efecto biomecánico y puede haber rehundimiento.

Para conseguir esto debemos presionar con el trocar metálico y ahí está el riesgo de fuga.

El cemento no se integra en la esponjosa.
Hiwatashi, en Rochester ha demostrado en cadáver fresco que la CP consigue restaurar la altura inicial de la vértebra en el 93% mientras que la VP lo consigue en el 83% (Spine 2005;15:201-205)

El mismo autor demostró un aumento de 2.2mm en la altura del cuerpo con VP (AJNR 2003;24:185-189)

Concepto de fractura dinámica. (McKiernan J Bone Miner Res 2003;18:24-29) Aquellos pacientes en los que radiológicamente se demuestra una diferencia de la altura del cuerpo fracturado en decúbito y sentado, van mal con las dos técnicas. Es preferible la estabilización quirúrgica
Restauración de la altura
Theodorou, consigue una reducción de la cifosis en un 62,4% en sus pacientes, con CP (J Clin Imaging 2002;26:1-5)

Mathis, demuestra este efecto en el 50% de sus pacientes tratados con VP (AJNR 2003;24:1697-1706)

Teng, publica mejora de la cifosis en 45 de 53 pacientes con una reducción de 5º con VP (AJNR 2003;24:1893-1900)

No hay estudios sobre que la corrección de la cifosis se traduzca en mejoría de la función pulmonar, intestinal, disminución de tasa de nueva fractura.
Corrección de la cifosis
Conclusiones
Significativa reducción del dolor, cualquiera que sea el método de medida: 81% de mejoría significativa, 65% de desaparición. Mejora significativa del resto de las variables.
Aumento, estadísticamente significativo de la altura media del cuerpo vertebral de un 5% que se mantiene durante el periodo de un seguimiento de15meses.
(No se conoce la repercusión e importancia clínica del aumento en la altura del cuerpo vertebral)
Metaanalisis de la bibliografia sobre eficacia y seguridad de la cifoplastia.
No existen estudios suficientes y de la calidad metodológica adecuada que permitan una comparación directa entre estos dos procedimientos.
Ambas técnicas parecen eficaces y en grado similar, para reducir el dolor y mejorar el estado funcional, la movilidad, el grado de independencia y la calidad de vida de los pacientes.
La cifoplastia aumenta la altura del cuerpo vertebral y reduce el grado de deformidad cifótica.
Las tasas de fugas de cemento son significativamente inferiores con cifoplastia.
La posibilidad de nuevas fracturas parece similar en ambos procedimientos.
Cifoplastia
vs.
Vertebroplastia
Incidencia de refractura, mismo nivel.

Incidencia de fracturas a otros niveles.

Quiste de necrosis.

CEMENTO IDEAL
Trabajos actuales.- Si revisamos la literatura actual nos encontramos con los siguientes temas.
Localización en charnela dorso-lumbar.

Presencia previa de quiste de Kümmell.

Cemento lateralizado.

Gran cantidad de cemento denso y no integrado.
Refractura al mismo nivel
Incidencia media de 15%

Mas frecuente con quiste de Kümmel en la vértebra tratada con PMMA.

Mas frecuente tras cifoplastia?

¿Vertebroplastia preventiva?
Fracturas a otros niveles
Relleno del quiste.

Relleno del quiste y de la esponjosa restante.

Cifoplastia con vaciamiento del quiste.

Cirugía con fijación y cifoplastia.
Enfermedad de Kümmell
11G 14G
Agujas de punción vertebral
No existen razones físicas objetivas para utilizar agujas de tamaño mayor ya que la variación de presión observada en el extremo distal de dos agujas de 2mm y 1,5mm de luz, con todos los sistemas de inyección probados no alcanza el 1/10.000.

11019,373 Pascales en la 11G, 11019,374 Pascales en la 14G

Nueva opción de tratamiento de las fracturas-hundimiento del cuerpo
vertebral (FVC)
Cifoplastia con balón
Diseño mínimamente invasivo para:
Aliviar el dolor
Estabilizar la fractura
Restaurar la altura vertebral
Reducir la deformidad espinal
Evitar la fuga de cemento
6m

3m
R
Inclusión de pacientes.- Pacientes con osteoporosis demostrada, con fractura vertebral por compresión sintomática y localizada en región dorsal -lumbar, susceptible y con indicación de tratamiento mediante vertebroplastia o cifoplastia.
1ª Consulta.-
Tests de dolor y función
Consentimiento informado.
Petición de pruebas
Estudio pre vertebroplastia:
RM 15 días antes
TC de alta resolución en la vértebra patológica y adyacentes Densitometria específica de las vértebras adyacentes

Protocolo de estudio de cementación preventiva con Biocemento: 60% fosfato cálcico, 40% carbonato cálcico. Cerament Bone Support*
R
Procedimiento.- Vertebroplastia o cifoplastia con PMMA y biocementación con Cerament en las vertebras contiguas a la fracturada.
Estudio post inmediato- TC inmediato de las vértebras con Cerament.
Estudio al mes.- Tests de dolor y función y Rx de columna.
Estudio post 6-9 meses.- Tests de dolor y función. TC. Densitometría. RM final
Desde mayo a octubre de 2010 tratamos 90 pacientes con FVC, de los cuales 65 tenían localizada la fractura en región dorso lumbar.
Método
En todos ellos se indicó tratamiento mediante vertebroplastia o cifoplastia.
Se realizo el procedimiento inyectando una media de 5cc de PMMA en la vértebra o vértebras fracturadas.
De forma aleatoria, en 15 pacientes se realizó biocementación preventiva mediante inyección de 2-3 cc de cerament en las vértebras superior e inferior a la fracturada.
Material
RM pre
TC pre
Vertebroplasia y biocemnetación
De los 50 pacientes del grupo control, se han producido 7 nuevas fracturas en vértebras adyacentes a la tratada, lo que hace un 14.5% de incidencia.
En los 15 pacientes tratados con biocementación preventiva se ha producido una fractura en la vertebra superior a los 10 días después de la biocementacion. 6.6% de incidencia.
Salvo en 1 caso no hemos podido demostrar que haya aumentado la DMO y hemos comprobado en dos casos, con un seguimiento de 5 y 6 meses, una posible regeneración ósea, visible en TC.
Resultados
Es evidente que son pocos casos, resultados preliminares y que el diseño del estudio es mejorable.
No hemos comparado el grado de desmineralización previa, aunque en todos los casos se trataba de una osteoporosis de mas de 3 DS y riesgo de fractura alto, la forma de la fractura previa, el grado de hundimiento, la presencia de quistes de Kumell… pero en ninguna de las ramas del estudio.
La diferente incidencia de nuevas fracturas nos parece significativa y nos anima a realizar un ensayo clínico más amplio
Desde el caso de fractura con biocementación, hacemos esta con inyección bilateral y 4cc de Cerament.
Probablemente el cemento ideal sería una mezcla de PMMA por su gran resistencia y exotermicidad, con hidroxiapatita que es un producto osteoconductor y carbonato cálcico como osteoinductor.
Cemento ideal
RM 1 mes después
Antonio Pérez Higueras
Fracturas por osteoporosis:
Morfología y % de pérdida de altura
Edad del paciente
Edad de la fractura
Presencia de líneas de fractura en la cortical
Fractura con desplazamiento del muro posterior.
Lesiones tumorales, metástasis, mieloma, con invasión del canal.
Tratamiento de dos vértebras adyacentes.
Fracturas conminutas por velocidad.
Revisión de las indicaciones
Fracturas por osteoporosis:
Morfología y % de pérdida de altura
Edad del paciente
Edad de la fractura
Presencia de líneas de fractura en la cortical
Fractura con desplazamiento del muro posterior.
Lesiones tumorales, metástasis, mieloma, con invasión del canal.
Tratamiento de dos vértebras adyacentes.
Fracturas conminutas por velocidad.
Revisión de las indicaciones
Fracturas por osteoporosis:
Morfología y % de pérdida de altura
Edad del paciente
Edad de la fractura
Presencia de líneas de fractura en la cortical
Fractura con desplazamiento del muro posterior.
Lesiones tumorales, metástasis, mieloma, con invasión del canal.
Tratamiento de dos vértebras adyacentes.
Fracturas conminutas por velocidad.
Revisión de las indicaciones
Fracturas por osteoporosis:
Morfología y % de pérdida de altura
Edad del paciente
Edad de la fractura
Presencia de líneas de fractura en la cortical
Fractura con desplazamiento del muro posterior.
Lesiones tumorales, metástasis, mieloma, con invasión del canal.
Tratamiento de dos vértebras adyacentes.
Fracturas conminutas por velocidad.
Revisión de las indicaciones
Fracturas por osteoporosis:
Morfología y % de pérdida de altura
Edad del paciente
Edad de la fractura
Presencia de líneas de fractura en la cortical
Fractura con desplazamiento del muro posterior.
Lesiones tumorales, metástasis, mieloma, con invasión del canal.
Tratamiento de dos vértebras adyacentes.
Fracturas conminutas por velocidad.
Revisión de las indicaciones
Análisis de eficacia y seguridad del procedimiento. Revision de 200 pacientes
Eficacia
: Variables
Dolor. EVA Oswestry. Necesidad de opiaceos...
Medidas de calidad de vida.- SF 36. Karnofky. Roland Morris...
Grado de satisfacción del procedimiento
Supervivencia
Seguridad
: Variables
Fuga de cemento
Complicaciones mayores
Nuevas fracturas
Conclusiones
Significativa reducción del dolor, cualquiera que se el método de medida. 81% de mejoría significativa. 65% de desaparición del dolor. Mejoría significativa del resto de las variables.
Aumento, no estadísticamente significativo de la altura media del cuerpo vertebral que se mantienen durante al menos 15 meses.
Técnica segura:
Fugas de cemento en un 20%. Sintomáticas 1%
Complicaciones mayores 0.1%
Aparición de nuevas fracturas en un 15%
Muchas gracias
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