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Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos

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marian gutierrez

on 4 December 2013

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Transcript of Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos

Delirium, demencia, y los trastornos amnésicos se conocen colectivamente como…

Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos
Marian A. Gutiérrez Ponce de León
Grupo 385

Examen clínico
Pruebas de laboratorio
Trastornos
cognitivos

Kaplan – sinopsis de Psiquiatría.
DSM-5
Psiquiatría general - Howard H. Goldman (5ta. Ed.)


Bibliografía
La alteración predominante es un déficit de las funciones cognoscitivas.

DELIRIUM - confusión y cambios en la cognición que aparecen en un breve periodo de tiempo

Trastorno médico general (infección).
Por sustancias(cocaína, opiáceos)
Múltiples causas (nefropatía, traumatismo craneal)
No especificado (privación del sueño).

DEMENCIA – deterioro grave de la memoria, el juicio, la orientación y la cognición.

De tipo Alzheimer
Demencia vascular (trombosis, hemorragia)
Por trastornos médicos (VIH, traumatismo craneal).
Por sustancia tóxicos o fármacos(atropina, humo gasolina)
Etiologías múltiples
No especificada

TRASTORNO AMNÉSICO – delirio de la memoria y tendencia a los olvidos

Causado por trastorno médico ( hipoxia).
Por tóxicos y fármacos (marihuana, diazepam)
No especificado

Cada trastorno es debido a:

HC completa
Recoger datos de la gráfica, el personal sanitario, la familia.
Atención en los antecedentes médicos, los síntomas somáticos, medicación empleada, consumo de drogas.

- Exploración física: neurológica sin olvidar el resto.

DELIRIUM
Inicio
agudo
de un deterioro cognitivo
fluctuantes
y alteración de la conciencia.
Es un síndrome no una enfermedad, de varias causas que culminan en un patrón similar de signos y síntomas
.

Se desarrolla en un breve periodo (horas o días), tiende a fluctuar a lo largo del día.

Por lo común, se asocia a labilidad emocional, alucinaciones, e ilusiones y un comportamiento inadecuado, impulsivo, irracional, o violento. Habitualmente se considera un trastorno agudo reversible, pero puede tornarse irreversible.

La alteración de la conciencia se manifiesta por una disminucion de la capacidad de atencion al entorno.

El delirium que se caracteriza por alucinaciones vividas, ideas delirantes, alteraciones del lenguaje y agitación, debe distinguirse de:
DEMENCIA
Trastorno psicótico breve
Esquizofrenia
Trastorno esquizofrenoide
Trastorno del estado de animo con síntomas psicóticos
Trastorno de ansiedad
Trastorno por estrés agudo.
Simulación
Trastorno factico

El objetivo principal en el tratameinto del delirium es tratar la causa subyacente. cuando el trastorno subyacente es una toxicidad anticolinpergica, puede estar unducado el uso de salicilato de fisostigmina, 1-2 mg IV o IM con dosis repetidas en 15-30 min.
Los otros objetivos terapeuticos importantes son facilitar un apoyo fisico, sensitivo y ambiental.
Tx. Farmacológico
Psicosis e insomnio
:
principales síntomas que pueden requerir tratamiento
TRATAMIENTO
Psicosis

Haloperidol,
Insomnio
Benzodiacepinas
de semivida corta
o intermedia.
Tx. Poblacion especial
Enfemerdad de parkinson:
reduccion de dosis de
antiparkinsonianos
cuando exista empeoramiento
de síntomas motores.
Si no se puede reducir o el
delirium continua usar
clozapina

DEMENCIA
Es un síndrome que se manifiesta a través de varias deficiencias cognitivas que incluyen un deterioro de la memoria que implica cuando menos uno de los siguientes:
Afasia
Agnosia
Apraxia o
una perturbación en el funcionamiento ejecutivo (capacidad para planear y organizar).
El paciente con demencia es olvidadizo, tiene dificultad para aprender información nueva y con frecuencia intentara minimizar o negar las deficiencias.
con frecuencia las habilidades de lenguaje y de construcción también están afectadas.
DEMENCIA VASCULAR (DV)
15% DE TODAS LAS DEMENCIAS
Los pacientes tienen factores de riesgo como hipertensión, cardiopatías, diabetes y enf. vascular cerebral.
inicio abrupto y deterioro progresivo


El patrón de degenerativo es irregular, depende de la localización del compromiso vascular y con frecuencia existen signos focales en las neuronas motoras.
dos formas
de DV
Típica por
infartos múltiples
implica enfermedad vascular cerebral completa en áreas corticales y posiblemente subcorticales
La presentación clásica principalmente subcortical consiste en
disminución en:
atención
concentración
aumento en latencia de respuesta
Es posible que se asemeje a la DA en su inicio y curso
Enfermedad de
vasos pequeños y con microangiopatía
relacionada con los factores crónicos vasculares de riesgo.
P. Ej. hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo, hipercolesterolemia.
Se describió típicamente como enfermedad de Binswanger.
CRITERIOS DSM-V
A) inclusión:
requiere evidencia de declinación cognitiva desde un nivel de desempeño previo en uno o más dominios cognitivos, basado en lo siguiente, que usualmente se valora usando exámenes especiales como el MMSE, más que a través de preguntas diagnosticas
A-1) La preocupación de la propia persona o de un informante conocido o el clínico, sobre la declinación cognitiva.

A-2) Un perjuicio importante en el desempeño cognitivo, preferiblemente documentado por test neuropsicológicos estandarizados ó en su ausencia, otra valoración clínica cuantitativa.
B) Inclusión:
El déficit cognitivo interfiere en la independencia en todas las actividades
C) Exclusión:
si el perjuicio cognitivo ocurre mientras el paciente esta delirante o es consecuencia de otra enfermedad mental, no se hace dx
Criterios diagnósticos DV
1 -. Se cumplen los criterios para el trastorno neurocognitivo grave o leve.
2 - las características clínicas son consistentes con una etiología vascular, según lo sugerido por uno de los siguientes:
inicio de los déficits cognitivos está temporalmente relacionado con uno o más eventos cerebrovasculares.
evidencia de disminución es prominente en la atención compleja (incluyendo la velocidad de procesamiento) y la función ejecutiva-frontal
.
3 -. Evidencia de la presencia de enfermedad cerebrovascular en la HC, el examen físico y / o la neuroimagen, se considera suficiente para dar cuenta de los déficits neurocognitivos.
4 -. Los síntomas no se explican mejor por otra enfermedad o trastorno sistémico.
Demencia relacionada con el alcohol
El consumo crónico de alcohol se ha considerado un factor etiológico de la demencia.

No existe relación clara entre dosis y funcionamiento cognitivo.

La elevada comorbilidad neurológica debida al compromiso nutricional, el aumento de enfermedad cerebrovascular, las lesiones a la cabeza y la encefalopatía de Wernicke y el sindrome de Korsakoff son factores intensos de riesgo para desarrollar demencia
Demencia por enf. de Parkinson (EP)
Causa 5-10% de todas las demencias, es un padecimiento neurológico progresivo y caracterizado por la triada de
temblor en reposo, bradicinesia y rigidez
.
40-50% de los px con EP desarrollan demencia.
Es insidiosa al inicio y se desarrolla de manera tardía en el curso de la enfermedad.
son comunes los patrones subcorticales de deficiencia cognitiva
HISTOPATOLOGÍA:
perdida neuronal y gliosis (sustancia negra lateral).
Por enfermedad del cuerpo de Lewy
Tiene de manera típica un inicio más rápido con un curso irregular.

Las alucinaciones visuales, los síntomas parkinsonianos y la susceptibilidad al delirio son comunes al inicio de la enfermedad.

Notablemente sensibles a los efectos extrapiramidales de los antipsicóticos.

histologia: Cuerpos de Lewy en Cort. Cereb.
Demencia del lóbulo frontal
Enfermedad de Pick y otras formas de demencias frontotemporales.

presentación temprana de alteraciones en el funcionamiento ejecutivo y cambios de personalidad y conducta, incluso desinhibición, embotamiento afectivo y deterioro en las habilidades sociales
Atrofia profunda de los lóbulos frontales, temporales o ambos.

inicia típicamente entre los 50 y 60 años aunque puede presentarse después.
Otros trastornos demenciales progresivos
Enfermedades neurodegenerativas progresivas causan demencias irreversibles.

Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob: encefalopatía espongiforme de progreso rápido, se vincula con un virus lento o prión.

Enf. de Huntington: trastorno neurodegenerativo autosómico dominante. inicia antes de los 50 años con movimientos involuntarios y cambios conductuales, la demencia es una complicación ulterior.
Demencia por otras causas
otros padecimientos médicos potencialmente reversibles.

10% de las demencias

el grado de reversibilidad depende del trastorno y el diagnostico oportuno con un buen tratamiento
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Distinguir demencia de otros trastornos cognitivos y de trastornos psiquiátricos tanto primarios como secundarios.

distinguir de depresión, delirium o cambios cognitivos relacionados con el envejecimiento normal

Un px esquizofrénico crónico, con regresión social profunda y síntomas negativos severos, puede ser difícil de distinguir de un paciente con demencia.
TRATAMIENTO
Enfoque múltiple:
apoyo psicosocial para el px. y sus encargados.
apoyo psicofarmacológico para la disfunción cognitiva, conductual y síntomas psicóticos o afectivos.

METAS:
optimizar la función
disminuir la progresión de la demencia
mejorar la calidad de vida
Tratamiento farmacológico
Se puede clasificar en2 tipos:

1.- para reducir la velocidad de la disminución cognitiva
2.- para las complicaciones psiquiátricas secundarias a la demencia.
1.- reducir la velocidad de la disminución cognitiva
El mecanismo para mejorar la neurotransmisión con inhibidores de la acetil colinesterasa es el más efectivo y en la actualidad es el principal método.
2.- para las complicaciones psiquiátricas secundarias a la demencia
a. DEPRESIÓN:
La elección se basa en los antecedentes y estado médico y psiquiátrico del paciente. se utilizan más comúnmente inhibidores selectivos de recaptación de serotonina.

b. PSICOSIS:
Manifestaciones relacionadas - delirios y alucinaciones (visuales principalmente)- antipsicoticos de nueva generacion (risperidona, quetiapina).

c. AGITACIÓN
: 60% d3e los px, sobretodo en etapas media y final de la enfr. esencial intentar intervención no farmacológica antes de recurrir a esta (antipsicóticos).
ANTIOXIDANTES
: Vitamina E (800 a 1000 unidades 2 veces/día)
ANTIINFLAMATORIOS:
Sist. inflamatorios e inmunitario vinculados con la muerte neuronal en la DA
TRASTORNOS AMNÉSICOS
DEFINICIÓN
Se caracterizan por un deterioro de memoria que se manifiesta en una disminución de la capacidad para aprender información nueva o incapacidad para recordar información previamente aprendida, en ausencia de otras alteraciones cognitivas significativas.
Relativamente
poco común.
La amnesia se encuentra de
manera más común

en trastornos por abuso de alcohol y lesiones craneales.
EPIDEMIOLOGÍA
Etiología y patogénesis
Entre los pacientes alcohólicos, la causa más común de trastorno amnésico es la deficiencia de tiamina.
la deficiencia nutricional causa encefalopatía de Wernicke y síndrome de Korsakoff
otras causas de síndromes amnésicos
traumatismo craneal
enf. cerebrovascular
esclerosis múltiple
hipoxia
hipoglucemia
encefalitis por herpes simple
lesiones ocupantes
medicamentos (bezodiazepinas)
convulsiones
terapia electroconvulsiva
Amnesia global transitoria
Variante del tras. amnésico.
se caracteriza por:
inicio agudo de amnesia retrógada y anterógrada
se resuelve en 6 - 24 hrs.
los px tienen un sensorio claro
.
El Sx. de Korsakoff esta precedido por encefalopatía de wernicke, se manifiesta por confusión, ataxia y oftalmoplejía.

la confusión se resuelve en un mes, el sx. amnésico de korsakoff sigue en el 85% de los casos.
El sx. es gradual, con afectación mayor
de la memoria reciente que remota
Los individuos son pasivos y apáticos y es posible que
confabulen.
1/4 se recupera de manera gradual después de un año si se les administra tiamina

1/4 no tiene mejoría de síntomas
La amnesia por TEC es retrógrada para aparox. 5 min antes del tx y anterógrada cerca de 5 hrs. después del tx.


el déficit leve puede continuar hasta 9 meses después de la terminación de la terapia (son sutiles).
Alteración transitoria en el flujo sanguíneo a través de las arterias vertebrobasilares, ocasiona isquemia del lóbulo temporal.
Mejoran por completo.
20% recurrencia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
descartar causas comúnes de deterioro de memoria como envejecimeinto normal, demencia y delirium.

trastornos disociativos y trastornos artificiales y la simulación - estos se presentan con deficiencias selectivas o inconsistentes de la memoria.
DIAGNÓSTICO
Debe tener un deterioro de memoria y aprendizaje nuevo con un funcionamiento intelectual preservado.
la perdida de memoria puede ser
anterógrada o retrógrada
.
el periodo amnésico puede comenzar desde el traumatismo o puede incluir la
memoria precedente.
En la amnesia grave puede haber alteración en orientación de lugar y tiempo, la de persona rara vez se pierde
El inicio de los síntomas puede ser repentino o gradual.

los px pueden parecer confusos e inventan recuerdos para ocultarlo.
El curso y pronostico es variable a la causa específica.

Los síntomas pueden ser transitorios o persistentes y el puede ir desde la completa recuperación hasta la amnesia permanente.
TRATAMIENTO
Debe comenzar en cuanto sea posible, identificar y tratar la causa subyacente.

El tx típicamente es de apoyo e incluye terapia psicodinámica y cognitivoconductual y educación de pacientes y familias.
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