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Untitled Prezi

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by

pamela ariza

on 24 January 2015

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Transcript of Untitled Prezi

PROTOZOOS INTESTINALES
Taxonomía.
Se pueden clasificar taxonómicamente en 4 PHYLUM basándose en sus características nucleares, de reproducción y de locomoción.
"los protozoarios son microorganismos unicelulares pertenecientes al reino Protista"
los diversos parasitos humanos muestran un extenso abanico de mecanismos patogenos directos.

Aspectos...
Son Eucariotas.
Pueden producirse asexuada o sexuada.
Viven libremente o actuan como parásitos.

producen.

Parasitosis intestinal.
Las parasitosis intestinales son un conjunto de padecimientos causados principalmente por protozoarios y helmintos.
Microorganismos microscópicos unicelulares, que causan patología de elevada prevalencia y relevancia clínica
Son organismos metazoarios, que provocan parasitosis intestinales de mayor prevalencia mundial.
en la mayoría de los casos
"los propios organismos no son altamente virulentos"....
son incapaces de replicarse en el interior del organismo anfitrión.
"la gravedad de la enfermedad se encuentra relacionada con la dosis infecciosas y la cifra de organismos adquirida a lo largo del tiempo."
Son infecciones difíciles de controlar debido a su fácil transmisión.
Constituyen un problema de salud pública en países desarrollados.
Las poblaciones rurales, dada su ubicación geográfica son más vulnerables a las parasitosis intestinales.
Los factores ambientales favorecen el proceso del ciclo evolutivo de parásitos.
Los parásitos son casi siempre exógenos al anfitrión humano.
Presentan medios autodirigidos de invasión.

FACTORES ASOCIADOS A PATOGENICIDAD PARASITARIA.....

Exposición y dosis.
Penetración de barreras anatómicas.
Unión, replicación.
lesión tisular y celular.
Inactivación de las defensas del anfitrión.

EXPOSICIÓN Y ENTRADA

“la transmisión de las enfermedades parasitarias se encuentran facilitadas por la contaminación del entorno con desechos animales y humanos. “

aunque ciertas enfermedades parasitarias pueden adquirirse mediante la ingestión o la inoculación de un pequeño numero de organismos, normalmente se precisa de un inoculo de mayor tamaño......
fases de los protozoos.
ADHESIÓN Y REPLICACIÓN
infecciones
unión de microorganismo a tejidos anfitriones.
replicación.
colonización
¿CICLO VITAL?
se basa en los tropismos tisulares y de especie, lo que determina los tejidos u órganos del organismo anfitrión en los que el parásito puede sobrevivir.
Unión del parásito a las células o tejidos del anfitrión.
¿inespecífica?
puede estar mediada por:
partes de la boca mecánicas.
picaduras.
interacciones de las estructuras de la superficie del parasito, conocidas como adhesinas.
los receptores glucoproteicos o glucolipidos, presentes en algunos tipos celulares.
PROTOZOOS INTESTINALES: AMEBIASIS Y GIARDIASIS.
Tales protozoos pueden colonizar la bucofaringe, el duodeno y el intestino delgado, el colon, entre otros.
"Las parasitosis intestinales privan al organismo de nutrientes "
PROTOZOOS INTESTINALES:
COCCIDIOS.

Taxonomía.
Fase infectante: Ooquiste esporulado.
Manifestaciones clínicas.
Diagnostico.
Búsqueda e identificación de ooquistes en la materia fecal.
Tratamiento.
Criptosporidiosis.
Ciclo de vida.

son idénticas al examen microscópico.
Taxonomía.
Tipo: Sarcomastigophora.
Subitpo: Sarcodina.
Clase: Rbizopodea.
Orden: Amoebida.
Familia Endamoebidae.
Generos:
Entamoeba: Dispar, Gingivalis, Bartmanni, Histolytica y Coli.
Endolimax: Nana
Iodamoeba: Butschii.
infección producida principalmente por Entamoeba histolytica...
AMEBIASIS.
Entre los flagelados con importancia clínica: Giardia lamblia (duodenalis/intestinalis), Dientamoeba fragilis y Trichomonas vaginalis.
"La Giardiasis es la protozoosis entérica más frecuente en el mundo. Desde el año 2004 fue incluida como una "enfermedad descuidada" (neglected disease) en la iniciativa de la OMS."
Taxonomía.
Tipo: Sarcomastigophora.
Subtipo: Mastigophora.
Clase: Zoomastigophora.
Orden: Diplomonadida.
Familia: Hexamitidade
Genero: Giardia
Giardia Duodenalis.
Giardia Intestinalis.
Giardia Lamblia.

Ciclo de vida.
Forma infectante: QUISTE
.
Manifestaciones clínicas.
La infección puede dar lugar a un estado de portador asintomático o bien una enfermedad sintomática

GIARDIASIS.
Puede vivir como comensal en el intestino grueso, invadir la mucosa intestinal, produciendo ulceraciones y tener localizaciones extraintestinales.....
La amebiasis se considera como una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo y constituye dentro de las enfermedades de origen parasitario, la tercera causa de muerte después de la malaria y la esquistosomiosis..
"La E. dispar es 10 veces más común que E. histolytica en individuos asintomáticos pero las prevalencias locales de ambas especies varían significativamente. No todas las infecciones con E. histolytica conducen a la enfermedad y sólo una de cada 10 infecciones progresan hacia la enfermedad.."
E. Histolytlca y E. Dispar
invade tejidos y produce lesiones por medio de los trofozoítos.
Ambas producen quistes en la luz del colon los que son infectantes por vía oral
Produce enfermedad.
No es patógena
Forma infectante: QUISTE.

Éstos invaden los tejidos, o se enquistan en la luz intestinal, y se eliminan en las materias fecales
TROFOZOITO
.
La formación de quistes sucede exclusivamente en la luz del colon y nunca en el medio ambiente o en los tejidos

"En las materias fecales humanas se pueden encontrar trofozoítos, prequistes y quistes"
"se diseminan por agua, manos, artrópodos, alimentos y objetos contaminados".
Mecanismos de daño a la mucosa
Invasion a la mucosa.
Factores de virulencia.
Resistencia del huesped.
Formacion de las ulceras.
control y Prevención.
Higiene personal.
Saneamiento ambiental.

Tratamiento.
Diagnostico.
Examen corpologico.
Examenes coproparasitoscopicos de concentracion. (metodo de Faust,)
Pruebas inmunologicas. (ELISA, inmunofluorescencia indirecta)
Tecnicas Radiologicas.(rayos X, ultrasonido, resonancia magnetica)
Rectosimoidoscopia.


Manifestaciones Clínicas.
Disenteria
Dolor abdominal
Diarrea acuosa.
Colitis.
Complicaciones.

Estrechez u obstrucción intestinal, colitis gangrenosa, fístula rectovaginal, ameboma, mega-colon tóxico, ulceración perianal y perforación intestinal con peritonitis, shock y deceso, entre otros
.
IMPORTANTE..
La expresión clínica extraintestinal más frecuente es el AHA, debido a la diseminación hematógena de las amebas desde el colon al hígado vía la vena porta, lo que explica la mayor frecuencia del absceso en el lóbulo derecho del órgano
Amebiasis. mucosa del colon con varias ulceras prominentes con punto central en boton de camisa.
Amebiasis. perforación del colon transverso.
Amebona.
la Giardia Intestinalis es el agente causal de la
Giardiasis.
Infección del intestino delgado, particularmente del duodeno.
El parásito vive en el suelo, los alimentos y el agua. También puede encontrarse en superficies que hayan estado en contacto con desechos animales o humanos.
Especies:
G. Duodenalis: Mamíferos.
G.Agilis: Anfibios.
G.Ardeae y psittaci: Aves.
G.Microti y G. Muris: Roedores.
TROFOZOITO
.
la Giardia Lamblia utiliza un disco ventral para unirse al epitelio intestinal mediante un agarre o mecanismo de succión, causando una lesión tisular localizada
La enfermedad se contrae principalmente a través de alimentos y agua contaminados con materia fecal de hospederos infectados....
"La dosis infecciosa mínima para el ser humano está entre 10 a 25 quistes....."
El periodo de incubación antes de que se desarrolle la enfermedad varía entre la 1 y 4 semana.
Diarrea liquida y fétida
Espasmos abdominales
Flatulencias y Esteatorreas,

En niños menores de 2 años y/o inmunocomprometidos o desnutridos
Síndrome de mala absorción con heces esteatorreicas, detención del progreso ponderal y diarrea crónica.
Complicaciones.
En niños con Giardiasis cronica:
Síndrome de mala absorción y perdida de peso.
Retardo en el crecimiento.
Perdida de peso.
Tratamiento.
Prevención.
1. Las medidas de higiene son muy importantes: el lavado de las manos al utilizar el baño o al cambiar pañales, y lógicamente antes de preparar los alimentos.
2. El control del agua para que siempre sea potable, tan dudoso hoy en día, y el buen tratamiento de las cloacas.
3. Es fundamental que las necesidades básicas estén satisfechas: alimentación, vivienda, educación, vestimenta como un capítulo importante en la prevención de todas las parasitosis.
4. Hervir el agua elimina el quiste de la Giardia.
5. Consultar con su médico de cabecera.

Diagnostico Clínico.
Debe diferenciarse de duodenitis, síndromes diarreicos de otra etiología y afecciones que producen malabsorción como enfermedad celíaca.
Taxonomia.
Manifestaciones clínicas.
importante: personas con estado inmunitario normal y en aquellas con inmunodeficiencias.

Diagnostico.
La identificación de los Ooquistes en materia fecal es el procedimiento más utilizado para confirmar el diagnóstico.
Tratamiento.
Isosporiasis.
Protozoo casaunte
Caracteristicas.
"Existen solamente como esporas en el exterior de las celulas"
Ciclo de vida.
comprende tres fases:
Manifestaciones Clínicas.
Diagnostico.
Difícil diagnostico.
Tramiento.
Microorganismo infectante: Enterocytozoon bieneusi,Encephalitozoon (Septata) intestinalis
Microsporidiosis
intestinal.
Microsporidium SSP.
Taxonomia.
Reino: protista.
Subreino: Protozoa.
Tipo: Apicomplexa.
Clase: Sporozoa.
Orden: Eucoccidiida.
Familia: Emerlidae.
Genero: Cyclospora.

Ciclo de vida.
El ciclo completo se realiza en el huésped humano o en los reservorios, tanto en forma asexuada. como sexuada.
Manifestaciones clínicas.
"El período de la incubación es de aproximadamente
siete días."
Diagnostico.
Tratamiento.
Microorganismo infectante:
Cyclospora cayetanensis
Ciclosporiasis.
protozoo causante
Anexos.
protozoo causante
Cryptosporidium
El ganado vacuno y el hombre constituyen las principales fuentes de infección.
El género Cryptosporidium pertenece al Phylum Apicomplexa clase: Coccidia
orden: Eucoccidiorida
familia: Cryptosporidiidae
relativa especificidad de hospedador, capacidad de autoinfección endógena, localización intracelular y extracitoplasmática en la célula hospedadora, y resistencia a la terapéutica antiparasitaria.
Posee:

Ciclo de vida.

Trofozoitos y esquizontes.
Merozoitos.
(Merontes)
Ooquistes.
Los ooquistes infectan por vía oral
El signo clínico más común de la criptosporidiosis es la diarrea, presente en el 92% de los casos.
Periodo de incubación: 7 días
La duración del cuadro clínico es de 9 a 15 días,
Eliminación de ooquistes: intermitente, puede persistir aun en la etapa de convalecencia.
La infección se presenta en dos formas, según
sea el estado inmunitario del huésped.
Inmunocompetentes.
100% -- 30% asintomáticos
70% sintomáticos.
Inmunodeficientes.
Diarrea
Dolor abdominal.
Indigestión
Enteritis con diarrea aguda
Fiebre
Cefalea
entre otros.



síntomas mas intensos y de larga duración.
Diarrea crónica.
Malestar
Anorexia.
Deshidratación.
Sindrome de mala absorción.
"La enfermedad es más frecuente en los pacientes con sida, pero también ocurre en otras inmunodeficiencias como hipogammaglobulinemias, terapia inmunosupresora, desnutrición, leucemia, linfoma y otros defectos de la inmunidad"
Metodo mas usado: observacion microscopica.
Prueba de ELISA.
PCR.
Biopsia.
Pruebas directas de anticuerpos fluorescentes.
entre otros.
Prevención.
"Necesario practicar las medidas usuales de higiene personal y saneamiento ambiental"
los ooquistos son destruidos por la ebullicion y la congelacion.

la alimentacion con leche materna por medio de la IgA secretoria, protege a los lactantes.
Microorganismo infectante:
Cryptosporidium parvum y hominis

Inmunocompetente-sin VIH: Nitazoxanida
500 mg po bid x 3 días (oneroso)

VIH con inmunodeficiencia: tratamiento
antirretroviral efectivo es el mejor tratamiento.
Nitazoxanida sin respuesta clínica o parasitaria en
comparación con placebo.

Régimen de rescate:
(azitro 600 mg po una vez al día + paromomicina
1 g po bid) x 4 semanas; continuar paromomicina
por 8 semanas
Microorganismo infectante:
Giardia lamblia (Giardia duodenalis).
(Tinidazol 2 g po x 1) O (nitazoxanida
500 mg po bid x 3 días). Albendazol
(400 mg po una vez al día con alimentos x 5 días),
Metro y Paromomicina son alternativas
alternativo:
Metronidazol 250 mg po tid x 5 días (elevada
frecuencia de efectos GI secundarios).
Embarazo: Paromomicina* 25-35
mg/kg/día po div. en 3 dosis x 5-10 días.
Quiste intestinal pasajero
asintomático
Infección grave o extraintestinal;
por ejemplo, absceso hepático
Paciente con diarrea/disentería,
enfermedad leve/moderada.
Posible el tratamiento oral.
Microorganismo infectante:
Entamoeba histolytica, amebiasis.
Paromomicina* (aminosidina en RU) 25-35 mg/kg/día po div. en 3 tomas x 7 días O iodoquinol* 650 mg po tid x 20 días
Alternativo:
Furoato de diloxanida* (Furamide) 500 mg po
tid x 10 días.
Metronidazol 500-750 mg po tid x 7 -10
días o tinidazol 2 g po al día x 3 días,
seguido por:
(paromomicina* 25-35 mg/kg/día
po div. en 3 tomas x 7 días) o
(iodoquinol* 650 mg po tid x 20
días) para eliminar quistes intestinales.
(Metronidazol 750 mg IV a PO tid x 10 días o tinidazol 2 g 1 vez al día x 5 días), seguido de paromomicina* 25-35 mg/kg/día po div. en 3 dosis x 7 días o iodoquinol* 650 mg po tid x 20 días.
Microorganismo infectante:
Cystoisospora belli (antes Isospora belli)
Inmunocompetentes: TMP-SMX-DF 1 tab po bid
x 7-10 días; inmunocomprometidos:
TMP-SMX-DF qid hasta por 4 semanas.
Si CD4 < 200 puede no responder; necesario TAR.
Alternativo:
CIP 500 mg po bid x 7 días es una alternativa
de segunda línea (AnIM 132:885, 2000) O
Pirimetamina 50-75 mg/día + Ácido folínico
10-25 mg/día (po).
Albendazol 400 mg po bid x 3 semanas, dosis
peds: 15 mg/kg por día div. en 2 tomas al día
x 7 días, para E. intestinalis.
Fumagilina igualmente eficaz.
Alternativo:
Fumagilina* Oral 20 mg po tid reportada como
efectiva para E. bieneusi
Pts inmunocompetentes: TMP-SMX-DF 1 tab po bid x 7-10 días
Alternativo:
Pts con SIDA: TMP-SMX-DF 1 tab po qid hasta
por 3-4 semanas
Cyclospora
cayetanensis
Se transmite por vía oral principalmente a
través de aguas o vegetales
.
Se reproduce en el intestino delgado.
MICRORGANISMO: Amebiasis
F.INFECTIVA: Quistes
VIA INFECCION: Oral
PASO PULMON: si y también cerebro.
GUSANO ADULTO: Intestino grueso
SÍNTOMAS: Colitis amibiana no disentérica y el 90% asintomático.
Complicaciones: Perforación amibiana, Apendicitis amibiana, amebona,
Colitis gangrenosa.
DX: coprológico (3 MUESTRAS), cultivo, pruebas inmunológicas, Elisa
TTO: ELECCION: aminoxidina 25-35 mg cada 12 horas en 3 dias x 7 dias

ABCESO AMEBIANO
SINTOMAS: febrícula, dolor abdominal, anorexia, debilidad general
Enfermedad bien definida: Gran malestar Fiebre con escalofrios, Dolor en la zona
hepatica se puede irradiar al hombro derecho epigastrio, espalda, Nauseas,
Diarrea, colico.
DX: radiológicos: Pruebas serológica, Punción diagnostico, Exámenes hematológico
TRATAMIENTO: Metronidazol,Tinidazol, Paramomycin, Lodoquinol

MICRORGANISMO: Giardiasis
F.INFECTIVA: Quistes
VIA INFECCION: Oral
PASO PULMON: no.
GUSANO ADULTO: Intestino delgado.
SÍNTOMAS: asintomáticos en lo mayor parte de los pacientes.
Sintomáticos: dolor abdominal tipo colico, alteración ritmo de defecación, anorexia, disminución de peso ,diarrea
DIAGNOSTICO: examen directo materia fecal con lugol, coprológico, estudio del liquido duodenal, biopsia intestino delgado, rx del intestino delgado,
TRATAMIENTO: nitaxozanida 500 mg vo cada 12 horas x 3 días o metronidazol 250-500 mg vo cada 8 horas x 5-7 días

MICRORGANISMO: Cristiporidium
F.INFECTIVA: Ooquiste esporulado
VIA INFECCION: fecal -oral
PASO PULMON: si
GUSANO ADULTO: instestino delgado
SÍNTOMAS: Asintomático o enteritis Diarrea,Dolor abdominal Anorexia, fiebre leve Nauseas, Cefalea Sintomatologia presente desde el 1 a 10 dias -Eliminan quiste por 2 a 3 semanas
Inmunocomprometidos: Diarrea intensa acuosa sin sangre mascroscopica ,Deshidratacion
DX: Coloracion ziehl neelsen ,Metodo de kinyoun,coprológico seriado -Ooquiste se observan de color rojos, ovalados de 3 a 5 micras Formol eter (ooquiste esporulado)
TTO: pacientes no VIH: nitazoxanida 500mg vo c/12h x3 dias
Paciente con VIH: inicio tratamiento antiretroviral en vih <200 para subir cd4 mas nitazoxanida 500 mg vo c/12hr x14 dias

MICRORGANISMO: Isospora Belly
F.INFECTIVA: ooquiste
VIA INFECCION: fecal- oral
PASA PULMON: no
GUSANO ADULTO: instestino delgado
SÍNTOMAS: asintomático > parte y otros casos graves: Diarrea, dolor abdominal, Alteracion de la absorcion intestinal Nauseas y vomitos Febricula ,Anorexa , debilidad, perdida de peso
DX: Sulfato de zinc de faust ,Elementos observados en laboratorio: cristales de charcot leyen en heces ,Elevada eosinofilia en sangre ( unica parasitosis que produce eosinofilia)
TTO: no VIH: trimetropim sulfametazol 80-160 mg 1 tab casa 12 horas x 7 dias dosis de ataque
Si VIH: trimetropim sulfametazol 80-160 mg 1 tab cada6 horas x 3 semanas y luego una tab cada 12hr x 2-3 meses mantenimiento

MICRORGANISMO: Microsporidium (Ecepha-litozoon,Nosema, Pleistophora, Enterocytozoon,Septata)
F.INFECTIVA: ooquiste esporulado
VIA INFECCION: fecal- oral
PASA PULMON: si
GUSANO ADULTO: instestino delgado
SÍNTOMAS: afecta principalmente el SNC, Convulsiones, Vómitos, Perdida de la consciencia
Pacientes con SIDA: hepatitis, bronquitis, queratoconjuntivitis, nefritis, peritonitis.
DX: Deteccion microscopica en heces y material de biopsia Microscopia electronica (gold estandar),Microscopia optica
TTO: albendazol 400 mg cada 12 hr vo x 21 dias- mebendazol de 100 y 200 mg dosis unica por 3 dias

MICRORGANISMO: Ciclospora Cayatenesis
F.INFECTIVA: ooquiste
VIA INFECCION: transcutanea
PASO PULMON: si
GUSANO ADULTO: Intestino delgado
SÍNTOMAS: Diarrea, Astenia, Perdida de peso, Nauseas, vómitos Flatulencias, dolor abdominal, Fiebre , la enfermedad tiene un periodo de 39 días y suele ser intermitente
DX: Metodo directo de la solucion de lugol ,Richie y de sheater ,Zielhl neelsen con coloracion de kinyoun
TTO: no VIH: trimetropim sulfametazol 80-160 mg 1 tab casa 12 horas x 7 dias dosis de ataque
Si VIH: trimetropim sulfametazol 80-160 mg 1 tab cada6 horas x 3 semanas y luego una tab cada 12hr x 2-3 meses mantenimiento

"Se han encontrado varias especies de Cyclospora en roedores, reptiles, monos, perros e invertebrados, las cuales son diferentes de la que afecta a los humanos, por lo cual la parasitosis no se ha clasificado como zoonosis"
"La mayoría de las infecciones son asintomáticas"
Diarrea. (principal)
Deshidratacion
Adinamia.
Dolor
Nauseas
Raro que se presente fiebre...
pacientes con Sida: la diarrea y otra sintomatologia, son mas intensas y prolongadas.
pacientes inmunocompetentes.
la diarrea es autolimitada de dos a seis semanas.
La principal diferencia con los
ooquistes de la Cryptosporidium es que los de la Ciclospora miden el doble de tamaño (8 ,u-10,u).
Cropologico.
Microscopia de fluorescencia.
Coloraciones.
Prueba de PCR.
Endoscopia.
mas sensible y mas especifico.
tiempo real para detectar los parásitos.
la Cyclospora debe de diferenciarse del Ooquiste del Crypstosporidium.
"No hay transmisión inmediata de persona a persona, pues el ooquiste requiere un proceso de esporulación en el medio ambiente durante una a dos semanas, antes de serinfectante"
lugar: intestino delgado (duodeno)
Isospora Belli.
Se transmite por ingestión de Ooquistes eliminados en materias fecales.
El hombre es el único huésped definitivo
casua de enfermedad diarreica autolimitada en hospederos inmunocompetentes, mientras que en personas inmunocomprometidas puede causar enteritis grave.
Reino: protista.
Subreino: Protozoa.
Tipo: Apicomplexa.
Clase: Sporozoa.
Orden: Eucoccidiida.
Familia: Eimeriidae.
Genero: Isospora.
"Isospora Belli es la unica especie en este genero clinicamente importante"
Ciclo de vida.
fase infectante:
Esporoquistes
Enterocitos
Merozoitos.
Gametocitos macho y hembra
Ooquiste
importante puntualizar, la Isospora Belli no desarrolla merontes tipo II ni Ooquistes de pared delgada.
Generalmente autolimitada y puede ser asintomática.
con sintomatologia:
Dolor abdominal
Nuaseas.
Vomito
Meteorismo.
entre otros.

Más intensa y duradera.
La diarrea es acuosa, intensa, de
duración prolongada
Hay dolor abdominal severo,
en algunas ocasiones y los síntomas generales como debilidad, anorexia y enflaquecimiento son acentuados
Comprueba por el hallazgo de Ooquistes en examen en fresco o con coloraciones en las materias fecales o en el contenido duodenal.
los métodos de concentración (floración con sulfato de zinc (método de Faust), o con azúcar (método de
Shearher)
La Biopsia Duodenal
Protozoos pertenecientes al phylum Microsporidia.
"Desarrollo de la Microsporidiosis?
asociado con el grado de inmunodeficiencia de los pacientes."
Se presenta cuando el recuento de los linfocitos CD4+ esta por debajo de 100
Las esporas son ovaladas.
Gram positivas.
Representan el estado maduro e infeccioso de los microsporidios.
Poseen estructuras relacionadas con la infeccion:
Vacuola posterior.
Disco de Anclaje.
Aparato de Golgi atipico.
Fase infectiva.
Fase de Merogonia
Fase de Esporogonia.
causa un amplio espectro de enfermedades.
infecciones gastrointestinales
infecciones pulmonar
infecciones nasales
infecciones musculares
entre otras.

pacientes con VIH + con sida.
Diarrea secretora grave, no sanguinolenta.
Perdida progresiva del peso.
Síndrome de mala absorcion de grasas.
Diagnostico definitivo requiere de biopsia intestinal con tecnicas histopatologicas, metodos de inmunofluorescencia, PCR,
coloraciones especiales
y microscopia electronica
.
Quick-Hpt Gramcromotropo.
Dilia Pamela Ariza.
Maria Fernanda Lastra Gallardo.
Stefany Payan Paba.
Aymeth Sandoval Peñaloza.

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