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DESTETE VENTILATORIO

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yenny patino

on 1 May 2011

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Transcript of DESTETE VENTILATORIO

DESTETE EN VENTILACION MECANICA YENNY MARIELA PATIÑO BARAHONA
FISIOTERAPEUTA UN
RESIDENTE CUIDADO CRITICO
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO CRITERIOS GENERALES Mejoria evidente de la causa desencadenante
Estabilidad hemodinamica y cardiovascular
Ausencia de signos de sepsis
Estado nutricional aceptable
Equilibrio acido base e hidroelectrolitico corregido
RESPIRATORIOS Mecanismos de protección de la vía aérea
SaO2 > 90%,
PaO2/FIO2 > 150 -200,
PaO2 > 60mmHg
FiO2 < 40%
PEEP < 5 -8 cn H2O OXIGENACION VENTILACION Volumen minuto < 10 l/min
PaCO2 30-35mmHg en Bogotá, salvo ptes retenedores de CO2
volumen corriente de 6-8ml/kg
pH> 7.30 para cualquier PaCO2
Delta de hidrogeniones no superior a 8 nm/l
FR < 20rpm RADIOLOGICOS Signos de resolucion o mejoria del proceso pulmonar
No presencia de:
Insuficiencia cardiaca congestiva
Edema pulmonar
Neumotorax
Atelectasia
Neumonia EN LO POSIBLE EL DESTETE DEBE EMPEZAR DESDE EL MOMENTO MISMO EN QUE SE COLOCA LA PERSONA EN VENTILACION MECANICA. Ft MIRIAM MORALES CARO BOMBA MUSCULAR VENTILATORIA Capacidad del paciente para reasumir su funcion ventilatoria EL DESTETE VENTILATORIO ES UN PROCESO DONDE SE REALIZA UNA REDUCCIÓN GRADUAL DEL SOPORTE
VENTILATORIO, HACIENDO QUE EL PACIENTE ASUMA UNA VENTILACIÓN ESPONTÁNEA EFECTIVA Correa Gina. DESTETE VENTILATORIO UN ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO. En: http://www.iberoamericana.edu.co/app/Docs/MOVN108ART7.pdf TECNICAS DE DESTETE VENTILATORIO PSV GRACIAS!!! CPAP Presión de soporte de 6-7cmH2O,al tolerar unas horas en este nivel se puede proceder a la extubación. Util en ptes con CRF disminuida
Mejora compliance pulmonar
Descenso del trabajo respiratorio
Paciente con auto-PEEP TUBO EN T Utilizado alternado con periodos de disminucion de la actividad muscular con VM Prueba para valorar extubación BROCHARD: MENOR TASA DE FRACASO DEL DESTETE, COMPARADO CON SIMV Y EL DESTETE CON PERÍODOS PROGRESIVOS (5 A 120 MIN) DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA EN TUBO EN T. ESTEBAN Y COLS: LA TECNICA DE TUBO EN T (CON VARIOS INTENTOS AL DIAL) ACORTO LA DURACION MEDIA DE LA VM COMPARADO AL RETIRO PROGRESIVO CON PSV O SIMV DONDIS D. OSORIO J: SE OBTUVO QUE EL MENOR TIEMPO DE DESTETE FUE CON EL MODO DE PIEZA T, COMPORADO CON SIMV Y VPS EL DESTETE EXITOSO ALCANZADO EN EL ESTUDIO FUE MAYOR CON LA PIEZA T (90%) DONDIS D. OSORIO J: EL DESTETE EXITOSO ALCANZADO EN EL ESTUDIO PARA PSV FUE DEL (85%). PAV DETERMINA EL PORCENTAJE DE SOPORTE QUE EN BASE AL ESFUERZO DEL PACIENTE, POR MEDIO DE LA MEDICION DEL TRABAJO RESPIRATORIO Y RESISTECIA CRITERIOS PREDICTIVOS DE DESTETE INDICE DE TOBIN (FR/VTE) ALÍA I, ESTEBAN (2000): VALORES SUPERIORES A 100rpm/lts NO INDICATIVO DE DESTETE YA QUE LA PROBABILIDAD DE EXITO SERA <20%, VALORES INFERIORES 100rpm/lts PROBABILIDADES DE EXITO 50-60%. TOBIN Y COL. SUSTENTARON QUE PACIENTES CON ÍNDICES POR DEBAJO DE 100 C.L-1.MIN-1, PERO POR ENCIMA DE 80 C.L-1.MIN-1 PRESENTARÍAN ÍNDICES BAJOS DE COMPLICACIONES POSTEXTUBACIÓN DE CÁSSIA N Y COLS (2007): LAS INCIDENCIAS CLÍNICAS EN EL PERÍODO POSTEXTUBACIÓN FUERON SIGNIFICATIVAMENTE MENORES EN EL GRUPO CON ÍNDICE DE TOBIN INFERIOR A 80 C.L-1.MIN-1 CON RELACIÓN A LOS CON ÍNDICE DE TOBIN ENTRE 80 Y 100 C.L-1.MIN-1 INDICE PREDICTOR DE FRACASO
FACILMENTE REALIZADO
PTES CRITICO <80RPM/LTS, <30RPM/LTS PREDICTOR EXITOSO
ÚTIL EN LA REDUCCIÓN DEL INTENTO DE DESTETE PREMATURO Y EN LA ELIMINACIÓN DEL ATRASO EN EL DESTETE DE PACIENTES QUE POTENCIALMENTE SON CAPACES DE PRESCINDIR DEL APOYO POR VENTILACIÓN P0.1 ENTRE LOS ÍNDICES MEDIDOS DURANTE LA VENTILACIÓN ESPONTÁNEA, LA EXACTITUD ES MEJOR EN CUANTO A LOS SIGUIENTES PARÁMETROS CUANDO SE MIDEN DURANTE 1 A 3 MIN DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA: FRECUENCIA ESPIRATORIA, VOLUMEN CORRIENTE Y EL ÍNDICE DE TOBIN, SIENDO ESTE ÚLTIMO EL MÁS EXACTO. En: http://www.adox-sa.com.ar/es DEFINIDA LA PRESIÓN DE LA VÍA AÉREA MEDIDA A LOS 100MSEG DE INICIADA LA INSPIRACIÓN CON LA VÍA AÉREA OCLUIDA
EVALUA LA ACTIVIDAD DE LOS CENTROS RESPIRATORIOS
P0.1 ELEVADAS (>4.5 – 6 CMH2O) PREDICEN FRACASO EN LA DESCONEXIÓN SASSOON Y COLS. ENCONTRARON QUE EMPLEANDO UN PUNTO ÚNICO DE CORTE DE 6 CMH2O SU SENSIBILIDAD ERA DE 97% Y SU ESPECIFICIDAD DE 40%.

VALLVERDÚ Y COLS., A SU VEZ, EMPLEANDO UN PUNTO DE CORTE DE 4,5 CMH2O OBTUVIERON UNA SENSIBILIDAD DE 75% Y UNA ESPECIFICIDAD DE 55%, AUNQUE ESTA ÚLTIMA ALCANZÓ A UN 80% EN PACIENTES CON EPOC PIN O NIF VALORACION DE LA FUERZA DE LOS MUSCULOS INSPIRATORIOS
UN VALOR < -30 CMH20 SE ASOCIA CON EXTUBACIÓN EXITOSA, PERO UN VALOR > - 20CMH20 PREDICE EL FRACASO EN LA EXTUBACIÓN CAPACIDAD VITAL LA CAPACIDAD VITAL ES LA CANTIDAD DE VOLUMEN DE GAS QUE EL PACIENTE ES CAPAZ DE EXHALAR DESPUÉS DE UNA INSPIRACIÓN MÁXIMA DESDE UN VOLUMEN RESIDUAL CON UN VALOR DE 10 A 15 ML/KG VOLUMEN MINUTO LA COMBINACIÓN DE LA VENTILACIÓN MINUTO MENOR DE 10 L/MIN Y LA CAPACIDAD DE DOBLAR ESTE VALOR DURANTE LA VVM INDICA ÉXITO EN EL DESTETE PROTOCOLOS DE DESTETE PROTOCOLO DE YANG TOBIN PROTOCOLO DE DESTETE RAPIDO PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEA ELY Y COLS MOSTRARON QUE LA EXTUBACIÓN INMEDIATA DESPUÉS DEL ÉXITO DE LOS ENSAYOS DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA ACELERA EL DESTETE Y REDUCE LA DURACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN COMPARACIÓN CON UNA SUSPENSIÓN MÁS GRADUAL DEL SOPORTE VENTILATORIO TUBO EN T CPAP Y PS • El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad)
• Reposo semifowler (favorecer motilidad óptima diafragma)
• Conectar a circuito de tubo en T (tt):
• Corrugado-fuente de o2 -humidificador intercalado-tt.
• Flujo de 6 a 8 l/min ( > que ve para evitar la reinhalación)
• Duración suficiente de la prueba de tt: 30 minutos esteban a, alía i, tobin mj y cols.
• No prolongar más allá de 120 min
– Se suprimen los mecanismos de cierre glótico
– Se pierde el efecto de peep fisiológica de las cuerdas vocales
• PSI DE 7 CMH2O
• CPAP DE 5 CMH2O
• FIO2 EL MANEJADO EN VM
• DURACIÓN SUFICIENTE DE LA PRUEBA: 30 MINUTOS ELY Y COLS. SI EL PACIENTE TOLERA ESTA PRUEBA DURANTE DOS HORAS, SE CONSIDERÓ UN ÉXITO. NO DIFERENCIAS EN PS 7CMH20 VS TUBO EN 2 HORAS ESTEBAN A, Y COLS. LA PRUEBA DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA DIRIGIDOS A LOS ÚLTIMOS 30 MINUTOS FUE TAN EFICAZ COMO UN ENSAYO DIRIGIDO A 120 MINUTOS EN EL LOGRO DE LA EXTUBACIÓN EXITOSA, SIN DIFERENCIAS EN LA TASA DE REINTUBACIÓN O LA MORTALIDAD.
EXITO FRECUENCIA RESPIRATORIA DE MÁS DE 35 RESPIRACIONES / MIN O MAS DEL 50% DE LA BASAL
SAO 2 POR DEBAJO DEL 90%,
FC POR ENCIMA DE 140 LAT / MIN O UN AUMENTO SOSTENIDO MÁS DE 20% DE LA BASAL
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA POR ENCIMA DE 200 MM HG O POR DEBAJO DE 80 MMHG,
AGITACIÓN, DIAFORESIS, O LA ANSIEDAD FRACASO LUCIDEZ
BUENA DINÁMICA DIAFRAGMÁTICA
FR < 35 RPM VC > 5 ML/KG
FR/VC < 100 RPM/L
PAO2 > 60 MMHG O SAO2 > 90 %
INCREMENTO DE LA PACO2 > 10 MMHG
PH < 7.30
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA Y ELÉCTRICA REINTUBACION DENTRO DE LAS PRIMERAS 48 HORAS
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR (EPISODIO DE INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA)
HIPOXEMIA (SA O 2 POR DEBAJO DEL 90% CON PULSO OXIMETRÍA O PA O 2 DE 60 MM HG <DURANTE LA RESPIRACIÓN CON UNA F I O 2 0,50
ACIDOSIS RESPIRATORIA PH <7,30, CON PA CO 2 > 50 MM HG)
SIGNOS CLÍNICOS DE AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO (POR LO MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES: LA RECESIÓN DE LA ESCOTADURA SUPRAESTERNAL, RETRACCIÓN DE LOS INTERCOSTALES ESPACIOS, EL RECLUTAMIENTO DE MÚSCULOS ACCESORIOS, POR PARADÓJICO MOVIMIENTO DEL ABDOMEN
ALTERACIÓN EN LA DEPURACIÓN DE LAS SECRECIONES
INSUFICIENCIA CARDÍACA
ATELECTASIA
DISMINUCIÓN DE LA CONCIENCIA

ESTEBAN Y COSL PRUEBAS DIARIAS DE RESPIRACION ESPONTANEA PROTOCOLO DE ESTEBAN Y COLS CAUSAS DE FRACASO INADECUACIÓN FUNCIONAL DEL CENTRO RESPIRATORIO AUMENTO DE LA DEMANDA VENTILATORIA FRACASO DE BOMBA RESPIRATORIA ALTERACIONES DEL INTERCAMBIO GASEOSO
AUMENTO DEL IMPULSO VENTILATORIO CENTRAL (“DRIVING”)
• IMPLICA AUMENTO DE LA CARGA MECÁNICA DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS, LO QUE PUEDE PROVOCAR FRACASO DE DESTETE POR AGOTAMIENTO Y FATIGA MUSCULAR. •CAUSAS:
–NEUROGÉNICA (INJURIA ENCEFÁLICA AGUDA).
–METABÓLICA (AUMENTO DE LA VCO2, SEPSIS, FIEBRE, DOLOR)
–PSICOLÓGICA (ANSIEDAD).
AUMENTO DEL TRABAJO ELÁSTICO AUMENTO DEL TRABAJO DINÁMICO AUMENTO DE LA CARGA METABÓLICA DE CO2. POR DISMINUCIÓN DE LA COMPLIANCE (EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO O LESIONAL, NEUMONIA, ATELECTASIAS, DERRAME PLAEURAL POR GENERACIÓN DE PEEPI
AUMENTO DE LA RVA (BRONCOESPASMO, EXCESO DE SECRECIONES)
–POR CALIBRE REDUCIDO DE LOS CIRCUTOS DEL RESPIRADOR
–UMBRAL DE TRIGGER INSPIRATORIO DEL RESPIRADOR
–POR AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN DE CO2 (FIEBRE, DOLOR, AGITACIÓN, HIPERCATABOLISMO, EXCESO DE HC EN LA DIETA).
–POR AUMENTO DE VD/VT (EPOC, TEP, HIPOVOLEMIA, CIRCUITOS DEL RESPIRADOR, TET) 1) MALNUTRICIÓN
• DISMINUCIÓN DE MASAS MUSCULARES, ATROFIA
2) DEFICIENCIAS HIDROELECTROLÍTICAS
• DISMINUCION MG, K, CA, (DISM. FUERZA DIAFRAGMA)
3) SEPSIS
• HIPERCATABOLISMO, DISM ELECTROLÍTICOS, ­AUMENTO DEMANDA VENTILATORIA, DISM. MASAS MUSCULARES, DETERIORO DE LA CONTRACTILIDAD DIAFRAGMÁTICA
4) USO DE CORTICOIDES O BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
5) FATIGA MUSCULAR (REPOSO INADECUADO DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS)
6) ATROFIA MUSCULAR POR VM PROLONGADA.
EXTUBACION POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE
CIERRE DE LA NUTRICIÓN SI ESTÁ PRESENTE
RECONOCER EL PROCESO POR EL PACIENTE
LIMPIEZA DE LA VA
USO DE INHALADORES DE SER NECESARIO
DESINSUFLAR EL NEUMOTAPONADOR
RETIRAR EL TUBO ENDOTRAQUEAL
MEDICAR DE SER NECESARIO
MONITOREAR
FALLIDA EXITOSA SE CONSIDERA EXITOSA PASADAS 48 HORAS NECESIDAD DE REINSTITUIR LA VM DENTRO DE LAS 72 HORAS POSTERIORES A LA EXTUBACIÓN, DEBIDO A LA INCAPACIDAD DEL PACIENTE DE TOLERAR LA VENTILACIÓN ESPONTÁNEA MOLINA-SALDARRIAGA Y COLS. EN UNA COHORTE DE PACIENTES CON EPOC, EL ENSAYO DE RESPIRACION ESPONTANEA CON CPAP (72%) TUVO UNA TENDENCIA A MEJOR RESULTADO QUE CON TUBO EN T (60%) BIBLIOGRAFIA Esteban A, Anzueto A, Cook D. MANEJO DE PACIENTES CON FALLA RESPIRATORIA. BASADO EN LA EVIDENCIA. Editorial Distribuna 2006
MacIntyre N, Branson R. VENTILACION MECANICA. Editorial McGraw Hill. México 2002
Manzo E y cols. UTILIDAD DE LA RELACIÓN F/VT (ÍNDICE DE VENTILACIÓN SUPERFICIAL) PROTOCOLO DE YANG Y TOBIN COMO CRITERIO DE RETIRO DE LA ASISTENCIA VENTILATORIA. Vol. XXI, Núm. 4 / Oct.-Dic. 2007
Molina-Saldarriaga F y cols. ENSAYO DE RESPIRACION ESPONTANEA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA: PRESION POSITIVA CONTINUA DE LA VIA AEREA (CPAP) VERSUS TUBO EN T. Med Intensiva.2010;34(7):453–458
Correa Gina. DESTETE VENTILATORIO UN ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO. En: http://www.iberoamericana.edu.co/app/Docs/MOVN108ART7.pdf
Dondis D y OsorioJ. EXITO DE DESTETE DE LA ASISTENCIA MECANICA VENTILATORIA (AMV), SEGUN TRES METODOS. Revista Médica de Panamá, Vol 28, 2003
ALÍA I, ESTEBAN A. Weaning from mechanical ventilation. Critical Care 2000. En:http://ccforum.com/content/4/2/072
Mantovani N. Evaluación de la Aplicación del Índice de Tobin en el Destete de la Ventilación Mecánica después de la Anestesia General. Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 57, No 6, Noviembre-Diciembre, 2007
Díaz P. Bugedo G. Liberación del Paciente de Ventilación Mecánica. En: http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/Liberacion.html
Morales M. VENTILACION MECANICA. Universidad Nacional de Colombia.
Net B y cols. RETIRADA DE LA VENTILACION MECANICA. Editorial Springer-Verlag Ibérica, 1999 INDICES INTEGRADOS PO.1/PIM VINCULA LA MEDICIÓN DEL IMPULSO RESPIRATORIO (DEMANDA VENTILATORIA) Y LA RESERVA FUNCIONAL DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS
DESPUÉS DE 15 MIN DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA TIENE UNA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL 82%. SE CONSIDERA QUE UN VALOR DE MENOR DE 0,14 ES PREDICTIVO DE ÉXITO EN EL DESTETE Y UN VALOR MAYOR DE 0,16 PREDICE FRACASO EN EL RETIRO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA ÍNDICE DE CROP INTEGRA LA VALORACIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR CON LAS CARGAS A LAS QUE SE ENCUENTRA SOMETIDO EL SISTEMA RESPIRATORIO Y SU CAPACIDAD PARA VENCER DICHAS CARGAS. ÉSTE ÍNDICE SE OBTIENE GRACIAS A LA EXPRESIÓN MATEMÁTICA (COMPLIANZA DINÁMICA X PRESIÓN MÁXIMA X Pa02/PA02)] / FRECUENCIA RESPIRATORIA. SU VALOR INDICADOR DE ÉXITO EN LA SEPARACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA DEBE SER MAYOR A 13 EVIDENCIA A QUE REPORTA QUE GRAN PARTE DE LOS PREDICTORES DE
DESTETE VENTILATORIO SON DE MÍNIMA AYUDA TANTO EN EL INTENTO DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA COMO EN EL RETIRO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA, EL ÍNDICE DE RESPIRACIÓN RÁPIDA SUPERFICIAL SE CONSIDERA SER EL MÁS PROPICIO
NIVEL DE EVIDENCIA A PARA NO USAR EL SIMV SOLO PARA EL DESTETE VENTILATORIO Y CONFIEREN UN NIVEL DE EVIDENCIA B AL RECOMENDAR QUE EL DESTETE VENTILATORIO SE PUEDE REALIZAR CON TUBO EN T, PRESIÓN DE SOPORTE O CON SIMV CON PRESIÓN DE SOPORTE
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