MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

• Kernig / Brudzinski 50%

• Vómitos » 35
• Convulsiones » 30
• Signos de foco 10-20%
• Edema de papila < 1%

• Exantema purpúrico petequial en 50 a 70% infección x Meningococo

TAC antes de PL?

MUCHAS GRACIAS!!!

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

Definición

Epidemiología

• Inflamación de las leptomeninges (piamadre y aracnoides) con afectación del LCR que ocupa el espacio subaracnoideo.

• Infección supurativa mas común del sistema nervioso central
• La meningitis es una enfermedad de distribución universal
• Afecta especialmente a niños y a los adultos jóvenes
• Especialmente varones (3:1)
• 1,2 millones de casos anuales
• 135.000 muertes al año
• Mayor incidencia: invierno y primavera
• hacinamiento

Diagnostico

Signos y Sintomas

Etiología

AGENTE

EDAD

< 1 mes

EGB – E. Coli

L. monocytogenes - Enterococos

1 - 3 meses

Idem + S. pneumoniae – N. meningitidis – H. influenzae

3 meses - 29 años

N. meningitidis – S. pneumoniae

H. influenzae

SITUACION

AGENTE

Neumo, HIb

• Fractura base cráneo

30 - 59 años

S. pneumoniae – N. meningitidis

H. influenzae

• TEC o neurocirugía

Neumo, estafilo, pseudomona

> 60 años

S. pneumoniae – L. monocytogenes –

BGN

• Derivación LCR

Neumo, estafilo, pseudomona

Listeria y BGNeg.

• Inmunodeficiencia celular

• ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

• Emergencia infecctologica, ya que el tratamiento tardío o inadecuado incrementa el riesgo de muerte o de morbilidad neurológica en aquellos que sobreviven.

• A diferencia de la meningitis viral (aséptica) generalmente causada por enterovirus, que rara vez es grave, pronóstico bueno.

• Fiebre 90%
• Rigidez de nuca 85%

• LABORATORIO

Triada

Clásica

• Alteración del sensorio > 80%

VPN 99%

Hemograma: leucocitosis, leucopenia y plaquetopenia

Glucemia

Ionograma plasmático

PCR

• Cefalea 90%

Haemophilus Influenzae

Estreptococo pneumoniae

• HMC x 2

• Bacilo gram - inmóvil

• Gram + en 60-90% de los casos

• Coloniza nasofaringe

50 a 80% de los hemocultivos son positivos en casos de meningitis bacteriana (según etiología)

• Causa más frecuente de meningitis en adultos mayores de 20 años, responsable de más del 50% de los casos.

• Causa más frecuente de meningitis entre los 3 meses y 6 años de edad

• FONDO DE OJO

ANÁLISIS LCR

I.Análisis físico-químico: incluye descripción del aspecto y centrifugado, con dosaje de glucorraquia y proteinorraquia.

II.Recuento celular

III.Directo (tinciones de Gram, tinta china, Zhiel Nilssen)

IV.Cultivo: para gérmenes comunes y en casos de sospecha clínica se solicita para tuberculosis u hongos

V.Tests de antígenos bacterianos rápidos: se solicitan en casos de directo negativo con celularidad no definitoria (entre 50 y 500 células/mm3) o si el paciente tiene antecedentes de antibioticoterapia previa.

Dependiendo del caso, se podrá guardar o enviar muestras

para VDRL, PCR virales, citología (búsqueda de neoplasias),

examen parasitológico fresco o serologías específicas

• PUNCION LUMBAR

• Se disemina por medio de la vía aérea o por contacto directo con las secreciones del paciente

Factores asociados con alteración en TAC

(en pacientes con sospecha clínica de meningitis)

ANTECEDENTES

ENF. ACTUAL

• Edad > 60 años
• Inmunocompromiso
• Historia de enf. del SNC
• Convulsiones dentro de la semana previa

• Deterioro de la conciencia
• Paresia
• Afasia
• Alt. Campo visual
• Parálisis de la mirada
• Incapacidad de respuesta de 2 preguntas o de seguir 2 órdenes simples

(escala de Stroke de NIH)

Ausencia: VPN 97%

CONTRAINDICACIONES PARA PUNCION LUMBAR

Absolutas:

• coma
• presencia de edema de papila en el fondo de ojo
• TAC o RMN que demuestre existencia de edema cerebral
• angioma o tumor de la zona lumbar
• infección del sitio de punción

Relativas:

• coagulopatías (se requiere como mínimo 50.000 plaquetas/mm3 y RIN <2 para este procedimiento)

NO

• El examen clínico permite predecir la ausencia

de alteraciones en la TAC.

• Muchos pacientes con lesiones leves no

presentan mayor riesgo por la PL

• Retrasa el diagnóstico y eventualmente el inicio

del tratamiento

• Agente etiológico en todos los grupos de edad. particularmente frecuente después del trauma craneal o en la presencia de fístula de LCR, hipogammaglobulinemia, anesplenismo o alcoholismo.
• En un 50% de los casos se asocia a la meningitis, neumonía, otitis o sinusitis.

Neonato y Niño menor

Síntomas indiferenciables de la sepsis

Hipo actividad, irritabilidad

Sensorio fluctuante

Rechazo o intolerancia

Crisis de apnea

Crisis de cianosis

Convulsiones 45 %

Fiebre 50 %

Fontanela anterior (llena) pero no abombada hallazgo

tardío y denota la presencia de hidrocefalia

• Incidencia disminuyo de forma espectacular en relación a la introducción de la Vacuna

Complicaciones

SNC (40,7%)

Sistémicas (22,1%)

• Shock séptico
• SDRA
• CID
• Artritis
• Pancreatitis
• Panoftalmitis séptica
• Embolía pulmonar
• Neumonía
• Afectos adverso de la terapia

• Cerebrovasculares: arteriales (arterias de pequeño, mediano y grueso calibre), venosos (senos venosos)
• Edema cerebral
• Hidrocefalia
• Hemorragia intracraneana
• Signos neurológicos focales
• Absceso cerebral
• Efectos colaterales de la terapia
• Empiema ventricular

Secuelas

• Deterioro mental

• Sordera neurosensorial

• Déficit neurológicos focales

• Síndromes convulsivos

Listeria Monocytogenes

Neisseria Meningitidis

TRATAMIENTO

• Diplococo Gram -

• Bacilos gram +

• 2 formas de enfermedad: a meningitis meningocóccica, y la meningococcemia o septicemia meningocóccica

• Contamina alimentos en distintos pasos de la producción alimentaria, siendo ésta la vía más frecuente por la que el ser humano adquiere la infección.

• Etiología más frecuente en el niño mayor y el adulto joven, infrecuente después de los 45 años.

• Los ancianos, las mujeres gestantes, los recién nacidos y los individuos inmunodeprimidos se consideran de alto riesgo de contraer la enfermedad.

• Internación: monitoreo y manejo de alteraciones hemodinámicas, electrolíticas y metabólicas

• Si se sospecha meningococo, aislamiento.

• En Argentina, predominan los serogrupos B y C. En forma esporádica W135 e Y.
• Entre los años 1992 y 1994, un brote de enfermedad invasiva por N. meningitidis B afectó a varias provincias.

• Única forma de meningitis bacteríana que causa brotes y epidemias

Definición de caso

Caso sospechoso: es un caso compatible clínicamente sin aislamiento de germen con:

1.- el examen microscópico de frotis teñido por técnica de Gram del material obtenido (LCR., otros fluidos y eventualmente petequias) puede orientarnos en el diagnóstico si se observan “DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS” o

2.- la identificación de polisacáridos meningocóccicos con especificidad de grupo en el líquido cefalorraquídeo y otros fluidos, por medio de aglutinación con partículas de látex, contrainmunoelectroforesis y técnicas de coaglutinación, también orienta a un caso sospechoso altamente compatible.

El caso clínico acompañado de las dos técnicas anteriores positivas es considerado un caso confirmado.

Caso Confirmado: Caso sospechoso con aislamiento del meningococo en el líquido cefalorraquídeo, sangre y otros fluidos (ver Capítulo IV, toma de muestra, página 133).

• Modalidad de Vigilancia

Notificación individualizada por ficha específica y semanal por C2

En caso de brote hacer la investigación solicitando el apoyo necesario al nivel correspondiente.

• Existen portadoras de N. meningitidis en la nasofaringe
• Transmisión: gotas de flugge
• Hacinamiento

Tratamiento empírico recomendado

TTO ADYUVANTE EN NEUMOCOCO

• Dexametasona 30 minutos antes inicio antibiótico 0,25 mg/kg seguido de 0,06 mg/kg/6h 48 horas. Puede retirarse si no se confirma neumococo
• Fenitoina impregnación y mantenimiento. Retirar en 10 días si no crisis. Opinión expertos
• Manitol si datos HT intracraneal 1 gr/kg en 10-15 minutos.

DURACION DEL TRATAMIENTO

• Streptococcus pneumoniae

 CMI penicilina < 0,1 mg/l ………….10d

 CMI penicilina = o > 2 mg/l……….14d

• Neisseria meningitidis

 CMI penicilina < 0,1 mg/l…………..7d

 CMI penicilina 0,1-1 mg/l…………..7d

• Haemophilus influenzae tipo b……….7d
• Listeria monocytogenes………………21-28d
• Staphylococcus spp…………………..14d
• Streptococcus agalactiae…………….14-21d
• Enterococcus spp……………………14-21d
• Enterobacterias…………………………21d
• Pseudomonas aeruginosa ……………21d
• Acinetobacter baumannii ……………..21d

• Antibioticos: por vía intravenosa, iniciar precozmente. Definir rápidamente el esquema empírico, considerando el grupo etario y los resultados del análisis físico-químico y directo del LCR

PROFILAXIS

Meningococo

PREVENCIÓN

• Rifampicina niños < 1 mes: 5mg/kg cada 12hs por 2 días niños > 1 mes: 10mg/kg cada 12hs por 2 días adultos: 600 mg cada 12hs por 2 días
• Ciprofloxacina adultos 500 md en dosis única
• Ceftriaxona < 15 años: 125 mg en dosis única IM >15 años: 250 mg en dosis única

Hib

• HiB: vacuna conjugada. Descenso de 94% del número de casos.
• Meningo: Vacuna tetravalente (serogrupos A,C,Y,W135) en viajeros a áreas endémicas. Sin vacuna adecuada para meningo B
• Neumo: Vacuna 23 serotipos eficacia de alrededor del 50% para meningitis. Heptavalente en niños menores a 2 años

(> 65 años, EPOC, insuf. cardíaca, IRC, DBT, hepáticos, alcohólicos) o inmunocomprometidos (asplenias quirúrgicas o funcionales, HIV positivos, sindromes nefróticos, linfomas, mieloma, transplantados)

• Rifampicina 600 mg/dia en 1 toma diaria por 4 días
• Ceftriaxona 250 mg IM UD
• Ciprofloxacina 500 mg VO UD