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EVALUACION PREOPERATORIA DE LA HEMOSTASIA

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uriel rodriguez

on 8 April 2014

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Transcript of EVALUACION PREOPERATORIA DE LA HEMOSTASIA

EPISTAXIS QUE NO CEDEN FACILMENTE
LA EPISTAXIS HABITUAL Y NO ASOCIADA A TRAUMATISMOS ( PARTICULARMENTE SI DURA MAS DE 5 MIN. O QUE PARA SU CONTROL REQUIERE ATENCION MEDICA ( TAPONAMIENTO NASAL APLICACIÓN DE NITRATO DE PLATA )ES SOSPECHOSO DE COAGULOPATIA ( 27 % DE ESTOS PACIENTES PUEDEN TENER ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND ENTRE 5 Y 39 % DE LOS INDIVIDUOS SANOS TIENE EPISTAXIS OCASIONAL.
LA HISTORIA CLINICA.
A PESAR DE LOS AVANCES EN LOS EXAMENES DE LABORATORIO E IMÁGENES DIAGNOSTICAS. LA VALORACION CLINICA SIGUE SIENDO LA BASE PARA EL ESTUDIO DE LA HEMOSTACIA.
YA QUE LAS PRINCIPALES PISTAS DIAGNOSTICAS EN PACIENTES CON SANGRADO O EN LA VALORACION PREOPERATORIA LAS DA EL INTERROGATORIO Y LA EXPLORACION FISICA.

RECOMENDACIONES.
REALIZAR UNA VALORACION DE RIESGO DE SANGRADO MEDIANTE LA HISTORIA CLINICA. SI LA HISTORIA CLINICA ES NEGATIVA Y LOS EXAMENES SON NORMALES PUEDE PROCEDERSE A LA CIRUGIA; SI LA HISTORIA CLINICA ES POSITIVA O LOS EXAMENES SON ANORMALES , ANTES DE LA CIRUGIA HAY QUE DESCARTAR UNA CONDICION HEMORRAGICA.
CONCLUSIONES.
LOS EXAMENES PREOPERATORIOS DE LA HEMOSTASIA ( TP ,TTPa ,PLA QUETAS ) NO PREDICEN QUE PACIENTES TENDRAN COMPLICACIONES QUIRURGICAS ENTRE ELLAS EL SANGRADO .
LA MAYOR PARTE DE LOS SANGRADOS EN PACIENTES QUIRUGICOS SE DEBE A LA CIRUGIA MISMA Y NO A COAGULOPATIAS. EL ANTECEDENTE DE SANGRADO EN LA HISTORIA CLINICA ES EL MEJOR PREDICTOR DE RIESGO DE SANGRADO.

EVALUACION PREOPERATORIA DE LA HEMOSTASIA
HEMATOMAS O HEMARTROSIS DE FORMA ESPONTANEA O CON TRAUMATISMOS MENORES.
ESTE TIPO DE SANGRADO QUE FORMA HEMATOMAS EN MUSCULOS O HEMARTROSIS ES CARATERISTICO DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA TALES COMO LA HEMOFILIA CONGENITA.
DEHISCENCIA DE HERIDAS QUIRURGICAS O POBRE CICATRIZACION.
LA DEFICIENCIA DEL FACTOR XIII Y LAS DISFIBRINOGENEMIAS PUEDEN ORIGINAR DEFICIENTE CICATRIZACION DE LAS HERIDAS QUIRURGICAS O DEHISCENCIA

HEMATEMESIS, HEMATOQUECIA , MELENA, HEMOPTISIS, HEMATURIA?
ESTOS SANGRADOS NO SON COMUNES EN LAS COAGULOPATIAS Y POR LO GENERAL SE DEBE A LESIONES LOCALES ( ULCERA PEPTICA, VARICES ESOFAGICAS,BRONQUIECTASIAS,LITIASIS, ETC )QUE DEBEN DESCARTARSE ANTES DE ATRIBUIR ESTE TIPO DE SANGRADO A UNA ALTERACION DE LA COAGULACION.
INTRODUCION
IDENTIFICAR QUE PACIENTE VA A SANGRAR EN UNA CIRUGIA O PROCEDIMIENTO INVASIVO.
CON ESTE FIN EN LA VALORACION PREOPERATORIA SON SOLICITADOS RUTINARIAMENTE.
LAS PRUEBAS DE GOAGULACION.

TIEMPO DE PROTOMBINA, TIEMPO DE TROMBOPLASTINA ACTIVADA,
CONTEO DE PLAQUETAS
REALMENTE ESTOS EXAMENES DE LABORATORIO PREDICEN QUIEN SANGRARA?

LAS MEJORES HERRAMIENTAS PARA PREDECIR EL RIESGO DE SANGRAR EN UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO SON :

EL INTERROGATORIO Y LA EXPLORACION FISICA.

LA MAYORIA DE LOS SANGRADOS NO SE DEBE A COAGULOPATIAS SINO A FACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA QUIRURGICA.
Y POR LO TANTO NO SON SUSCEPTIBLES DE PREDICCION.

APROXIMADAMENTE 3% DE TODAS LAS CIRUGIAS CURSAN CON SANGRADO EXCESIVO. INFORMACION DERIVADA DE ESTUDIOS DE TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES QUIRURGICOS QUE COMPARARON ANTICUAGULACION ADVERSUS PLACEBO. EN UN META ANALISIS DE MAS DE 50 ESTUDIOS QUE COMPARARON CON TROMBOPROFILAXIS CON HEPARINA ADVERSUS PLACEBO, DE 7846 PACIENTES SIN TROMBOPROFILAXIS SOMETIDOS A DIVERSAS CIRUGIAS,3.3 % PRESENTO SANGRADO EXCESIVO DURANTE EL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO Y 0.1 % DE ESTOS PACIENTES MURIO A CONSECUENCIA DEL SANGRADO.
LA FINALIDA DE LA VALORACION PREOPERATORIA DE LA ANESTECIA ES ENCONTRAR A ESTE 3 % DE PACIENTES QUE CURSAN CON AUMENTO DE SANGRADO QUIRURGICO Y ADECUAR MEDIDAS PARA EVITARLO.

SANGRADO DURANTE O DESPUES DE UNA CIRUGIA?
LA RESPUESTA A ESTA PREGUNTA CONSTITUYE EL MEJOR PREDICTOR DEL RIESGO QUE TIENE UN PACIENTE DE SANGRAR EN UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO.
EL PACIENTE QUE YA TUVO SANGRADO IMPORTANTE EN CIRUGIAS PREVIAS ES EL QUE MAS RIESGO TIENE DE VOLVER A SANGRAR.
EL MOTIVO DE SANGRADO TARDIO EN RELACION AL EVENTO QUIRURGICO SON LAS ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA, DEL FACTOR XIII,DEL FIBRINOGENO Y DE LA FIBRINOLISIS, SIN OLVIDAR LAS CAUSAS DERIVADAS DE LA TECNICA QUIRURGICA.
ANTE EL ANTECEDENTE DE UN SANGRADO DEBE REALIZARSE UNA ESTIMACION DE LA PERDIDA DE SANGRE DE LOS REQUERIMIENTOS TRANSFUSIONALES Y DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA REQUERIDA PARA TRATAR LAS COMPLICACIONES.

SANGRADO
EXCESIVO DURANTE
EL EMBARAZO O EL PARTO.
HA TENIDO ABORTOS?
LAS PRINCIPALES CAUSAS DE SANGRADO DURANTE EL EMBARAZO . SON LAS OBSTETRICAS
(ABORTO, PLACENTA PREVIA,DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA, ATONIA UTERINA ,RESTOS PLACENTARIOS, ETC ) NO LAS COAGULOPATIAS.
ES POCO COMUN QUE UNA COAGULOPATIA OCASIONE PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO Y LA COAGULOPATIA MAS FRECUENNTE LA ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND NO PROVOCA SANGRADO DURANTE EL EMBARAZO, DEBIDO A QUE LOS ALTOS NIVELES DE ESTROGENOS DURANTE LA GESTACION NORMALIZAN LOS NIVELES DEL FACTOR DEFICIENTE LOS CUALES CAEN EN EL PUERPERIO INMEDIATO.
OTRA CAUSA DE SANGRADO POR COAGULOPATIA EN EL PUERPERIO SON LOS INHIBIDORES ADQUIRIDOS CONTRA EL FACTOR VIII.

MESTRUACIONES ABUNDANTES, PERSISTENTES O MUY FRECUENTES?
ES NECESARIO PREGUNTAR A LAS PACIENTES LA DURACION EN DIAS DE LA MESTRUACION
(IMPORTANTE CUANDO ES MAYOR A UNA SEMANA) EL NUMERO DE TOALLAS O TAMPONES USADOS.)
LA MENORRAGIA ES UN SIGNO MUY SENSIBLE PARA COAGULOPATIAS ( 95 % ) AUNQUE POCO ESPECIFICO ( 23 A 44 % ) SE ENCONTRADO QUE 13 A 36 % DE LAS MUJERES CON MENORRAGIA TIENEN ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

SANGRADOS IMPORTANTES DESPUES DE HERIDAS MENORES ¿ PETEQUIAS O PURPURA?
PUEDEN INDICAR UNA COAGULOPATIA SIN EMBARGO 10 A 40 % DE LOS INDIVIDUOS SANOS .
SOBRE TODO MUJERES PUEDEN REFERIR EQUIMOSIS O HEMATOMAS SIN TENER UNA COAGULOPATIA . LOS SANGRADOS DE MUCOSAS ( EPIXTASIS, GINGIVORRAGIA O MELENA ) PUEDEN ESTAR OCASIONADOS POR TROMBOCITOPENIA O ENFEMEDAD DE VON WILLEBRAND.
LAS VASCULITIS OCASIONAN TAMBIEN UN TIPO DE PURPURA PALPABLE POR LO TANTO ESTA NO SIEMPRE INDICA UNA COAGULOPATIA.

FAMILIARES CON ANTECEDENTES DE SANGRADO?
LAS COAGULOPATIAS MAS COMUNES ( ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND O LA HEMOFILIA TIENE PATRONES DE HERENCIA. LA USENCIA DE ANTECEDENTES FAMILIARES NO EXCLUYE LAS COAGULOPATIAS CONGENITASYA QUE ALGUNOS CASOS REPRESENTAN MUTACIONES DE NOVO ( 30 % DELOS NUEVOS CASOS DE HEMOFILIA).
PROBLEMA MEDICO CONOCIDO?
SINDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS, EL INHIBIDOR LUPICO PROLONGA EL TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA (TTPa). SIN RIESGO DE SANGRAR Y PUEDE OCASIONAR SANGRADO CUANDO HAY ANTICUERPOS ANTIPROTROMBINA O TROBOCITOPENIA
DEBE INTERROGARSE SOBRE FALLA RENAL ( QUE OCASIONA TROMBOCITOPENIA), FALLA HEPATICA ( PROVOCA DEFICIENCIA EN LA SINTESIS DE DE FACTORES DE COAGULACION ), AMILOIDOSIS SISTEMICA ( DISMUNICION DEL FACTOR X), ETC.
QUE MEDICAMENTOS USA? ¿ TOMA ALGUN REMEDIO O MEDICAMENTO NATURISTA O ALTERNATIVO.
LOS ANTICUAGULANTES Y LOS ANTIAGREGANTES AUMENTA EL RIESGO DE SANGRADO. LOS ANTIBIOTICOS COMO LAS CEFALOSPORINAS. TRIMETROPIN CON SULFAMETOXAZOL O LAS QUINOLONAS AFECTAN LA ABSORCION DE LA VIT K .
LOS MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS SE HAN RELACIONADO CON TIEMPO DE SANGRADO PROLONGADOA SI COMO LAS GRANDES CANTIDADES DE VIT E, C, LOS ACIDOS GRASOS OMEGA 3 , Y EL JENGIBRE.

EN LA VALORACION PREOPERATORIA DE LA HEMOSTASIA , LA EXPLORACION FISICA DEBE DIRIGIRSE A BUSCAR EVIDENCIAS DE SANGRADO ( SANGRADO ACTIVO,PURPURA, PETEQUIAS,EQUIMOSIS, ASI COMO SIGNOS DE OTRAS ENFERMEDADES QUE PUEDAN AFECTAR LA HEMOSTASIA, TELANGIECTASIAS QUE INDIQUEN HEPATOPATIA O TELAN-GIECTASIA HEMORRAGICA HEREDITARIA, LAXITUD ARTICULAR O CUTANEA, MACROGLOSIA EN EL PACIENTE CON AMILOIDOSIS, PURPURA PALPABLE EN PANCIENTE CON ENFERMEDAD AUTOINMUNE ETC.

LOS EXAMENES PREOPERATORIOS.
EN LA VALORACION PREOPERATORIA COMUNMENTE SE REALIZA BIOMETRIA HEMATICA,
TIEMPO DE PROTROMBINA ( TP ). EL TTPa Y EL TIEMPO DE SANGRADO.
EL TP VALORA LA VIA EXTRINSICA Y LA COMUN. DE LA COAGULACION . EL TP ALARGADO DETECTA LOS FACTORES DE COAGULACION VII,X,V,II, FIBRINOGENO SU PRINCIPAL UTILIDAD DETECTAR Y MONITOREAR LA CID,EL USO DE LA WARFIANA O ACENOCUMARINA
EL TTa. EVALUA LA ACTIVIDAD DE LOS FACTORES DE LA VIA INTRINSICA Y DE LA COMUN (XII, XI, IX, VIII, X, V, II, FIBRINOGENO, CIMOGENO DE ALTO PESO MOLECULAR,Y PRECALICREINA. ) DETECTA DEFICIENCIAS MODERADA O SEVERAS ( MENOR DEL 40 % DE ACTIVIDAD). LA DEFICIENCIA DEL FACTOR XII, LA PRECALICREINA Y EL CININOGENO DE ALTO PESO MOLECULAR NO CAUSA SANGRADO AUNQUE PROLONGUEN EL TTPa, LOS INHIBIDORES DE LA COAGULACION COMO EL ANTICUAGULANTE LUPICO, LOS ANTICUERPOS CONTRA EL FACTOR VIII, Y LA HEPARINA LO PROLONGAN.
EL TTPa.-ES AFECTADO POR LOS ESTADOS DE INFLAMACION, INFECCION, EMBARAZO, ESTRÉS FISICO O TRAUMA EN ESTAS CONDICIONES LOS NIVELES DEL FACTOR VIII AUMENTAN LO QUE PUEDE OCULTAR UN TTPa PROLONGADO POR ALGUNA DEFICIENCIA DE ALGUN OTRO FACTOR DE LA COAGULACION.

LAS PRUEBAS PREOPERATORIAS.
PARA CONOCER LA UTILIDAD DEL TP Y TTPa. COMO EXAMENES PREOPERATORIOS.
SE REVISARON LOS EXPEDIENTES DE 750 PACIENTES EN TRES SERVICIOS QUIRURGICOS.
EN EL INTERROGATORIO, 18.5 % CONTESTO POSITIVAMENTE A LAS PRESGUNTAS RELATIVAS A LOS SANGRADOS PERO SOLO 18 % DE ESTE ( 3.3 % DEL TOTAL DEL ESTUDIO ) TUVO TP O TTPa ANORMALES. DE LOS PACIENTES CON INTERROGATORIO NEGATIVO A SANGRADO, 2.7 % TUVO TIEMPOS DE COAGULACION ANORMALES Y DE LOS PACIENTES CON INTERROGATORIO NEGATIVO UNO PRESENTO SANGRADO DESPUES DE LA CIRUGIA ( SANGRADO ARTERIAL ) Y REQUIRIO REINTERVENCION QUIRURGICA. EN EL RESTO DE LOS PACIENTES CON TIEMPOS ANORMALES NO HUBO COMPLICACIONES DE SANGRADO.
EL ESTUDIO CONCLUYO QUE EL TP Y TTPa PREOPERATORIOS NO PREDICEN QUIEN PUEDE SANGRAR.
EN ESTUDIOS PROSPECTIVOS QUE EVALUARON LA UTILIDAD DEL TP,TTPa, EL TIEMPO DE SANGRADO Y LA CUENTE PLAQUETARIA.
EL PRIMERO DE ESTOS 4 EXAMENES PREOPERATORIOS FUERON DETERMINADOS EN 111 PACIENTES SOMETIDOS A DIVERSAS CIRUGIAS, 8 PACIENTES TUVIERON EL TTPa PROLONGADO Y UNO TROMBOCITOPENIA , NINGUNO PRESENTO SANGRADOS.
EN UN SEGUNDO ESTUDIO SE IDENTIFICARON 49 PACIENTES ENTRE 1872 POSOPERADOS QUE REQUIRIERON TRANSFUSION POR SANGRADO DURANTE O DESPUES DE LA CIRUGIA. NINGUNO DE ESTOS PACIENTES TUVO EXAMENES PREOPERATORIOS DE LA COAGULACION ALTERADOS Y EL SANGRADO ESTUVO RELACIONADO CON LA TECNICA QUIRURGICA.
EL ESTUDIO CONCLUYO QUE EN PACIENTES CON CIRUGIA ELECTIVA, LOS EXAMENES PREOPERATORIOS DE LA HEMOSTACIA ( TP, TTPa, TS, Y PLAQUETAS ) NO PREDICEN EL RIESGO DE SANGRADO DURANTE O DESPUES DE LA CIRUGIA.
EN OTRO ESTUDIO SE EVALUO EL TP,TTPa, EL TIEMPO DE SANGRADO Y CUENTA PLAQUETARIA EN 3242 PACIENTES DE CIRUGIA GENERAL DISTRIBUIDOS EN CUATRO GRUPOS DE ACUERDO A SU HISTORIA CLINICA Y EXAMENES PREOPERATORIOS.

GRUPO A.
1951 PACIENTES CON HISTORIA NEGATIVA DE SANGRADO Y EXAMENES NORMALES.
GRUPO B.
340 PACIENTES CON HISTORIA NEGATIVA DE SANGRADO Y Y EXAMENES ANORMALES.
GRUPO C.
779 PACIENTES CON HISTORIA POSITIVA DE SANGRADO Y EXAMENES NORMALES.
GRUPO D.
172 PACIENTES CON HISTORIA POSITIVA DE SANGRADO Y EXAM ENES ANORMALES .
( LOS PACIENTES CON CANCER HEPATICO 0 PANCREATICO FUERON LOS QUE REQUIRIERON MAS TRANSFUSIONES ).

EN EL GRUPO B, SOLO UN PACIENTE ( 0.3% ) REQUIRIO TRATAMIENTO PARA CORREGIR LA ANORMALIDAD Y TRATAR UN SANGRADO.
EN EL GRUPO D. 26 PACIENTES ( 15 % ) REQUIRIERON TRATAMIENTO.
LA MORTALIDAD GRAL FUE MAS ALTA EN LOS GRUPOS CON ANORMALIDADES DE LA COAGULACION , 2 ADVERSUS O.87% ( P= 0.02 ) ENTRE LOS GRUPOS B Y A , 6.4 ADVERSUS 2.2 % ( P=O.01 % ) ENTRE LOS GRUPOS D Y C ; SIN EMBARGO, LA MORTALIDAD POR SANGRADO NO FUE DIFERENTE.
EL ESTUDIO CONCLUYO QUE LAS PRUEBAS PREOPERATORIAS DE LA HEMOSTASIA NO DEBERIAN SER HECHAS DE FORMA RUTINARIA A TODOS LOS PACIENTES, YA QUE SOLO SON UTILES EN AQUELLOS CON ANTECEDENTES DE SANGRADO.
SE ESTUDIARON DURANTE UN AÑO A TODOS LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS PARA LA REALIZACION DE ALGUN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO. SE REGISTRARON TTPa PREVIOS A LA CIRUGIA. IDENTIFICARON UNA SENSIBILIDAD DE 33.3 % , UNA ESPECIFICIDAD DE 83.9 % , UN VALOR PREDICTIVO POSITIVO DEL 2 % Y UN VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DE 98 % LO QUE SIGNIFICA QUE UN TTPa NORMAL PRACTICAMENTE ASEGURA QUE EL PACIENTE NO VA A SANGRAR, PERO UN TTPA PROLONGADO NO NECESARIAMENTE PREDICE SANGRADO.

LAS PRINCIPALES LIMITACIONES GENERALES DE LAS PRUEBAS PREOPERATORIAS DE TAMIZAJE PARA LA HEMOSTASIA TP Y TTPa SON.
A ) SE TRATA DE EXAMENES IN VITRO EN TUBO DE LABORATORIO CON TEMPERATURA SIMILAR A LA CORPORAL Y REACTIVOS EXOGENOS QUE NO NECESARIAMENTE REFLEJAN LO QUE OCURRE EN VIVO.
B ) EN EL LABORATORIO CLINICO, LA NORMALIDA SE DEFINE COMO DOS DESVIACIONES ESTANDAR ARRIBA O DEBAJO DE LA MEDIA DE LA POBLACION LIBRE DE ENFERMEDAD. ENTONCES POR DEFINICION, EXISTIRA UN PEQUEÑO PORCENTAJE ( CERCANO A 2.5 % ) DE INDIVIDUOS SANOS CON TIEMPOS DE COAGULACION PROLONGADOS Y EN QUIENES NO SE DEMUESTRA ENFERMEDAD.
C ) LAS PRUEBAS SON RELATIVAMENTE INSENSIBLES A DISMINUCIONES LEVES DE ALGUNOS FACTORES DE LA COAGULACION, COMO OCURRE EN LA HEMOFILIA LEVE Y EN LA ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND TIPO 1. ADEMAS HAY PATOLOGIAS HEMORRAGICAS QUE NO PROLONGAN LOS TIEMPOS DE SANGRADO, COMO LA DEFICIENCIA DEL FACTOR XIII, LA DEFICIENCIA DE INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS O LA PRESENCIA DE ALGUNOS ANTICUAGULANTES COMO LAS HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR.
LAS CONDICIONES PREANALITICAS PUEDEN AFECTAR LA CALIDAD DE LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES ( TOMA INADECUADA O TRAUMATICA CONTAMINACION CON HEPARINA, RELACION INADECUADA ENTRE LA SANGRE Y EL CITRATO DE SODIO. ETC.)

LOS EXAMENES DE LABORATORIO (TP Y TTPa) NO SON UTILES COMO TAMIZAJE PREOPERATORIO DE LA HEMOSTASIA POR QUE:
A) LOS PACIENTES CON COAGULOPATIAS SEVERAS GENERALMENTE YA TIENE DIAGNOSTICO ESTABLECIDO AL MOMENTO DE DECIDIR LA REALIZACION DE UN PROCEDIMIENTO QUIRUGICO.
B) LA MAYORIA DE DE LOS SANGRADOS EN CIRUGIA NO SE DEBE A COAGULOPATIA , SINO A PROBLEMAS TECNICOS DEL MISMO PRODEDIMIENTO QUIRURGICO.
D) LA CIRUGIA OCASIONA CAMBIOS DINAMICOS EN LA HEMOSTASIA ( CONSUMO DE FACTORES,FIBRINOLISIS Y TROMBOCITOPENIA ) QUE OCURREN DURANTE O DESPUES DEL PROCEDIMIENTO QUIRUGICO, Y QUE NO SE VEN REFLEJADOS EN LOS EXAMENES QUIRUGICOS.
C) LOS TIEMPOS DE COAGULACION FUERON DISEÑADOS PARA ESTUDIO DE LOS PACIENTES CON SANGRADO , NO EN INDIVIDUIOS SANOS.
GRACIAS POR SU ATENCION
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