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PROCEDIMENTO DE TRANSPORTE DO DOENTE CRÍTICO

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Carla Leocádio

on 13 November 2014

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Transcript of PROCEDIMENTO DE TRANSPORTE DO DOENTE CRÍTICO

OBJECTIVO
Doente Crítico
Doente com instabilidade clínica por disfunção ou falência profunda de um ou mais órgãos ou sistemas, cuja sobrevivência esteja dependente de meios avançados de monitorização e terapêutica
A
decisão
de transportar um doente em estado critico é um acto médico, devendo ser equacionados os riscos inerentes ao doente e reflectir sobre o seu risco/benefício.

Como tal, a responsabilidade é do médico que assiste o doente mas, também, do Director do Serviço/Chefe da Equipa Médica
Estabelecer directivas no transporte de doentes críticos entre Unidades do CHS ou para outra instituição e ainda para realização de exames complementares de diagnóstico ou terapêutico
Uniformizar orientações a seguir no processo de Transporte de doentes críticos
Transporte intra-hospitalar
Deslocação de doentes entre unidades do hospital, transferidos ou para serem submetidos a procedimentos terapêuticos e diagnósticos
Transporte secundário
Deslocação para transferência de um doente para outra instituição
O transporte de doentes em estado crítico envolve riscos, mas justifica-se a sua realização entre hospitais e entre serviços de um mesmo hospital, pela necessidade de facultar um nível assistencial superior ou, para realização de exames complementares de diagnóstico e/ou terapêutica, não efectuáveis no serviço ou instituição onde o doente se encontra internado
O transporte do doente crítico envolve as seguintes fases:

Decisão

Planeamento

Efectivação
O
planeamento
é feito pela equipa médica e de enfermagem do Serviço ou Unidade onde o doente se encontra internado e em caso de transporte secundário em articulação com o Serviço de Transportes
A
efectivação
do transporte fica a cargo da equipa de acompanhamento seleccionada, cuja responsabilidade técnica e legal só cessa no momento da entrega do doente à equipa de profissionais de saúde do serviço receptor, ou no regresso ao serviço de origem (no caso da deslocação ser justificada pela realização de exames complementares ou actos terapêuticos)
Grelhas de “Avaliação para o Transporte Intra- hospitalar e secundário” (adaptadas de Etxebarria et al)
O resultado dessa aplicação (pontos atribuídos em função do estado clínico ou risco previsível) define o nível de gravidade do doente (A, B ou C) indicando em cada caso as necessidades de recursos humanos para o acompanhamento, a monitorização, o equipamento e o tipo de veículo, não desresponsabilizando o médico que toma a decisão de como deve ser efectuado o transporte
Transporte intra-hospitalar de doentes críticos
Responsabilidades do Médico:
Decidir sobre o transporte do doente em estado crítico;
Registar no processo clínico as indicações para o transporte;
Determinar a necessidade, em conjunto com o enfermeiro, da composição da equipa de
acompanhamento aplicando a “Avaliação para o transporte intra-hospitalar” ;
Acompanhar o doente, em conjunto com o enfermeiro; (Doentes de nível C)
Ser possuidor de informação clínica;
Contactar com o serviço receptor, avaliando a distância a percorrer e o respectivo tempo de demora;
Seleccionar os meios adequados de monitorização
Prever para cada caso as complicações médicas possíveis;
Verificar o conteúdo da mala de transporte e seleccionar os meios de terapêutica adicionais para cada doente;
Permanecer com o doente durante o período de transporte;
Registar a evolução do estado do doente no processo clínico;
Responsabilidades do Enfermeiro:
Determinar a necessidade, em conjunto com o médico, da composição da equipa de acompanhamento aplicando a “Avaliação para o transporte intra-hospitalar”
Acompanhar os doentes de nível B e C;
Ser possuidor da informação de enfermagem;
Providenciar os meios adequados de monitorização seleccionados pelo médico;
Prever para cada caso as complicações de enfermagem possíveis;
Verificar o conteúdo da mala de transporte e seleccionar os meios de terapêutica e material adicionais para cada doente;
Permanecer com o doente durante o período de transporte;
Escrever as ocorrências no processo de enfermagem;
Providenciar o AAM para acompanhamento de doentes de nível A, B e C.
Transporte Secundário
+ na responsabilidade médica:

Informar o doente ou representante legal da razão da necessidade do transporte, o nome do hospital e do serviço de destino;
Informar o serviço receptor da situação clínica e das intervenções terapêuticas previsíveis, indicando a hora adequada para recepção do doente;
Notificar o hospital/ serviço de destino, em caso de cancelamento da transferência;
Rever, em conjunto com o enfermeiro, a Lista de Verificação de Transporte;
Preencher o Formulário para o Transporte Hospitalar e providenciar a assinatura do médico receptor.
+ na responsabilidade do enfermeiro:
Rever, em conjunto com o médico, a Lista de Verificação de Transporte
Arquivar o Formulário para o Transporte Hospitalar devidamente preenchido no serviço de origem;
Equipamento
O equipamento está uniformizado para todo o CHS, de modo a que a equipa que transporta o doente já tenha experiência do seu funcionamento.

Assim definiram-se dois tipos de malas de transporte a existir no CHS
MALA BÁSICA


MALA AVANÇADA
MALA BÁSICA
Deve existir em todos os serviços de internamento onde exista a necessidade de transporte intra- hospitalar e/ou secundário de doentes.


A verificação da composição da mala é da responsabilidade do Enfermeiro- Chefe ou em quem este delegue, devendo haver um registo mensal dessa monitorização.

A carga da mala deve estar sempre em condições de ser utilizada em qualquer altura.

Utilizada para:
transporte intra-hospitalar de doentes nível B e C
transporte secundário apenas para doentes nível B


MALA AVANÇADA
Existem 3 para o CHS-EPE:

Serviço de Urgência Geral, HSB
Unidade de Cuidados Intensivos, HSB
Unidade de Cuidados Intermédios, HOSO
As Malas Avançadas poderão ser requisitadas por outros serviços sempre que houver necessidade de transporte secundário de doentes de nível C
EQUIPAMENTO DE TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR
O equipamento de transporte intra-hospitalar a ser utilizado, como foi inicialmente referido, é seleccionado em função do tipo/ nível de doente.

Mala básica para doentes nível B e C

Monitor de tansporte:
1. Ser portátil
2. ter um visor iluminado;
3. apresentar traçado electrocardiográfico;
4. saturação de O2 periférico;
5. tensão arterial não invasiva;
6. capnografia e frequência cardíaca;
7. alarmes audíveis, independentemente do nível
de ruído local.

É muito importante, a equipa de transporte conhecer bem o modo de funcionamento do monitor, assim como o tempo de duração das baterias.


Material para via aérea

Tubos de Guedel;
Ambú;
Cabo de laringoscópio;
Lâminas;
Tubos traqueais e um condutor.

Devem acompanhar o doente, no caso de haver uma extubação acidental associada a uma maior mobilização, como é o caso do transporte.
Ventilador Portátil

O ventilador portátil deve ter capacidade de fazer:
1. a regulação do volume/ minuto,
2. regulação da frequência respiratória,
3. limitação da pressão na via aérea,
4. FiO2 a 100% e PEEP,
nos mesmos valores que o doente estava a fazer antes do transporte.
É importante que o ventilador possua um alarme de desconexão e um alarme de altas pressões na via aérea.
Os ventiladores portáteis utilizados no CHS- EPE são os Drager/Oxylog 2000


Fonte de O2

O oxigénio, sendo o fármaco mais importante para o doente crítico, deve a sua fonte ter capacidade previsível para todo o tempo de transporte, com reserva adicional de 30 minutos.

Para saber a quantidade de litros de oxigénio disponível no interior da garrafa faz-se:

O2 disponível (litros) = Vtotal da garrafa (litros) × pressão (bar)



O tempo total da garrafa depende dos litros por minuto que o doente tem prescrito, sendo calculado pela seguinte fórmula:

Oxigénio disponível (litros) / nº de litros por minuto



Contudo, é importante saber que
os últimos litros não saem da garrafa
, pois não é possível criar pressão negativa dentro da mesma.
Além disso, abaixo dos
50 bar
podem existir alterações no fluxo por minuto, pelo que o volume de oxigénio não disponível não deve ser contabilizado como disponível
Por exemplo, se o doente estiver a efectuar oxigénio a 12 litros / minuto a capacidade em tempo de uma garrafa de 5 litros a 200 bar é de aproximadamente 62 minutos, segundo a seguinte fórmula:

(1000 lt – 5 lt- 250 lt) /12 lt/min = 62,083 minutos





Sendo obrigatório adicionar um tempo de reserva de 30 min, e seguindo o exemplo anterior, este transporte
não deve ultrapassar os 32 minutos
(62 min – 30 min).
Medicação
Antes do transporte deve ser verificada toda a medicação prescrita e verificar se alguma administração coincide com o período previsto para o transporte (acrescido do tempo de tolerância necessário).

Caso exista medicação em horário, esta deve ser preparada e transportada com o doente para administração à hora estabelecida.
As seringas ou bombas infusoras que acompanham o doente devem ter bateria, de modo a não interromper nenhuma perfusão em curso. A terapêutica que o doente está a efectuar deve ser mantida durante o transporte, de modo a não criar uma interrupção na infusão dos fármacos e consequentemente um factor adicional de instabilidade.
É preferível transportar material a mais, do que faltar um medicamento indispensável a meio da viagem.
EQUIPAMENTO DE TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR
Para o transporte inter-hospitalar está definido que o material necessário inclui todo o anterior, dependendo do nível do doente (doente de nível C transporta mala avançada), ao qual se adiciona...

Monitor/ Desfibrilhador de transporte

O monitor de transporte deve conter todas as funções já descritas anteriormente (visor iluminado; traçado electrocardiográfico;
saturação de O2 periférico; tensão arterial não invasiva; capnografia e frequência cardíaca; alarmes audíveis) e ter também capacidade de efectuar desfibrilhação e pacemaker automático.


Aspirador

O aspirador deve ser eléctrico, utilizando preferencialmente a corrente eléctrica disponível no meio de transporte, mas deve conter também bateria disponível.

Além do equipamento de sucção é importante ter várias sondas de aspiração de diferentes calibres.
Drenos Torácicos


É importante ter disponível durante o transporte um kit de colocação de drenagem torácica. Isto porque, a maioria destes doentes estão sob ventilação mecânica, o que aumenta o risco de pneumotórax hipertensivo, sendo por isso imprescindível a colocação de uma drenagem torácica.
Equipamento de comunicações

Tem que existir um equipamento, normalmente o telemóvel, que permita contactos entre os hospitais de origem e de destino e o meio de transporte.

O transporte de um doente exige um nível assistencial idêntico ao que teria no local de origem.

É importante, primeiro verificar o nível do doente (A, B, C), e seleccionar o material a transportar respeitando o que está definido, assim como os recursos humanos e monitorização necessários.

A equipa de transporte deve conhecer bem todo o material e saber utilizá-lo com facilidade.
Perante a necessidade de um transporte inter-hospitalar, deverá ser solicitado transporte adequado em impresso específico do Serviço de Transportes (Ver Regulamento dos Transportes em vigor no CHS). Deverá ser sempre referido que se trata de um doente crítico, a fim de ser requisitado viatura medicalizada de transporte externo, tendo em conta que o CHS não possui ambulâncias do tipo C.
Fisiopatologia do Transporte
Para que se proceda á efectivação deste transporte, torna-se premente que a equipa responsável pela sua realização conheça o tipo de transporte assim como as suas implicações na situação clínica do doente e proceda á implementação de medidas necessárias para minimizar possíveis complicações.
Meios de Transporte

• Terrestre (ambulância);

• Aéreo (helicóptero ou avião);

• Marítimo/Fluvial (barco).
De acordo com os meios de transporte disponíveis deve seleccionar-se o mais adequado á situação clínica do doente em questão, englobando:

• A patologia do doente;
• A eventual necessidade de realização de procedimentos médicos/enfermagem no decurso do transporte;
• A urgência do transporte;
• Os meios de transporte disponíveis;
• A rapidez de acesso aos meios de transporte;
• A disponibilidade da equipa;
• A disponibilidade do equipamento adequado;
• A distância entre o local de origem e o destino;
• Factores geográficos;
• Factores climatéricos;
• Tráfego;
• Riscos inerentes ao meio de transporte;
• Relação custo-benefício.
Independentemente do meio de transporte a ser utilizado, este deve reunir as condições de segurança e conforto para o doente e equipa, como também permitir a assistência ao doente no decurso da transferência.
Determinados factores específicos do meio de transporte a ser utilizado são por diversas vezes descorados pela equipa que solicita o transporte ou mesmo pela que procede a este, sendo importante que este decorra da melhor forma possível para o doente e para a equipa. Entre os factores específicos do meio de transporte a ser utilizado destacam-se a
distância entre os locais
, as
condições das vias de acesso ao destino
, a
iluminação da célula sanitária
, as
condições meteorológicas
, o veículo em si e os efeitos adversos do movimento sobre o doente.
Efeitos adversos mais importantes e comuns aos vários meios de transporte
• Variações de velocidade – aceleração/desaceleração;

• Vibrações;

• Ruído;

• Temperatura;

• Altitude – variações de pressão e volume dos gases e alterações na concentração de oxigénio.
Variações de Velocidade
O corpo humano está adaptado aos efeitos da gravidade e á velocidade constante dos movimentos terrestres, mas quando se procede a alterações da gravidade ou da aceleração este altera a sua homeostasia. Em situações que provocam alterações da velocidade ou da gravidade, o corpo humano desenvolve forças de inércia que dependem directamente da velocidade, da aceleração ou desaceleração, do sentido deste ou mesmo da sua massa corporal.
Numa
aceleração forte
, se o doente se encontrar em decúbito dorsal numa maca com a cabeça próxima da frente do veículo e os pés junto da traseira deste, o sangue desloca-se para os pés. Assim, caso a aceleração for constante e intensa, o sangue acumular-se-á em maior quantidade nos membros inferiores do doente.
Uma
aceleração brusca
pode provocar, no doente, hipotensão e taquicardia. Já uma desaceleração, pode provocar neste, um aumento da pressão arterial, da pressão venosa central, bradicárdia e alterações da pressão intracraneana. Deve existir uma atenção redobrada em doentes com enfarte, edema agudo do pulmão, insuficiência cardíaca grave, traumatismos craneo-encefálicos ou emergências hipertensivas, por motivos óbvios.
Ao contrário, uma
desaceleração brusca
, pode provocar, no doente, lesões directas ou indirectas. São exemplos de lesões directas, o impacto directo do corpo com determinado objecto e de lesões indirectas, o deslocamento de órgãos internos por desaceleração, como nas vísceras ou órgãos.
Todos estes efeitos, apesar não poderem ser eliminados, podem ser minimizados através de uma condução prudente e de uma correcta colocação e imobilização do doente na maca, com a cabeça na direcção da marcha.
Vibrações
As vibrações são uma forma de energia que pode transformar-se em força mecânica, calor ou pressão; são sentidas pelos ocupantes e são diferentes de acordo com o meio de transporte utilizado.

Quando aumenta a amplitude das vibrações, e esta ultrapassa um determinado valor, produz-se destruição celular, especialmente ao nível dos capilares sanguíneos, aumentando o risco de hemorragia.
Os principais problemas relacionados com as vibrações incluem:
• Fadiga e desconforto, devido ao esforço muscular na tentativa de estabilização do corpo;
• Dificuldade em avaliar o pulso periférico;
• Maior desconforto nas fracturas;
• Necessidades maiores de sedo-analgesia;
• Interferência com instrumentos tecnológicos, como sistemas electrónicos de monitorização, balão intra-aórtico, pace-makers e cardio-desfibrilhadores;
• Desadaptação e deslocação de eléctrodos, sensores, sondas e linhas;
• Dificuldade de avaliação de parâmetros fisiológicos, como a pressão arterial;
• Aparelhos de infusão descalibrados;
• Baixas frequências de vibrações podem provocar: visão turva, enjoo, respiração superficial, algias
abdominais e/ou torácicas;
• Dificuldade de execução de técnicas que exijam precisão, como canalização de acessos venosos
periféricos.

Em qualquer um dos meios de transporte as vibrações e os movimentos são constantes. Não podendo ser evitados, podem, no entanto, ser minimizados reduzindo-se o desconforto e os efeitos lesivos no doente, através de:


• Equipamento que absorva a energia: colchões e almofadas;

• Veículos com sistemas de suspensão em perfeito estado ou suspensões electrónicas;
Ruído
Factor desencadeante de stress no doente e na equipa. Em excesso, é considerado desconfortável, pelo que deve ser evitado.
O ruído produzido pelas sirenes da ambulância encontra-se descrito como o que mais afecta os doentes transportados, assim como os ruídos provocados pelos motores, as hélices, as superfícies da estrada, os rádios, o equipamento de monitorização e a fricção provocada pela passagem de ar sobre o veículo.
Pode provocar:
• Cefaleias;
• Náuseas e vómitos;
• Vertigens;
• Taquicardia;
• Hiperventilação;
• Fadiga;
• Alterações na concentração;
• Alterações visuais.


Com níveis elevados de ruído torna-se impossível efectuar a auscultação ao doente ou mesmo utilizar o esfignomanómetro para avaliação da pressão arterial. Este também pode limitar a actuação da equipa, uma vez que torna a comunicação com o doente ou entre os elementos da equipa difícil, dificulta a audição dos alarmes sonoros e alterações do som relativas ao funcionamento normal dos equipamentos.
Temperatura
Os tipos de patologia que mais facilmente podem causar hipotermia no transporte, são o
hipotiroidismo
, o
trauma vértebro-medular
ou o
grande queimado
. Assim, um doente hipotérmico deve ser previamente aquecido antes de se proceder ao seu transporte, uma vez que o meio de transporte em si pode afectar o centro de termoregulação:


A exposição a vibrações aumenta o metabolismo do doente, provocando vasoconstrição e diminuição da capacidade de sudação;

O doente com hipertermia apresenta dificuldade em desencadear o arrefecimento;

As vibrações podem agravar o estado do doente hipotérmico.
As temperaturas mais baixas
podem alterar determinados fármacos, como exemplo temos a cristalização do Manitol. Outra das situações que pode ocorrer é o descarregar das baterias de níquel dos aparelhos tecnológicos.


O aumento excessivo da temperatura
também provoca alterações no doente crítico devido a sudorese profusa, levando a alterações hidroelectrolíticas. Também a administração de soros quentes pode provocar golpes de calor, resultando em vasodilatação e hipotensão.


A grande maioria das situações anteriormente descritas pode ser minimizada com o recurso a um eficaz sistema de ar condicionado, á utilização de cobertores/lençóis térmicos e/ou sistemas de aquecimento de fluidos.

Particularidades do Transporte do Doente Crítico
Estas particularidades apresentam uma relação directa com o meio de transporte a ser utilizado, com o estado clínico do doente e com patologias adjacentes deste.


Transporte Terrestre

Na maioria do transporte este é o meio escolhido, oferecendo uma rápida e aceitável resposta na maioria das situações.

O espaço existente na célula sanitária da ambulância permite “carregar” numa grande quantidade de material de consumo clínico, de fármacos e de equipamento tecnológico. Outra das mais- valias deste transporte é a relação custo-beneficio, sendo o meio mais económico.



O maior problema existente neste transporte é o risco de acidente, exigindo por parte do condutor, do mesmo, cuidados como: assinalar a marcha de emergência, utilizar as sirenes (mas só quando for estritamente necessário) e praticar uma condução defensiva.
PROCEDIMENTO DE TRANSPORTE DE DOENTE CRÍTICO
Recomendações para o Transporte de Doente Crítico
A estabilização prévia do doente torna-se fundamental, independentemente do meio de transporte a ser utilizado, embora seja mais importante no helicóptero, devido às limitações de espaço que este apresenta.

A imobilização adequada numa maca permite minimizar os efeitos da aceleração/desaceleração e os da vibração.

O uso da marcha de emergência encontra-se indicado no transporte deste tipo de doentes, mas o uso das sirenes deve ser racionalizado. A condução da ambulância deve obedecer a um padrão de condução segura.

Toda a informação clínica do doente e exames devem ser reunidos antecipadamente e levados na transferência.

A realização da verificação do material previamente ao transporte, previne situações inesperadas no decurso do mesmo.
Antes do começo do transporte todos os equipamentos devem ser colocados no respectivo lugar e fixos, para evitar incidentes. Deve também proceder-se á verificação do funcionamento desses equipamentos, avaliar-se a capacidade da bateria destes (levar baterias de reserva) e, caso exista corrente de 220 Volts, ao equipamento devem-se acoplar os cabos eléctricos.

As sondas, os drenos, os tubos e os sacos colectores devem ser fixos de forma a manter a permeabilidade dos mesmos.

Os eléctrodos de monitorização devem deixar “livre” a região esternal e o ápex cardíaco, para não interferir em possíveis situações de reanimação cardio-respiratória ou de cardiodesfibrilhação.

O material de reanimação cardio-respiratória deve ficar acessível, para permitir um rápido acesso a este se necessário.



Os doentes agitados e confusos devem ser sedados e imobilizados, de forma a precavermo-nos de situações inesperadas.

Em doentes com quadros agudos de otites, sinusites, intervenções recentes aos ouvidos, pode ser contra- indicado o transporte aéreo. Também doentes que foram sujeitos a intervenções cirúrgicas abdominais não deverão ser transportados por via aérea, pelo menos nos 3 dias seguintes á intervenção.

Os doentes sujeitos a intervenções torácicas, também não deverão ser transportados por via aérea nas primeiras 2 semanas após a intervenção, uma vez que o ar introduzido pode ser reabsorvido.

Também os doentes com pneumotórax estabilizados e assintomáticos podem desenvolver quadro de dor durante o transporte aéreo e evoluir para pneumotórax hipertensivo. Esses doentes, devem ser transportados com sistema de drenagem, com válvula de segurança, e a baixa altitude.

Ao nível do sistema digestivo o transporte aéreo pode provocar a expansão dos gases abdominais o que pode agravar determinados quadros clínicos, como hérnias, ileus paralíticos, diverticulite, apendicite ou mesmo provocar deiscências das suturas operatórias. Essas alterações de pressões podem ainda induzir náuseas, vómitos, dor abdominal, do tipo cólica, ruptura de víscera oca ou mesmo insuficiência respiratória. Devemos assim proceder a colocação de sondas de drenagem.

No doente com trauma craneo-encefálico, com alguns tipos de fracturas, em que exista comunicação com o ouvido médio ou com os seios perinasais, encontra-se contra-indicado o transporte aéreo, devido ao risco de entrada de ar na cavidade craneana.

O transporte de grávidas, em gestações avançadas, aéreo ou terrestre, deve ter em conta o risco de parto prematuro. Os recém-nascidos devem ser transportados em incubadoras de transporte de modo a assegurar-se oxigenação e temperaturas adequadas.
Algumas patologias do foro cardiológico, como o enfarte agudo do miocárdio, a angina instável ou a insuficiência cardíaca, podem agravar com o transporte aéreo, desde que existam alterações no aporte de oxigénio, induzidas pela altitude. Também patologias neurológicas como o acidente vascular cerebral o acidente isquémico transitório ou patologias respiratórias, como a insuficiência respiratória aguda, tromboembolismo pulmonar, peumonias, pneumotórax, vollet costal, doenças pulmonares crónicas obstrutivas ou edema agudo do pulmão, podem sofrer alterações com o transporte aéreo. Para que se possam evitar descompensações devemos proceder á administração de oxigénio suplementar a esses doentes.

A juntar ao role de patologias que podem ser afectadas com o transporte aéreo, pode-se incluir os doentes anémicos, com hemoglobina inferior a 7,5 mg/dl, doentes com hematócrito inferior a 30%, doentes com queimaduras respiratórias, doentes com intoxicações por monóxido de carbono, doentes com hipertensão craniana ou doentes com trauma vertebro-medular.
Monitorização de Doentes Críticos durante o transporte
Ao escolhermos a monitorização do doente, devemos ter em conta que é obrigatório monitorizar os parâmetros que nos transmitem uma visão sobre as funções básicas de sobrevivência do doente: via aérea, respiração e circulação (ABC).


Durante o transporte o doente deve ser acompanhado com o mesmo nível de monitorização fisiológica que dispunha no local de origem, para que se consiga precocemente identificar e corrigir alterações que, não sendo tratadas, podem comprometer seriamente as funções vitais do doente.

De acordo com as Recomendações para o Transporte do Doente Crítico, reconhecidas pela Ordem dos Médicos e SPCI (Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos), existem 3 níveis de monitorizações a considerar:




Nível 1- Obrigatório

Nível 2 - Fortemente Recomendado

Nível 3 - Ideal
A
monitorização Nível 1
é mandatória para qualquer doente e inclui monitorização contínua com registo periódico de:
1. Frequência respiratória
Grande parte dos monitores modernos é capaz de medir a frequência respiratória através da alteração da impedância torácica, que pode ser medida através dos eléctrodos da monitorização cardíaca.

2. Oximetria de Pulso
Este parâmetro de monitorização não invasivo e sem contra indicações permite não só conhecer o valor da saturação periférica do oxigénio, mas também aperceber rapidamente de qualquer compromisso do ABC (via aérea, respiração e circulação) do doente.
A saturação periférica de oxigénio (SpO2) permite ter uma ideia da perfusão tecidular, pela amplitude da onda de pulso e da frequência cardíaca.

São causas de falha/artefactos na oximetria de pulso, demasiada luz ambiente, movimento, utilização de azul de metileno, pulsação venosa, baixa perfusão (débito cardíaco baixo, nível muito baixo de hemoglobina, hipotermia, resistência vascular sistémica aumentada), sensor mal posicionado, passagem de luz do emissor para o receptor sem passar pelo tecido
3. Electrocardiograma (ECG)
O ECG é o reflexo dos potenciais eléctricos gerados pelas células cardíacas. A sua utilização permite a detecção de disritmias, isquémia miocárdica, anomalias de condução, alterações no funcionamento do pacemaker e alterações nos electrólitos.
Não existem contra-indicações para a monitorização electrocardiográfica de um doente.
Devido a baixa voltagem dos potenciais medidos, os artefactos permanecem como o maior problema, principalmente durante um transporte.

4. Frequência Cardíaca
Um monitor pode determinar a FC pelo ritmo do ECG, pela frequência de oscilação da oximetria de pulso ou pela frequência de oscilação do pulso quando é medida a pressão arterial não invasiva ou invasiva.

5. Pressão arterial (não invasiva)
A maioria dos equipamentos actuais mede a pressão arterial pelo método de oscilometria. Este método parte do princípio que a pulsação arterial causa oscilações na braçadeira de pressão insuflada. Os monitores de pressão arterial automáticos medem electronicamente as mudanças de amplitudes de oscilação.
Um microprocessador calcula a pressão sistólica, a diastólica e a média através de um algoritmo. Isto coloca um problema pois alguns monitores oscilométricos não conseguem efectuar medições em caso de arritmia de pulso ou em caso de interferências, como o movimento durante um transporte.

6. Pressão da via aérea (nos doentes ventilados mecanicamente)
Qualquer ventilador, por mais simples que seja tem sempre um manómetro analógico ou digital, onde é possível medir a pressão nas vias aéreas durante cada ciclo respiratório
Durante um transporte, qualquer alteração à pressão de base que estava a ser registada no monitor/ventilador deve tentar ser enquadrada numa das seguintes situações: alterações dos parâmetros do ventilador (aumento do volume corrente, aumento da frequência respiratória, aumento da PEEP), diminuição da compliance pulmonar (edema do pulmão, posição de Trendelenburg, derrame pleural, ascite, pneumotórax hipertensivo, entubação selectiva de um dos brônquios), aumento da resistência respiratória (respiração espontânea/falta de sedação, obstrução/compressão do tubo traqueal, broncospasmo, secreções, compressão da via aérea).
A
monitorização Nível 2
, inclui parâmetros que representam uma boa prática médica durante otransporte, como os dois exemplos que se seguem:
1. A avaliação contínua da pressão arterial invasiva
São indicações para a avaliação da pressão arterial invasiva, através da cateterização de uma artéria, a necessidade de avaliação contínua da pressão arterial ou a necessidade de múltiplas análises laboratoriais, principalmente gasimetrias.


2. ECG com detecção de arritmia

A
monitorização Nível 3
representa um parâmetro que provavelmente o doente possui
monitorizado no local de origem e que deveria ser mantido durante o transporte, incluindo:
1. Avaliação contínua ou intermitente da pressão venosa central (PVC)
O valor da PVC é importante pois permite saber o “estado” de preenchimento vascular do doente, sendo um bom indicador para a reposição de fluidos.

2. Avaliação da pressão da artéria pulmonar
A pressão da artéria pulmonar (PAP) e medida através da colocação de um cateter de Swan‐Ganz, que se assemelha a um cateter venoso central.
Este tipo de monitorização é praticamente exclusivo das unidades de cuidados intensivos sendo colocada quando é necessário conhecer índices cardíacos como a pré carga, os volumes dinâmicos e a oxigenação venosa mista. Se o cateter possuir um transdutor térmico, também é possível analisar o débito cardíaco e todos os valores hemodinâmica que dele se podem derivar.

3. Temperatura corporal




O pessoal que acompanha o doente deve ser capaz de interpretar os dados, relacioná‐los com a clínica e intervir caso considere necessário.



Em relação aos registos, é tecnicamente incorrecto efectuar um transporte de um doente sem se proceder ao registo clínico dos parâmetros monitorizados durante o mesmo.
Trauma
Imobilização e Mobilização do Doente Crítico
O transporte do doente crítico, reveste-se de alguns cuidados específicos com vista a prevenir eventuais lesões e evitar o agravamento de lesões já existentes. Em doentes vítimas de trauma, é fundamental uma imobilização prévia na suspeita ou confirmação de lesões osteo-articulares e a mobilização destes doentes obedece obrigatoriamente a determinados princípios, tendo como base o alinhamento e imobilização.

É fundamental que todos os profissionais de saúde que interagem com vítimas de trauma possuam conhecimentos específicos que permitam manter ou melhorar a sua qualidade de vida e nunca agravar o seu estado.
Para que se proceda ao transporte de um doente crítico, é muitas vezes necessário mobilizá-lo para outra maca/cama, sendo disso exemplo as transferências inter-hospitalares. O mesmo ocorre também no transporte intra-hospitalar, aquando da realização de alguns exames complementares de diagnóstico ou na transferência do doente para unidades mais diferenciadas.


Relativamente a vítimas de trauma, existem duas técnicas para o efeito: rolamento e levantamento que necessitam de estabilização cervical com alinhamento manual.

Num doente crítico, o momento de imobilização e mobilização, pode ser causador do agravamento do seu estado.

Devem ser respeitados os princípios básicos, para que a morbilidade e a mortalidade não sejam agravadas.


As mobilizações que precedem ou acontecem durante o transporte, podem ser geradoras de exteriorização de acessos vasculares, tubos traqueais, drenagens várias, etc.

Sabendo que o sucesso do transporte depende da continuidade de cuidados prestados, há que prevenir todos estes acidentes e incidentes de forma a que sejam minimizados.
Ventilação Mecânica no transporte do doente crítico
O transporte de um doente crítico sob ventilação mecânica origina dificuldades acrescidas pelas suas particularidades – doentes sedados, entubados, com falência de uma função vital e dependentes de equipamentos que aumentam a probabilidade de ocorrência de eventos adversos.





Torna-se, assim, mandatório que os elementos que integram a equipa de transporte tenham conhecimentos sobre a fisiologia ventilatória, compreendendo os fundamentos da ventilação mecânica, as modalidades e parâmetros ventilatórios e os meios de monitorização da adequação do suporte da função respiratória.

Incidentes, Acidentes e Problemas Potenciais.
Quais e como Prevenir.
Uma Unidade de Cuidados Intensivos é o local mais adequado para um doente crítico, uma vez que este se encontra num ambiente controlado e relativamente seguro.


No entanto podem surgir situações em que a necessidade de mobilizar o doente é fulcral, como a realização de exames complementares de diagnóstico, a ida ao bloco operatório ou a transferência para outro hospital por necessidade de apoio específico (ex, cirurgia vascular).

Este transporte, intra ou inter-hospitalar, origina por si só, um aumento do risco de incidentes, acidentes e complicações. O cumprimento de esquemas organizativos, previamente definidos, minora estas situações.

Os incidentes, acidentes e as complicações podem afectar uma variedade de sistemas e órgãos, podem estar relacionados com o movimento do doente, podem ser causados por falhas no funcionamento do equipamento ou podem dever-se a formação/preparação inadequada da equipa responsável pelo transporte.

A melhor maneira de evitar os incidentes, os acidentes e as complicações assenta na confirmação de todos os aspectos relacionados com o transporte em si e no início do transporte com o doente o mais estável possível.
Segundo o dicionário da língua portuguesa um incidente corresponde a uma circunstância acidental ou a um facto que altera o desenrolar dos acontecimentos; um acidente corresponde a uma reacção patológica inesperada que agrava uma doença e uma complicação corresponde a um facto ou processo patológico que se verifica durante a evolução de uma doença, agravando-a.

É importante ter presente que em muito casos os incidentes e os acidentes estão intimamente relacionados com o aparecimento de complicações.
O equipamento, o doente, os profissionais e os aspectos organizativos podem, todos, ser a origem de incidentes e acidentes com fácil ou difícil resolução.
Os incidentes/acidentes
relacionados com o equipamento
, que ocorrem até um terço dos transportes, segundo a literatura, englobam:

• Desconexão de eléctrodos;
• Desconexão de cabos;
• Desconexão de perfusões;
• Falha de bateria (monitores; seringas/bombas infusoras); • Mau funcionamento do aspirador;
• Desconexão ou avaria do ventilador;
• Falha no fornecimento de oxigénio;
• Queda de equipamento durante o transporte;
• Ausência de equipamento adequado;
• Desconhecimento do equipamento por parte dos profissionais.


E podem ser prevenidos com verificações definidas e organizadas, previamente ao inicio do transporte, assim como com predefinição de alarmes e distribuição e vigilância adequadas do equipamento durante o transporte. A uniformização do equipamento para todo o hospital diminui o risco de desconhecimento do mesmo.
Os
incidentes/acidentes relacionados com o doente
englobam:

• Sedação inadequada;
• Imobilização inadequada;
• Instabilidade hemodinâmica;
• Perda de acesso periférico;
• Perda de linha arterial;
• Exteriorização de acessos;
• Extubação acidental;
• Incapacidade de manutenção da via aérea.
E podem ser prevenidos com uma observação adequada do doente e com um conhecimento de todo o historial clínico;
Cuidados prévios ao transporte, relativos á necessidade de entubação e manutenção de um acesso privilegiado para administração de terapêutica pontual, englobam-se nas medidas preventivas, assim como a utilização de seringas pré-preparadas para situações previsíveis (reanimação; sedação; analgesia).
Os
incidentes/acidentes relacionados com os profissionais
englobam:

• Formação inadequada;
• Ausência de cumprimento de listas de verificação, previamente ao transporte;
• Conhecimento incompleto do doente e sua situação clínica;
• Desconhecimento do equipamento.
E podem ser prevenidos com formação específica e treino regular, existência de listas de verificação predefinidas e conhecimento do doente em si e do equipamento.

Os
incidentes/acidentes relacionados com os aspectos organizativos
englobam:

• Seguros inadequados;
• Velocidade do transporte;
• Registos inadequados;
• Vaga não disponível no imediato á chegada ao hospital receptor;
• Notificação inadequada da chegada;
• Ambulância sem requisitos mínimos para o transporte;
• Ausência de verificação do equipamento após o regresso ao hospital de origem.
E podem ser prevenidos com indicações precisas ao hospital receptor relativamente à́ hora de saída e disponibilidade efectiva de vaga; registos adequados e confirmação da operacionalidade do equipamento do hospital de origem, á chegada.


A necessidade de acompanhamento policial deve ser ponderada assim como devem ser assegurados, pelo hospital de origem, os seguros dos profissionais e a capacidade da ambulância.


A decisão de iniciar um transporte deve ser cuidadosamente tomada uma vez que, apesar de todas as precauções, podem surgir complicações.
Uma revisão de literatura revelou que as complicações podem surgir em cerca de 70% dos transportes realizados e incluem (mas não estão limitadas a):
Cardiovasculares:
• Arritmias;
• Hipo ou hipertensão;
• Paragem cardio-respiratória;
• Hemorragias.
Respiratórias:
• Alterações da frequência respiratória;
• Hipocápnia;
• Hipercápnia;
• Hipoxémia/desaturação arterial;
• Pneumotórax;
• Extubação acidental.
Neurológicos:
• Aumento da pressão intra-craneana;
• Agitação psicomotora.
Das possíveis complicações referidas,
as cardiovasculares são as mais frequentes
e muitas vezes estão intimamente associadas às respiratórias.


A prevenção é a base para realizar um transporte seguro e eficaz.



A existência de esquemas organizativos numa instituição hospitalar garante a segurança e a redução da taxa de complicações, resultante do transporte do doente crítico.
Transporte do Doente Crítico Infectado
Recomendações da CCI
Recomendações Gerais

• Transporte interno? Transporte externo?
• Informar o serviço para onde o doente é transferido;
• Doente vestido e posicionado para o transporte;
• Cama/maca ou cadeira visivelmente limpa (estrutura e roupa);
• Quantas pessoas fazem o acompanhamento;
• Definir o profissional que: chama o elevador, manipula os puxadores das portas ou transporta os
registos do doente;
• Sistemas ou equipamentos de apoio sem arrastar pelo chão;


Recomendações Especificas Transporte de doentes para o exterior

• Durante o transporte, a tripulação da ambulância deverá respeitar os procedimentos de protecção individual referidos;
• Cada ambulância deve estar munida dos materiais para protecção individual de doentes e de tripulantes (Batas descartáveis, aventais, luvas, mascaras);
• À entrada de cada ambulância deve haver um dispensador de solução anti-séptica de base alcoólica para uso da tripulação e do doente se for caso disso.
• O local onde descansam os tripulantes das ambulâncias deve ter lavatório com sabão e/ou solução anti-séptica de base alcoólica para higiene das mãos após o transporte de doentes;

Essencial a estabilização e prevenção de complicações para que o transporte se efectue do modo mais seguro possível para o doente, evitando a execução de procedimentos em circunstâncias longe das ideais num contexto de instabilidade.

Deve‐se por isso abordar o doente de um modo sistemático de modo a identificar todas as lesões.

Assim, começando pela via aérea, deve-se avaliar e antever qualquer instabilidade. Se necessário
optar por IOT (ou traqueotomia); drenagem de pneumotórax, estabilização cervical se necessária.

Se o doente estiver ventilado, deverá
estar adaptado correctamente ao ventilador de transporte
.

Colocar
entubação nasogástrica
em caso de oclusão intestinal, ileus ou doente ventilado.

Assegurar acessos venosos funcionantes
(se necessário colocar cateter venoso central).

Iniciar
fluidoterapia adequada com suporte inotrópico se necessário
.

Proceder a
cateterização vesical para controlo de volémia
e em caso de tratamento com diuréticos ou distâncias longas.

Se o doente estiver agitado, podemos ter de recorrer
sedação para segurança do doente
e do transporte (obrigatório no caso de ser feito por via aérea).


Para além de uma avaliação cuidada do doente, o material deverá ser também testado e assegurado por fontes de energia ou mecanismos alternativos ao seu funcionamento; as necessidades deverão ser calculadaspara 150% das estimativas de tempo do transporte; o funcionamento e as características do material deve ser familiar a equipa de transporte.


SAV durante o Transporte

O transporte é gerador de instabilidade clínica para o doente crítico, podendo evoluir até à paragem cardio-respiratória.

A reanimação no transporte secundário, no interior da ambulância associa-se a mau prognóstico, e pode revelar-se uma tarefa difícil pelos seguintes motivos:

1- Artefactos de monitorização produzido pela vibração, trepidação do transporte e possíveis movimentos do doente e que dificultam a detecção do ritmo;

2- Espaço exíguo para o acesso adequado ao doente e executar as manobras de SAV;

3- Impossibilidade de substituição de material inoperacional (ex. baterias do monitor/desfibrilhador descarregadas, aspirador não funcionante, mau fucionamento de seringa perfusora) ou de fármacos entretanto utilizados;

4- Equipa de reanimação sem apoio de especialidades;

5- Inexistência de meios auxiliares de diagnóstico;

6- Inexistência de outros meios terapêuticos;
É fundamental não iniciar o transporte com o doente instável. Esta regra deve ser sempre respeitada, não só porque é mais difícil equilibrar o doente durante o transporte, assim como este representa, por si só, um factor de desequilíbrio.

A observação clínica prévia é essencial para detectar alterações, proceder a estabilização e prever eventuais necessidades para o transporte. Deve seguir a metodologia ABCDE.
Dificuldades na monitorização durante o transporte
Durante um transporte deparamo-nos com algumas dificuldades, causando artefactos, nos diversos parâmetros:

Oximetria de pulso

Demasiada luz ambiente
Baixa perfusão/arrefecimento das extremidades
Mau posicionamento do sensor
Trepidação inerente ao transporte

ECG
Baixa voltagem dos potenciais medidos
Maior probabilidade de desconexão de eléctrodos
Trepidação inerente ao transporte

Pressão arterial (não invasiva)
Trepidação inerente ao transporte

Formulários no transporte inter-hospitalar do doente crítico
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