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Anticoagulación CHEST 2012

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by

Ana Paulina Pamplona

on 29 August 2013

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Transcript of Anticoagulación CHEST 2012

Guías CHEST 2012 Anticoagulación
Anticoagulación Parenteral
Se dividen en:
1. Indirectos: antitrombina
2. Directos: trombina
1. Heparina No Fraccionada
Resistencia a Heparinas
2.HBPM
Ana Paulina Pamplona Sierra
Interna Medicina Interna - U.P.B.

1. Heparina No Fraccionada
Mecanismo de acción: unión a Antitrombina (AT)
Centro reactivo de Arginina
Centro activo de serina
Mucopolisacarido sulfatado
Peso molecular 15.000 kDa
Secuencia única pentasacarida
Cofactor de Heparina II (HCII)
Complejo Heparina - AT inactiva FIIa, FIXa, FXa, FXIa y FXIIa
Formación de fibrina y activación inducida por FIIa de las plaquetas y FV, FVIII y FXI
Unión a plaquetas, macrófagos y células endoteliales
Células músculo liso vascular
Osteoblastos y osteoclastos
Farmacocinética
Parenteral: infusión IV o s.c. (disminuye biodisponibilidad)
Resistencia a HNF >35.000 U/día
Unión a AT y otras proteínas (disminuye actividad anticoagulante)

Eliminación:
Fase rápida saturable: células endoteliales y macrófagos*
Fase lenta no saturable: renal

T1/2: 30 min (bolo IV 25 U/kg) - 60 min (bolo IV 100 U/kg) - 150 min (bolo IV 400 U/kg)
Anticoagulación
Anticoagulación Parenteral:
Heparina No Fraccionada
Heparinas de Bajo Peso Molecular
Fondaparinaux
Danaparoid
Hirudina

Anticoagulación oral:
Antagonistas Vitamina K: Warfarina
Nuevos anticoagulantes orales: Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán.
Terapéutica
Dosis inicial:
TEV: IV 80 U/kg/bolo y 18 U/kg/h en infusión
o bolo 5000 U, luego infusión 32000 u/día
s.c. bolo 5000 U y 250 U/kg bid
o bolo 333 U/kg y 250 U/kg bid
SCA - ACV:
- Angina inestable, IAM no ST y ACV:
Bolo 60-70 U/kg (max 5000 U) e infusión 12-15 U/kg/h
(max 1000/h)
- IAM ST (si fibrinolisis):
Bolo 60 U/kg (max 4000 U) e infusión 12 U/kg/h
(max 1000/h)
Monitoreo
Riesgo de sangrado:
Dosis mayores, uso de fibrinolíticos e inhibidores G IIb/IIIa, cirugía reciente, trauma, procedimientos invasivos, alteraciones hemostáticas

- Hospitalizados: comorbilidades, >60 años, disfunción hepática

Monitoreo: TPTa 1.5 - 2.5 veces (nivel heparina 0.2 - 0.4 U)
TPTa 46 - 70 seg


Altas dosis TPTa terapéutico
>35000 U/día

Mecanismos:
- Deficiencia AT
- Aumento depuración
- Aumento proteínas
- Aumento FVIII y/o fribrinógeno
- Uso de nitroglicerina
Ajustar dosis basados en niveles antiXa
Efectos adversos
Trombocitopenia inducida por heparinas
Osteoporosis
Reacciones en piel: necrosis, alopecia, hipersensibilidad
Aumento de transaminasas
Reversión efecto HNF
Sulfato de Protamina
1 mg neutraliza 100 U de HNF (últimas 2 h)
*Paciente con bolo HNF 5000 U + sangrado: 50 mg
T 1/2: 7 minutos
T 1/2 HNF 60-90 min (infusión)
*Paciente con infusión IV 1250 U/h requiere aprox. 30 mg SP para neutralizar HNF últimas 2 - 2.5 h
Heparina s.c.: infusión prolongada SP. TTPa
E.a.: hipotensión, bradicardia
Alergia: SP previo, vasectomía, sensibilidad pescado
Esteroides y antihistamínicos
Derivados de HNF por depolimerización química o enzimática
Mecanismo de acción
Farmacocinética
Monitoreo
2. HBPM
Terapéutica
Reversión
3. Fondaparinaux
4. Otros
5. Warfarina
Mecanismo de acción
Interacciones
Terapéutica
Efectos adversos
Nuevos AC orales
6. Dabigatran
7. Rivaroxaban
Gracias!
Dalteparina, enoxaparina y nadroparina

1/3 del peso de HNF
< unión a proteínas y células -- > T1/2 -- < incidencia de TIH

Inactivación del FXa por AT
Biodisponibilidad s.c.

T1/2 s.c. 3-6 horas

Eliminación renal -- ERC
No es necesario
Obesos, embarazo y ERC con niveles antiXa

TVP: nivel pico antiXa 0.6-1 U/mL

Rango objetivo niveles antiXa
Dosis: TEV 2 mg/kg c/24 h o 1 mg/kg c/12 h (*100 kg)
Tromboprofilaxis 30-40 mg s.c. c/24 h

ERC ajustar dosis (TFG <30 ml/min):
HNF o enoxaparina 50%

Dalteparina: neoplasias activas
Sulfato de protamina: actividad anti IIa (TPTa y TP)
incompleto (60%)

SP 1 mg por c/100 U antiXa (1 mg enoxaparina=100 U antiXa)
Dosis máx. 50 mg, 2a dosis 0.5 mg c/100 U antiXa

Complicaciones: sangrado, TIH, osteoporosis
Unión a AT cambios conformacionales. FXa
T 1/2 s.c. 17 h jóvenes y 21 h ancianos
Eliminación renal
Respuesta predecible: 2-8 mg s.c. o 2-20 mg IV

Tromboprofilaxis 2.5 mg/d
TEV: peso 50-100 kg ................ 7.5 mg
<50 kg .......................... 5 mg
>100 kg ........................ 10 mg
TFG 30-50 ml/min 50% dosis o HBPM
No monitoreo. No en Embarazo, TFG <30 ml/min. < e.a. No antidoto
Danaparoid: cataliza la inhibición de FXa. T1/2 25 h
TIH. No prolonga INR. No antidoto

Inhibidores directos:
- Hirudina: inhiben trombina.
TIH dosis 0.15 mg/kg/h con o sin bolo 0.4 mg/kg (lepirudin)
Tromboprofilaxis 15 mg bid s.c. (desirudin)
Monitoreo TPTa 1.5-2.5 veces
T1/2 60 min IV, 120 min s.c.
Eliminación renal
Interconversión cíclica de la Vitamina K y 2,3 epoxido
Gamma-carboxilación (Ca) residuos Glu: terminales factores Vit K
F II, VII, IX y X
Proteínas C, S y Z. Efecto procoagulante

Isómeros activos: enantiomero R y S.
Rápida absorción en t.g.i., alta biodisponibilidad, [] 90 min
Warfarina racémica T1/2 36-42 h. Albumina, higado.

S-enantiómero*: 90% metabolismo oxidativo enz CYP2C9
R-enantiómero: 60% metabolismo oxidativo CYP1A2 y CYP3A4
Factores genéticos: mutaciones gen CYP2C9

>200 medicamentos:
- Aumentan la depuración: barbitúricos, rifampin, azatioprina, CBZ, alcohol.
- Potencian su efecto: beta lactámicos, metronidazol, trim sulfa, omeprazol, amiodarona, acetaminofen, ASA, AINES, ABs amplio espectro, fibratos, estatinas.

Factores ambientales: medicamentos herbales, te verde.
Hepatopatías, falla cardíaca descompensada, ERC.
Estados hipermetabólicos, edad avanzada.
Terapia puente. Anticoagulación parenteral ..... INR t
T1/2 FIIa 60-72 h, FVII 6 h.

Dosis inicial 5 mg. <5 mg casos especiales. 2-3 mg valvulas

Monitoreo: TP - INR: 2-3, válvula mecánica mitral 2.5-3.5, válvula mecánica Ao + FA 2.5-3.5, SAF 2-3

Inicial ... 2-3 días ... diario (2 días)
INR estable c/ sem por 1 mes, luego c/ 4-6 semanas
Hemorragia: leve, grave o fatal
Factores predictivos: terapia intensiva, INR >5, historia, edad, comorbilidades, OH, antiplaquetarios.

Reversión del sangrado: Vit K, PFC, FVII
INR 4-10 sin sangrado: no Vit K
INR >10 sin sangrado: Vit K oral
Sangrado: complejo trombínico* + Vit K 5-10 mg IV lento diluido

Otros e.a.: necrosis cutánea, gangrena de extremidades. síndrome tobillo pie dedo púrpura, teratogénesis, calcificación vascular.
Dosis fijas, no monitoreo, inicio de acción rápido
Inhibidor directo FIIa
Estearasas inespecíficas intestino, plasma, hígado
[] pico plasma 0.5-2 h. T1/2 12-14 h.
80% eliminación renal sin cambios
Prevención TEV: artroplastia rodilla o cadera, prevención ACV o TEV en FA no valvular.

Dosis: 150-220 mg/d prevención TEV en cx ortopédica (1/2 4h)
10 d cx rodilla, 28-35 d cx cadera
110-150 mg c/12h TEV, prevención ACV y FA no valvular
No en TFG <30 ml/min. Vigilar función hepática y sx g.i.
No antídoto (dializable)
Inhibidor directo FXa.
Rápida absorción. [] plasmática 2-4h. T1/2 7-11 h.
2/3 degradación metabólica (CYP3A4): 1/2 orina, 1/2 heces.
1/3 excreción renal directa.
Antimicóticos azoles, antirretrovirales.
Prevención TEV cx cadera o rodilla, prevención ACV en FA, tto TVP, prevención 2ria TEV
Dosis: Cx ortopédica: 10 mg/d (2 sem rodilla, 5 sem cadera)
FA 20 mg/d si TFG >50 ml/min
15 mg/día si TFG 30-50 ml/min
TEV 15 mg c/12h por 3 sem, luego 20 mg/d (TFG >50)
15 mg c/12h por 3 sem, luego 15 mg/d (TFG 30-50)
Caso Clínico
Hombre 56 años, ERC IV tx cadera, TVP MII
peso 60 kg

HNF amp 25.000 ...... 250 ml
80 U/bolo, luego 18 U/kg

HBPM
Warfarina
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