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Abordagem a vítimas de afogamento

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João Luiz Vieira Ribeiro

on 11 September 2014

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Transcript of Abordagem a vítimas de afogamento

Causas de Afogamento
Afogamento Primário
: não há indícios de causas orgânicas que propiciem a imersão
Fisiopatologia da insuficiência respiratória no afogamento
Alterações hemodinâmicas agudas e distúrbios bioquímicos.
Epidemiologia
Incidência elevada por causa dos esportes aquáticos: natação, surf, iatismo, lanche, caça submarina
Maior causa prevenível de morbidade e mortalidade acidental.
500.000 óbitos/ano (mundo)
1a causa de óbito por doenças traumáticas no sexo masculino (dos 5 aos 14 anos)
2a maior causa de morte acidental em indivíduos abaixo de 24 anos (intoxicação alcoólica amplifica)
Radiografia do tórax
Normal em 20% dos casos.

Infiltrado bilateral, alveolar com ou sem broncogramas aéreos.

Pode ter presença de atelectasias.
Indivíduos com radiografia normal à entrada envoluem melhor, com maior taxa de sobrevida e menor taxa de utilização de ventilação mecânica e de complicações durante a evolução
Classificação
Afogamento
Quanto à gravidade
Caracteriza a vítima de afogamento e ao mesmo tempo orienta o tratamento a ser instituído no ato do resgate

Suporte básico de vida (SBV) assim que a vítima é retirada da água (por equipe de resgate)

Suporte cardíaco avançado de vida (SCAV) (por equipe médica)
Abordagem a vítimas de afogamento
Fases do Afogamento
Fase inicial
: pânico e movimentos corporais de luta, no sentido de livrar-se da submersão.

Fase de imersão
: quando a luta é ineficaz, sobrevém a primeira imersão, a água penetra nas vias áereas, podendo haver espasmo de glote ou entrada de água nas vias aéreas mais profundamente.

Fase hipóxica
: a entrada progressiva de água nos pulmões leva à hipóxia e à consequente acidose láctica, com perda da consciência, com entrada de mais líquido nos pulmões

Fase hipotérmica
: a água deglutida e aspirada, além da própria imersão, diminui a temperatura corporal (hipotermia), fator que também pode levar ao afogamento.

Fase de distúrbios hidroeletrolíticos
: acidose, hiponatremia (afogamentos por água doce), hiprnatremia e hipercalemia (afogamentos por água salgada).
Afogamento por água salgada
Penetração de solução aquosa hipertônica (NaCl 3%) nos alvéolos provoca transudação de líquido do meio intravascular para dentro dos alvéolos (aumento da pressão osmótica ao nível da membrana), com piora da troca gasosa (efeito de barreira na membrana alvéolo-capilar, ampliação das áreas de shunt e aumento da hipóxia)

Hipovolemia; hemoconcentração; hipoproteinemia; edema pulmonar agudo.
Aumento da PaCO2; diminuiç˜ão do pH, da PaO2; B.E.; hipercloremia, hipernatreimia.
Parada cardíaca pela hipóxia, associada à hipovolemia grave e hipotensão

O deslocamento de líquido da circulação para a superfície alveolar cessará no momento do equilíbrio de osmolaridade entre o meio intravascular e o meio intra-alveolar. Pode demorar vários dias para começar a ocorrer.
Afogamento
Acidente agudo por asfixia que ocorre como consequência da aspiração de qualquer líquido
Tipologia
Afogamento clássico
: líquido aspirado (água doce ou salgada). A quantidade de líquido aspirado implic na gravidade do caso.

Afogamento seco
(10 a 12%): não há penetração de líquido nas vias aéreas baixas. Ocorre forte espasmo da glote, secundário à penetração inicial de gua nas vias aéreas superiores, por mecanismo reflexo, que desencadeia forte fechamento da glote e morte por asfixia, sem água nos pulmões.
Prof. João Luiz Ribeiro
Ex. pessoas sem treinamento suficiente na locomoção dentro da água ou vítimas de queda inadvertida, geralmente crianças menores na faixa dos 2 aos 4 anos de idade
Afogamento Secundário
: ocorre um fator que impede o indivíduo de manter-se na superfície.
Ex. intoxicação por drogas e/ou álcool, ataques de epilepsia, descompensação cardíaca ou pulmonar em indivíduo previamente doente, traumas e acidentes de mergulho que impossibilitem a natação.

Quadros de hipotermia (que podem causar distúrbios cardíacos, hidroeletrolíticos e neurológicos, impedindo a permanência do indivíduo na superfície da água).
Afogamento por água doce
Penetração de solução aquosa hipotônica no meio intra-alveolar produz deslocamento de líquido do alvéolo para o meio intravascular (com maior osmolaridade)

Hipervolemeia; hemodiluição; hemólise
Hiperpotassemia; hiponatremia; hipocloremia; diminuiçãoda PaO2 e pH; aumento da PaCO2
Fibrilação ventricular por hiponatremia e hipóxia
Edema pulmonar agudo por hipervolemia e hipoxemia

A passagem pela membrana alvéolo-capilar induz grande componente inflamatório (alveolite) com alterações no nível do surfactante e pneumócitos, sobrevindo componente atelectásico importante, com porcentagens elevadas de shunt de forma mias importante que nas inalações de água salgada
Fase Inicial
Durante o debate na água, há dois fatores para o colapso respiratório:

Fator parenquimatoso
: estabelecimento do shunt e consequente hipóxia

Fator da exaustão muscular
: na musculatura periférica (pelo exercício extenuante) e na musculatura respiratória (opera com dificuldade em ambiente de anaerobiose, com trabalho respiratório aumentado pelo deslocamento de líquido dentro da via aérea e possível desencadeamento de broncoespasmo pela presença física da água)
Fase Pós-Resgate
fatores atelectásicos;

presença de líquido dentro dos alvéolos;

possibilidade de complicações:
infecção pulmonar;
aspiração de conteúdo gástrico nas manobras de reanimação.
Afogamento grau I
Indivíduos que aspiram quantidade mínima de água, suficiente para produzir tosse.

aspecto geral bom;

ausculta pulmonar com sibilância, ou normal;

neurologicamente agitados, porém lúcidos;

pode haver cianose pela vasoconstricção;

geralmente não há necessidade de atendimento médico, basta o aquecimento e colocar o paciente em repouso.
Afogamento grau II
Com aspiração de líquido suficiente para causar alterações nas trocas gasoas.

neurologcamente conscientes, porém em quadro de agitação e/ou desorientação;

cianose em geral presente em lábios e dedos, indicando alterações cardiorrespiratórias leves;

ausculta pulmonar com estertores crepitantes e sub-crepitantes em áreas variadas do tórax;

há necessidade de atendimento médico especializado com suplementação de oxigênio, aquecimento corporal e medidas gerais.
Afogamento grau III
aspiração de quantidade maior de líquido (equivalente a 2-3ml/kg peso coporal)
sinais de franca insuficiência respiratória com dispnéia intensa, cianose de mucosa e extremidades, estertores crepitantes e sub-crepitantes difusos, espalhados por todo o campo torácico e eliminação de secreção nasal e oral em forma de espuma rósea, caraterizando edema pulmonar;

podem estar presentes vômitos, devendo-se tomar medidas necessárias para que não ocorra broncoaspiração de conteúdo gástrico;

avaliação neurológica pode mostrar estado de torpor, com a vítima respondendo a estimulação verbal vigorosa (IIIa) até coma com precária resposta a estímulos doloros (IIIb);

hemodinamicamente a vítima apresenta taquicardia e choque (PAS <90mmHg).
Primeiros socorros mais complexos
hiperestender o pescoço da vítima, se não houver suspeita de fratura cervical, para melhor ventilação;

inspeção da cavidade oral para retirada de elementos obstrutivos;

(IIIb) respiração boca a boca até a chegada do socorro médico;

hidratação com soro fisiológico aplicada assim que possível, independente do afogamento em água doce ou salgada;

suplementação de oxigênio é necessária;

aquecimento.

(IVa) vítima em apnéia, porém ainda com batimentos cardíacos.

neurologicamente em coma, com cianose intensa, grande quantidade de secreção rósea fluindo pela boca e nariz e distensão abdominal;

prontamente realizar a respiração boca a boca até que cheguem socorros.
Afogamento grau IV
(IVb) vítima em parada cardiorrespiratória (PCR).

pode ter sucesso a reanimação pois a hipotermia diminui o consumo de oxigênio e a presença de ar residual alveolar, submetido à alta pressão pela submersão, facilita a troca gasosa.

ausculta pulmonar com estertoração crepitante e sub-crepitante nos quatro quadrantes torácicso, roncos e sibilos (quando o indivíduo começa a ser ventilado);
rapidamente, além das outras manobras, massagem cardíaca externa e ventilação;
realização da manobra de Sellick (comprimir a cartilagem cricóide) - minimiza a fuga de ar para o esôfago e a passagem de vômito para a via aérea durante a reanimação;
medidas para aquecimento são fundamentais.
Socorros
Retirar a vítima do local do acidente e encaminhar a centro médico.
grau II e IV - cuidados de terapia intensiva ou semi-intensiva.
Tratamento
Restabelecimento hemodinâmico
Restabelecimento das trocas gasosas
Restabelecimento da temperatura corporal
Controle da insuficiência renal
Controle do edema cerebral
Corticoterapia e antibioticoterapia
Retorno às condições normais de funcionamento cardíaco ocorre com facilidade se o indivíduo é hígido.

Simples oxigenação e restauração da volemia são suficientes.

Casos mais comprometidos ou com patologia cardíaca prévia: uso de drogas vasoativas (assessorada com cateter de Swan-Ganz).

Reposição volêmica com solução salina (mesmo no afogamento em água salgada, a hipernatremia se houver, não precisa de solução hipotônica para correção).

Reposição de sangue sempre que o afogamento ocorrer com lesões traumáticas com hemorragia.
Graus III e IV. Recursos ventilatórios (combate o shunt).

Síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA) desenvolve-se em 1 a 48h em 40% dos casos de afogamento.

Aplicação de pressão positiva na via aérea: por ventilação mecânica com uso de PEEP, ou por mascaras especiais por CPAP, EPAP ou BIPAP (se PaCO2 <45mmHg)
Ofertar oxigênio (manter PaO2>60mmHg) e saturação de oxiemoglobina>90%);
Fisioterapia respiratória para drenagem de secreções e manobras de recrutamento por pressão positiva.

Tratar broncoespasmo com broncodilatadores se houver sibilos difusos.
Sibilos localizados ou atelectasias persistentes investigar presença de corpo estranho na via aérea por broncoscopia (pode ter aspiração de areia - Rx com broncogramas de areia)
Hipotermia (Tax<35oC).Grave se próximo a 28oC.
Fase inicial: incrementos na frequência respiratória, frequência cardíaca e na pressão arterial;
Fase tardia: depressão dos três parâmetros, com intensa vasoconstric'ão periférica.

ECG com padrão típico (onda J de Osborn) - nem sempre presente.

Aquecimento desde o início do resgate: uso de cobertores para minimizar a perda de calor corporal pela exposição. Em ambiente hospitalar, aquecimento externo, cobertores térmicos, aquecedores, recursos invasivos.
recursos invasivos mais eficazes: aumento da temperatura dos umidificadores do respirador até lavagens peritoneais, lavagens gástricas aquecidas e aquecimento direto do sangue em sistemas de hemodiálise ou hemoperfusão.
Pela hipóxia e hipoperfusão.

uso de expansores, com uso de dopamina em dose dopaminérgica (3g%/kg/min);

casos mais gaves, com ncrose tubular aguda, pode-se indicar tratamento dialítico.
Afogamentos graus III e IV podem evoluir para edema cerebral secundariamente à hipoperfusão e hipoxemia.
manter a hiperventilação (PaCO2 próxima a 35mmHg);
manutenção em decúbito elevado a 30o e uso de manitol nos casos em que a pressão intracraniana (PIC) esteja elevada;
em alguns casos, monitorar os níveis de PIC mantendo a faixa de 12 a 20mmHg.
Não se deve usar corticóides endovenosos (nenhum benefício para a taxa de sobrevivência).

Pulmão exposto a infecão - uso de antibióticos de rotina?
monitorar 24 a 48h aparecimento de parâmetros de infecção. Coleta de secreção para cultura na chegada ao hospital;
evento de aspiração gástrica tem indicação absoluta de uso de antibiótico;
cefalosporina de segunda geração com aminoglicosídeo.
com ventilação mecânica superior a 72h cobrir a flora hospitalar.
"Nenhum afogado pode saber qual gota de água que fez sua respiracão parar."
The Notebook (Diário de uma Paixão, 1996). Nicholas Sparks
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