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MEDICO AUDITOR CONCURRENTE

Médico Asignado a un Proveedor de Salud Realiza labores de Auditoría in situ
by

Graciela Zarate

on 15 September 2012

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Transcript of MEDICO AUDITOR CONCURRENTE

MEDICO AUDITOR CONCURRENTE
Dr Américo Cerna Ortiz
Setiembre 2012 DIPLOMADO DE AUDITORÍA MÉDICA MEDICO AUDITOR
CONCURRENTE Objetivos principales Médico Asignado a un Proveedor de Salud Cumplir normas administrativas Velar por la adecuada atención a los afiliados (cc) photo by theaucitron on Flickr Realiza labores de Auditoría in situ Funciones A.-INFORMACIÓN MÉDICA Y MÉDICO-ADMINISTRATIVA

Orientar a los pacientes sobre consultas de temas médicos
Resolver consultas médicas y administrativas de auditoría médica y de otras áreas de la clínica.
Recoger información sobre las atenciones médicas registradas en las historias clínicas, informes médicos.
Visitar a los pacientes hospitalizados
Informar sobre las no conformidades encontradas (clínica-financiador)
Recoger los reclamos de los pacientes hospitalizados, informarlos y contribuir a la solución de los mismos B.-ACTIVIDAD ADMINISTRATIVA

Realizar auditoría del total de expedientes hospitalarios

No conformidades- observaciones

Intercambio de opiniones, información médica (MBE)con auditoría de la clínica

Solicitud de informes ampliatorios al médico tratante

Casos que no se solucionan por su complejidad se escalan (jefe de gestión del acto médico) C.-REPORTES DE AUDITORÍA MÉDICA CONCURRENTE

Incluyen los datos de cada expediente auditado (formato)

Utilidad: base de datos para perfiles epidemiológicos, proyecciones de gastos, corregir desviaciones, etc.

Datos imprescindibles: proveedor de salud, nombre y edad del paciente, producto del financiador, tipo de hospitalización (médica o quirúrgica), fechas de ingreso y alta, número de días de hospitalización, calidad de registro en la HC, fecha de observación, código de observación, fecha de respuesta de la clínica, monto facturado, monto recuperado., complicaciones de la hospitalización, referencia a otros centros.

Indicadores de calidad. Ejemplos: reingreso Herramientas Manual de Normas de Facturación, Auditoría Médica y procesos de Atención (febrero 2002)
Tarifario Segus-Nomenclador
Revisiones de Medicina Basada en Evidencias
Kairos CIE-10
Convenios, políticas de la empresa financiadora.
Listado de capa simple
Documentos normativos del sistema asegurador y del sistema EPS Listado de capa simple Nota: Todo lo que no se encuentra considerado en este listado, por exclusión, pertenece a la "Capa Compleja", así se trate de casos de baja complejidad no muy frecuentes o prácticamente inexistentes en nuestro medio.
K02.1Caries de la dentina
K02.2Caries del cemento
K02.3Caries dentaria detenida
K02.8Otras caries dentales
K05.0Gingivitis aguda
K05.1Gingivitis crónica
K06.2Lesiones de la encía y de la zona edéntula asociadas con traumatismo
N60Displasia mamaria benigna
N60.2Fibroadenosis de mama
N60.9Displasia mamaria benigna, sin otra especificación
N61Trastornos inflamatorios de la mama
N76Otras afecciones inflamatorias de la vagina y de la vulva
N76.0Vaginitis aguda
N76.2Vulvitis aguda
N76.8Otras inflamaciones especificadas de la vagina y de la vulva J20Bronquitis aguda
J20.4Bronquitis aguda debida a virus parainfluenza
J21Bronquiolitis aguda
J21.0Bronquiolitis aguda debida a virus sincitial respiratorio
J21.8Bronquiolitis aguda debida a otros microorganismos especificados
J21.9Bronquiolitis aguda, no especificada
J30Rinitis alérgica y vasomotora
J30.0Rinitis vasomotora
J30.1Rinitis alérgica debida al polen
J30.2Otra rinitis alérgica estacional
J30.3Otras rinitis alérgicas
J30.4Rinitis alérgica, no especificada
J45Asma
J45.0Asma predominantemente alérgica
J45.1Asma no alérgica
J45.8Asma mixta I.Gastos de clínica Servicios de clínica Estancia hospitalaria Repetición de pruebas Ecografías nocturnas y/o feriado: 20% MANUAL DE NORMAS DE FACTURACIÓN, AUDITORÍA MÉDICA Y PROCESOS DE ATENCIÓN Asociación de Clínicas y Hospitales Particulares (ACHP)
Asociación de Entidades prestadoras de Salud (APEPS)
Asociación Peruana de Empresas de Seguros (APESEG) Instrumento técnico-normativo común
Regular y unificar criterios de facturación, procesos de atención y auditoría médica en el manejo administrativo de las prestaciones de las asociaciones.
Rubro de facturación no contemplado debe tener autorización coordinada entre el Prestador y el Financiador Capítulos IX. Anexos II. Normas de facturación de honorarios médicos no quirúrgicos III. Normas de facturación de honorarios médicos quirúrgicos VIII. Glosario VII. Normas de auditoría médica y procesos VI. Normas de facturación en farmacia e insumos IV. Condiciones especiales para honorarios médicos V. Normas de facturación sobre servicios de ayuda diagnóstica o servicios auxiliares Habitación/ Cuarto y Alimentación

Cuidados Intensivos

Unidad de Quemados

Cuidados Intermedios o Especiales

Sala de recuperación Sala de Partos

Sala de Bebés

Tópico de Emergencia/ Tópico de Procedimientos

Sala de Operaciones

Sala de Reposo para el paciente ambulatorio

Medicinas / Farmacia Uso de instrumental /Aparatos y Equipos

Materiales e insumos

Honorario de personal especializado de apoyo

Uso de oxígeno
Mortuorio

Uso de ambulancia

Material protésico Admisión de Pacientes
Autorización de Atención: Carta de Garantía/ Código de Autorización Previa / Programa
Días de hospitalización / Estancia Hospitalaria
Ambientes de Cirugía Ambulatoria
Estancia no Quirúrgica Ambulatoria
Tipo de habitación/ Cuarto 1. Honorario Médico en la Atención Ambulatoria
Consulta
Procedimiento 2. Honorario en Procedimientos Médicos
Procedimientos diagnósticos simultáneos
Procedimientos terapéuticos simultáneos
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos simultáneos 3. Honorario Médico No Quirúrgico en el Servicio de Emergencia 1. El honorario médico quirúrgico incluye:
Consulta diagnóstica en emergencia
Pre operatorio inmediato
Procedimiento quirúrgico
Consultas en hospitalización hasta PO 10
Curaciones durante la estancia hospitalaria
Reintervenciones por la misma patología o complicaciones dentro de los 10 primeros días 2. Procedimientos quirúrgicos Únicos 3. Procedimientos Quirúrgicos Simultáneos
 
A. “El honorario quirúrgico por dos o más procedimientos/intervenciones realizadas por el mismo cirujano orientadas al tratamiento de una y/o varias patologías quirúrgicas dentro de una o varias zonas o topografías quirúrgicas a través de un mismo punto de abordaje o cavidad anatómica corresponde al 100% del procedimiento quirúrgico de mayor valor, salvo excepciones debidamente comprobadas, en que se aplicará la norma 3.B.” 5. Complejidad del Acto Quirúrgico
(hasta 25%)

6. Patología Quirúrgica Imprevista 7. Honorario del Médico Anestesiólogo
30% (convencional o laparoscópica)
No menor a 15 unidades del tarifario único

8. Ayudantes
25%

9. Instrumentista
6% 1. Relación con las patologías
2. Listado del proveedor y del financiador ( medicamentos y productos no cubiertos)
3. Evitar polifarmacia
4. Casos agudos o sub agudos: 7 días
5. Casos crónicos: 30 días
6. Al alta no exceder de 14 días
7. Materiales, insumos, medicamento, instrumental desechable. 1. Consulta prolongada
2. Exclusión
3. Financiador
4. Proveedor
5. Unidad 1. Cardiología intervencionista / Cirugía cardiovascular

Cardiología: ayudante, según tarifario
Cirugía cardiaca abierta: perfusionista 15% 4. Traumatología y Ortopedia

Luxo-fracturas: mayor valor más 30%
Injerto óseo: 50%
Múltiples lesiones tendinosas: 100%-50%-25%... 5. Medicina Física y Rehabilitación
Consultas
Sesiones 6. Cirugía de Quemados / tratamiento de las quemaduras en pacientes hospitalizados:

Hasta el día 20 los honorarios incluyen consultas y curaciones rutinarias
A partir día 21 se factura 1 consulta
Complejidad 25% 7. Recargo de honorarios Médicos y Quirúrgicos por Horario Nocturno y Feriados (consultas en emergencia y hospitalización y operaciones)
20% mas hospitalaria(28 días), neumonía por ventilador mecánico (48 hs. con VM), infección de herida operatoria (30 días PO I. Gastos de clínica
II .Normas de facturación de honorarios médicos no quirúrgicos
III. Normas de facturación de honorarios médicos quirúrgicos
IV. Condiciones especiales para honorarios médicos
V. Normas de facturación sobre servicios de ayuda diagnóstica o servicios auxiliares
VI. Normas de facturación en farmacia e insumos
VII. Normas de auditoría médica y procesos
VIII. Glosario
IX. Anexos 10. Obstetriz
Parto vaginal : 8%
Parto cesárea: 4% B. “Los honorarios por las intervenciones quirúrgicas efectuadas simultáneamente por un cirujano, mediante diferentes incisiones serán los del 100% de la intervención mayor, mas 50% de la segunda intervención, más 25% de cada una de las siguientes intervenciones que hubieran”. D. “Este concepto también rige para cirugías de problemas bilaterales o de múltiple localización excepto en todos aquellos procedimientos dentro del tarifario donde se precise su condición de bilateral o múltiple.” C. “Los honorarios por las intervenciones quirúrgicas efectuadas simultáneamente por cirujanos de diferente especialidad serán los correspondientes al 100% de cada una de las intervenciones, debiéndose aplicar los porcentajes establecidos en los acápites anteriores cuando concurrieran dos o más procedimientos realizados simultáneamente.” 4. Honorario Médico No Quirúrgico en la Atención Hospitalaria

En Piso / Sala de Hospitalización
En UCI
Interconsultas
Junta Médica
Consulta Prolongada (1.5 cons. / hora)
2. Gastroenterología
No incluyen consulta salvo que lo diga el tarifario
Materiales, insumos, equipos 3. Hematología y Banco de Sangre 4. Reintervenciones Quirúrgicas

Dentro de los primeros 10 días (0%)
Del 11 al 30 (50%)
Después de los 30 días (100%) 8. Procedimientos no tarifados 9. Honorarios Quirúrgicos Especiales
Cirugía laparoscópica/ videoendoscópica/ toracoscópica
50% mas Muchas gracias americocerna@yahoo.es
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