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V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA ATEROS

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gustavo levinski

on 31 May 2014

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Transcript of V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA ATEROS

Lípides biológicamente mais relevantes:

Fosfolípides
Colesterol
– hormônios esteroidais, ácidos biliares e vitamina D, componente das membranas.
Triglicerídeos
– armazenamento energético nos tecidos adiposo e muscular
Ácidos graxos
– saturados –láurico,mirístico,palmítico e esteárico (sem ligações duplas entre carbonos) e insaturados(mono-oleico ou poli-ômega-6 e ômega-3)
Lipoproteínas
- Permitem a solubilização e transporte dos lípides
Lípides+apos
1ºgrupo)Ricas em TG: Quilomícrons – grandes e de menor densidade, origem intestinal. VLDL – densidade muito baixa, origem hepática.
2º grupo)Ricas em colesterol – LDL e HDL, IDL e lipoproteína(a) (LDL + apo(a)).

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE
Via Hepática
O transporte de lípides de origem hepática ocorre por meio de IDL, VLDL e LDL.
Montagem de VLDL depende da proteína de transferência de triglicérides microssomal (MTP) que transfere TGs para a apoB (apo B100 é a principal). Na circulação são também hidrolisados pela lipase lipoproteica que é estimulada por apo CII e inibida por apoCIII, redistribuindo AGs para tecidos. Uma parte das VLDLs se transforma em IDL que rapidamente é removido do plasma e outros TGs são removidos pelo fígado. O VLDL em também é catabolisado em LDL por lípases hepáticas.
Durante a hidrólise, as VLDL também trocam lipídeos com HDL e LDL por intermédio da CETP (proteína de transferência de éster-colesterol) – alvo terapêutico no tto de HDL baixo.

AVALIAÇÃO LABORATORIAL DOS PARÂMETROS LIPÍDICOS E DAS APOLIPOPROTEÍNAS
Análise de triglicerídeos e LDL: jejum de 12 horas;
Análise de colesterol total, apo B, apo A-I e HDL: não necessitam de jejum prévio;
Dieta habitual, estado metabólico e peso estáveis por pelo menos duas semanas antes do exame;
Devem-se evitar ingestão de álcool e atividade física vigorosa nas 72 e 24 horas que antecedem a coleta de sangue, respectivamente.
CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS
Hipercolesterolemia isolada
Hipertrigliceridemia isolada
Hiperlipidemia mista
HDL baixo
Tratamento não medicamentoso
A terapia nutricional deve sempre ser adotada.
Perda de peso, atividade física e cessação do tabagismo.
Tratamento medicamentoso
Permanece sendo a terapia mais validada para reduzir a incidência de eventos CVs
Reduzem a formação de mevalonato e de radicais isoprenil, atenuando a ativação de proteínas fundamentais à resposta inflamatória e à biodisponibilidade de óxido nítrico
Para cada 40 mg/dl de redução do LDL-C com estatinas ocorreu redução da mortalidade por todas as causas em 10%
Metabolismo das lipoproteínas
Via intestinal
TG –maior parte das gorduras. Lipases pancreáticas hidrolisam TG, AG Livres, mono e diglicerídeos. Emulsificação por sais biliares na luz intestinal desses e outros lípides da dieta e circulação entero-hepática, transformando-os em micelas para se movimentarem com mais facilidade pelas células com borda em escova intestinais – a proteína Niemann-pick C1 like 1(NPC1L1) promove a passagem do colesterol para o interior dessas células (absorção intestinal)- inibição da NPC1L1,
possível alvo terapêutico para inibição da absorção seletiva de colesterol
. Após absorção no trato intestinal, os lípides, principalmente AGs formam quilomícrons que são secretados no sistema linfático até chegarem ao ducto torácico, onde vão para a circulação. Então os quilomícrons sofrem hidrólise pela enzima lipoproteica( está na superfície endotelial de capilares dos tecidos muscular e adiposo), culminando em AG, glicerol do core e colesterol não esterificado. Os AG são capturados pelos adipócitos e células musculares (formam TG) e pelo fígado, junto com outros remanescentes, formando VLDL.
Estatinas
A cada vez que dobramos a dose de qualquer uma destas estatinas, a redução média adicional do LDL-C é de 6% a 7%
Efeitos colaterais são raros.

A miopatia é o mais comum e pode surgir em semanas ou anos após o início do tratamento
.

Pode variar desde mialgia com ou sem elevação da creatinoquinase (CK) até a rabdomiólise
Resinas
Também conhecidas como sequestradores dos ácidos biliares.

Reduzem a absorção enteral de colesterol, ocorrendo a depleção do colesterol celular hepático, estimulando a síntese de LDL-R e colesterol endógeno

No Brasil, somente a colestiramina está disponível

Os principais efeitos colaterais das resinas são constipação (até 25%) e aumento dos TGs em indivíduos com hipertrigliceridemia acentuada
Resinas x Estatinas
Em adição às estatinas, não existe estudo clínico que tenha comprovado benefício adicional.
Assim, a adição de colestiramina ao tratamento com estatinas é recomendada quando a meta de LDL-C não é obtida apesar do uso de estatinas potentes em doses efetivas (recomendação IIa, evidência C)
Ezetimiba
A ezetimiba inibe a absorção de colesterol na borda em escova do intestino delgado, atuando seletivamente nos receptores Niemann-Pick C1-like protein 1 e inibindo o transporte de colesterol.

Em pequenos estudos, o tratamento com ezetimiba reduziu esteatose hepática não alcoólica
A adição da ezetimiba tem sido recomendada quando a meta de LDL-C não é atingida com o tratamento com estatinas (recomendação IIa, evidência C)
Fibratos
A ativação dos PPARs pelo fibrato ativam uma série de genes relacionados com hidrólise dos TGs
Nos pacientes diabéticos tipo 2 o uso de fibratos para a prevenção de doenças microvasculares tem evidência de estudos em monoterapia e em associação a estatina (recomendação I, evidência A)
Ácidos graxos ômega 3
Sua indicação na terapia de prevenção CV não está recomendada (recomendação III, evidência A)
Novos Medicamentos
Inibidores da proteína de transferência de éster de colesterol (CETP) - torcetrapib

Inibidor da Microsomal Transfer Protein (MTP) - lomitapide

Inibidores do Proprotein convertase subtilisin kexin type 9 (PCSK9)

Inibidores da síntese de apolipoproteína B - mipomersen
Metabolismo das lipoproteínas
Metabolismo das lipoproteínas
Lipoproteína de Baixa Densidade

Residual de TG + colesterol + apoB100
Capturadas por cél hepáticas ou periféricas por receptores LDL-R. Pode ser esterificado no interior da célula para depósito pela enzima ACAT.
Expressão dos LDL-R hepáticos é o principal para o nível de colesterol no sangue. Enzima HMG-CoA redutase é responsável pela produção do colesterol hepático (inibição da enzima inibe produção intracelular do colesterol –alvo terapêutico) . Com a queda do conteúdo intracelular de colesterol, aumenta expressão de LDL-R, aumenta a captura de LDL, VLDL e IDL.
A inibição da PCSK9 (protease expressa por fígado e rins que inibe a reciclagem do LDL-R e seu retorno a superfície, aumentando a quantidade de LDL circulante) bloqueia a degradação do LDL-R - possível alvo terapêutico.
Lipoproteína de Alta Densidade
Formada no fígado, intestino e circulação.
apoAI(principal proteína e cofator da LCAT) e apoAII
O colesterol livre recebido das membranas é esterificado pela enzima LCAT. Esterificação no centro da molécula, responsável por sua estabilidade e transporte no plasma. O transporte de colesterol é feito até o fígado, onde é captado por receptores SR-B1 (transporte reverso de colesterol). O complexo ABC-A1 é importante para a extração do colesterol das células pelo HDL.
O HDL também é importante para a remoção de lípides oxidados de LDL no endotélio, inibição da fixação de moléculas de adesão e monócitos ao endotélio e estimulação da liberação de óxido nítrico.
Oxidação, glicação e dessialização fazem parte das modificações das lipoproteínas pelo metabolismo in vivo que contribuem para o processo de aterogênese.

Metabolismo das lipoproteínas
Bases fisiológicas da dislipidemia primária

Acúmulo de quilomícrons e/ou VLDL no compartimento plasmático resulta na hipertrigliceridemia por diminuição da hidrólise dos TGs dessas lipoproteínas ou pelo aumento da síntese de VLDL – o que pode ocorrer pela existência de variantes genéticas de enzimas ou de suas apolipoproteínas.
O acúmulo de LDL resulta em hipercolesterolemia – podendo ocorrer por doenças monogênicas, em particular por defeito no gene do LDL-R(algumas causam redução de sua expressão na membrana, outras, deformações na sua estrutura e função) ou no gene da apoB100 (deficiência do acoplamento do LDL no receptor celular). Em geral, as hipercolesterolemias são poligênicas e determinarão o fenótipo lipídico juntamente com a interação ambiental.
Metabolismo das lipoproteínas
Aterogênese
Agressão endotelial
Principalmente camada íntima de artérias de médio e grande calibres
Aumento da permeabilidade a lipoproteínas na íntima e deposição no espaço subendotelial
Oxidação do LDL -> exposição de neoepitopos -> imunogênese (moléculas de adesão que estimulam migração de monócitos e linfócito. Proteínas quimiotáxicas direcionam monócitos para o espaço subendotelial, que se diferenciam em macrófagos. Os macrófagos capturam LDL-ox sem controle da quantidade e se transformam em células espumosas). Os macrófagos e linfócitos T liberam citocinas e enzimas proteolíticas, amplificando a reação inflamatória local, estimulando a migração de células musculares lisas que produzem citocinas e matriz do crescimento – gera fibrose.

Tem sido descrita variação de 5% a 10% para o CT e superior a 20% para os TGs, particularmente nos indivíduos que apresentam hipertrigliceridemia;
Relacionada a fatores ambientais como dieta, atividade física e variação sazonal, com níveis mais elevados de CT e HDL-C durante os meses de frio.
Variação intraindividual
Hipercolesterolemia isolada:


Elevação isolada do LDL-C (≥ 160 mg/dl);
Hipertrigliceridemia isolada

Elevação isolada dos TGs (≥ 150 mg/dl), que reflete o aumento do número e/ou do volume de partículas ricas em TG, como VLDL, IDL e quilomícrons;

Valores muito elevados de TG podem alterar a medida do LDL.

Hiperlipidemia mista

Valores aumentados de LDL (≥ 160 mg/dl) e TG (≥ 150 mg/dl);

Nos casos em que TG≥ 400 mg/dl, o cálculo do LDL pela fórmula de Friedewald é inadequado, devendo-se considerar a hiperlipidemia mista quando CT ≥ 200 mg/dl.

HDL baixo

Redução do HDL (homens < 40 mg/dl e mulheres < 50 mg/dl) isolada ou em associação a aumento de LDL ou de TG.

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA ATEROSCLEROSE
Um evento coronário agudo é a primeira manifestação da doença aterosclerótica em pelo menos metade dos indivíduos que apresentam essa complicação;
Identificação dos pacientes mais predipostos é crucial para adequada prevenção e realização de metas terapêuticas individuais.
A estimativa do risco de doença aterosclerótica resulta da somatória do risco associado a cada um dos fatores de risco mais a potenciação causada por sinergismos entre alguns desses fatores;
Escore de Risco de Framinghan, Escore de Risco de Reynolds (proteína C reativa e história familiar de doença coronariana prematura), Escore de Risco Global e Escore de Risco pelo Tempo de Vida.
ER de Framingham estima a probabilidade de ocorrer IAM ou morte por doença coronariana no período de 10 anos em indivíduos sem diagnóstico prévio de aterosclerose clínica;
ER de Reynolds estima a probabilidade de IAM, AVE, morte e revascularização do miocárdio em 10 anos;
ER Global estima o risco de IAM, AVE, insuficiência vascular periférica ou insuficiência cardíaca em 10 anos.
ER pelo Tempo de Vida, utilizado a partir dos 45 anos, avalia a probabilidade de um indivíduo a partir dessa idade apresentar um evento isquêmico.
A combinação de um escore de curto prazo com outro de longo prazo permite melhor estimativa de risco, pelo fato de grande parte das mulheres e dos homens adultos jovens se encontrar na categoria de baixo risco predito em curto prazo, sendo que, em longo prazo, parte destes continuará em baixo risco, enquanto outra parte será reclassificada como de alto risco predito ao longo da vida. Assim, a abordagem do risco pelo tempo de vida pode ser usada para melhorar a motivação de indivíduos com baixo risco predito em curto prazo, mas com alto risco predito em longo prazo, a intensificar as mudanças de estilo de vida e o controle de fatores de risco.

ER pelo tempo de vida
a) aqueles sem fatores de risco, ou com todos os fatores de risco em controle ótimo;
b) os que possuem um ou mais fatores de risco em controle não ótimo;
c) aqueles com um ou mais fatores de risco elevados;
d) com um dos principais fatores de risco;
e) aqueles com dois ou mais fatores de risco.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO POR ETAPAS
Três etapas:
(1) a determinação da presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes;
(2) a utilização dos escores de predição do risco;
(3) a reclassificação do risco predito pela presença de fatores agravantes do risco.

Etapa 1
Etapa 2
Para pacientes que não foram estratificados em alto risco na etapa 1.

Nos indivíduos de risco intermediário devem-se utilizar os fatores agravantes, que, quando presentes (pelo menos um desses fatores), reclassificam o indivíduo para a condição de alto risco (recomendação IIa, evidência B).

Etapa 3
RISCO ABSOLUTO FINAL
RESUMINDO
OBRIGADO!
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