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Exploración de la cabeza y del cuello.

(Temas 12 y 20)
by

Antonio Ruiz

on 9 October 2016

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Transcript of Exploración de la cabeza y del cuello.

EXPLORACIÓN DE LA CABEZA Y EL CUELLO.
MÉTODOS CLÍNICOS I.
¿Qué es mejor?
RECUERDO ANATOMICO.
OJOS. (Qué cuenta el paciente, qué encontramos y cómo lo encontramos)
OIDOS.
(Qué cuenta el paciente, qué encontramos y cómo lo encontramos).
BOCA.(Qué refiere el paciente, qué encontramos y cómo lo encontramos).
CUELLO Y TIROIDES.
Este año veremos exploración:
Párpados.
Aparato lagrimal.
Conjuntiva.
Córnea.
Iris.
Cristalino.
Fondo de ojo normal.
PÁRPADOS Y APARATO LAGRIMAL
CONJUNTIVA Y ESCLERA.
CÓRNEA .
FONDO DE OJO NORMAL.
IRIS Y CRISTALINO.
El párpado superior debe cubrir parte del iris pero no llega a la pupila. Las posibles variaciones en la amplitud de las fisuras palpebrales, serán por tanto:
PTOSIS.
EXOFTALMOS.
ECTROPION.
ENTROPION.
Los posibles procesos infecciosos más frecuentes de los párpados y el conducto lagrimal:
Blefaritis: Proceso inflamatorio (infeccioso, alérgico, etc) que afecta a los párpados. Se pued asociar a dermatitis seborreica. Suele producir pequeñas escamas en borde libre.
Xantelasmas
: son placas circunscritas, de color amarillento.
Suelen aparecer en la porción nasal del párpado. Se les ha relacionado con
dislipemias
pero lo cierto es que es más frecuente que el paciente no tenga ninguna alteración de los lípidos.
EXPLORACIÓN SISTEMÁTICA DE PÁRPADOS Y APARATO LAGRIMAL.
HISTORIA CLÍNICA. (común al resto)
EXPLORACIÓN FÍSICA.
La evolución clínica:
Los problemas vasculares que afectan a la visión suelen ser bruscos, mientras que los debidos a compresión (p.e por tumores) suele ser de curso lento.
Los antecedentes personales:
Los antecedentes familiares:
Los antecedentes laborales:
Enfermedades previas, consumo de tabaco, fármacos, sustancias tóxicas, polinosis y alergias, infecciones (VIH).
LOS PÁRPADOS:
Comenzamos con la
inspección
de la abertura palpebral, intentamos descubrir asimetrías o posiciones anómalas de los párpados.

Es conveniente
pedir al paciente que siga con la mirada nuestro dedo siguiendo un circulo
amplio.
Ptosis
(lesion en el III par craneal, S de Horner, miastenia gravis, etc),
retraccion palpebral, exoftalmos
(hipertiroidismo, fistulas A-V, hematomas, metástasis, etc) y
enoftalmos
.
La inspeccion de los párpados tambien incluye la busqueda de procesos inflamatorios tales como
orzuelos, chalacion, blefaritis, meibomitis,
etc. Procesos
alergicos, descamación
típica de la dermatitis seborreica, presencia de depósitos como
xantelasmas
, etc.
Enfermedades tiroideas autoinmunes, esclerosis múltiple, miopia, etc.
Trabajadores de la construcción y utilización de sierras radiales, grupos de soldadura, etc, queratitis por radiacción solar en pescadores y personas que trabajan en la nieve, quemaduras en trabajadores de cocina, etc
EL APARATO LAGRIMAL:
Presionaremos sobre el saco lagrimal
para ver si aparece secreción en el canto interno que traduciria la presencia de una
dacriocistitis
.
Podemos teñir la lagrima con
fluoresceina
y comprobar que el moco de esa fosa nasal ha sido teñido, lo que nos dice que el conducto lacrimonasal es permeable. Esta técnica será util cuando el paciente consulta por
epífora.
La sospecha de ojo seco se confirma con el
test de Schrimer
consistente en utilizar colirio anestésico (para asegurar la secreción basal) introducir un papel secante (la misma tira de fluoresceina pero por el borde opuesto, ya lo veremos en el taller de habilidades) y
esperar 5 minutos.
La tira debe estar húmeda en
mas de 10mm.
Otra técnica menos fiable es esperar 2 minutos tras teñir con fluoresceina y comprobar que el moco nasal ya esta teñido en ese tiempo. Esto es especialmente intenso en el
S. de Sjöegren
.
La conjuntiva es una capa mucosa que tapiza la parte posterior de los párpados (tarsal) y la esclera (bulbar).
En la conjuntivitis y en la escleritis encontramos "ojo rojo" de forma más o menos homogénea, mientras que cuando se trata de una iridociclitis la hiperemia está mas localizada alrededor del limbo esclerocorneal.
La conjuntivitis puede ser:
Bacteriana.
Vírica.
Alérgica.
Traumática o C. Extraño.
Cada una con sus matices:
(Qué cuenta el paciente)
BACTERIANA
ADENOVIRUS
ALÉRGICA O VERNAL.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Otras lesiones que podemos encontrar son:
Pterigion.
Pingueculitis.
Hemorragia subconjuntival o hiposfagma.
Lesiones conjuntivales pigmentadas.
La esclera tambien puede afectarse:
Epiescleritis. Mujeres jovenes afectacion parcial, no suele necesitar tratamiento.
La escletiris es mucho mas rara, suele ser debida a conectivopatias, TBC, herpes y sarcoidosis.
La inspección
de la conjuntiva en toda su extensión la podemos realizar en dos fases:
1.-
Traccionando del párpado inferior
e inspeccionando la conjuntiva tarsal inferior.
2.- En el caso del
párpado superior;
pedimos al paciente que mire hacia abajo, sujetamos con la mano derecha (si somos diestros) las pestañas del párpado superior y ponemos un objeto plano y rígido en la porción superior del párpado superior. Traccionamos de las pestañas hacia arriba.

En el caso de sospecha de proceso infeccioso podemos recoger una muestra de exudado para
cultivo
.
En todas nuestras exploraciones del ojo debemos valorar la córnea. Como es lógico es fundamental que se mantenga transparente.
Qué cuenta el paciente.
Se puede afectar por diversos motivos:
Cuerpo extraño o traumatismo. El + frecuente.
Infecciones bacterianas.
Infecciones víricas.
Por sequedad, queratoconjuntivitis sicca.
Distrofias corneales.
Leucoma.
CUERPO EXTRAÑO.
EROSION CORNEAL
QUERATITIS PUNCTATA
USO DE LENTILLAS.
QUERATITIS BACTERAINA
2ª A EROSIONES.
QUERATITIS VIRICA
(HERPÉTICA).
También podemos encontrar depósitos corneales:
Qué encontramos
Qué y cómo lo encontramos
EXPLORACIÓN FÍSICA.
(Qué y como lo encontramos)
ARCO CORNEAL LIPIDOS.
GERÓNTOXON.
LEUCOMA
La inspección
es suficiente para percibir los
arcos corneales y el leucoma
y a veces los cuerpos extraños.
Es la
tinción con fluoresceina
la que más información nos aporta en este caso. La fluoresciena se acumula de forma bastante notable en el momento en que hay alguna
erosión
. Veremos la técnica en los seminarios de habilidades.
Utilizar luz de color azul y cambiar el ángulo de incidencia del foco de luz, una vez aplicada la fluoresceina, suele ser de ayuda.
Básicamente la patología que veremos en el iris y el cristalino:
Iridociclitis.
Glaucoma.
Alteraciones pupilares.
Cataratas.
Las iridociclitis (o uveitis anterior)
:
Inflamación del iris y del cuerpo ciliar. La etiologia puede ser
infecciosa
(sifilis, TBC, herpes)y
no infecciosa
(espondilitis anquilosante, S de Reiter, Lupus, sarcoidosis, etc).
Fotofobia, dolor ocular, vision borrosa, lagrimeo.
Inyección ciliar y fenómeno de Tyndall.
El glaucoma
es una enfermedad caracterizada por el aumento de la presión intraocular (por mal drenaje-conducto de Schlemm). Si no es tratada llega a afectar al nervio óptico y puede producir ceguera.
Inyección ciliar, dolor ocular, defectos del campo visual, a veces pupila oval.
Lo normal es que el paciente no note nada.
Defectos pupilares básicos.
Miosis.
(intoxicación por opiáceos, alcohol, en el coma induce a pensar en cese de toda actividad cerebral).
Midriasis.
(miedo, intoxicación por cocaina, traumatismo cerebrales, etc)
Anisocoria
. (Glaucoma, uveitis, TBC pulmonar , procesos mediastinicos, ACV, etc)
Lo veremos en el tema de exploración del sistema nervioso central
EXPLORACIÓN FISICA.
El diagnóstico de la
uveitis anterior es clínico
y sirve de ayuda la visión de inyección de tipo ciliar y la presencia del
fenómeno de tyndall
. Introducimos luz con el oftalmoscopio en el ojo, y veremos que no es completamente transparente sino que
hay partículas en suspensión
.
Para el diagnostico de
glaucoma
necesitamos medir la presión intraocular y por lo tanto un tonómetro. Hay autores que apoyan la exploración física del globo ocular mediante
digitopresión
pero es muy poco fiable.
Las
alteraciones pupilares
las detectamos mediante la simple inspección con la ayuda de una linterna (lo veremos en seminario de habilidades de exploración de pares craneales)
Reflejo fotomotor
. Incidimos luz en un ojo de forma lateral y observamos que se produce miosis. (Parasimpático vehiculado por el MOC).
Reflejo consensuado
. Incidimos luz lateral en un ojo y vemos miosis en el contralateral. (Simpático).
Reflejo de acomodación/convergencia
. Pedimos que el paciente mire a un punto distante y ponemos nuestro dedo a unos

15 cm de distancia; la pupila debe producir miosis al mirar a nuestro dedo
La patología más frecuente del cristalino son
las cataratas
. Se trata de opacidades que dificultan el paso de luz a su través. Pueden ser
seniles
(la + frec.),
traumáticas, metabólicas
(DM), por
fármacos
(corticoides, amiodarona, sales de oro, etc),
infecciones maternas
(TORC), y
síndromes congénitos
.
El paciente nota visión borrosa que no mejora con lentes.
catarata nuclear.
catarata cortical.
No es difícil ver la
opacidad del cristalino
mediante la simple inspección. Al introducir luz en el ojo vemos destellos de color amarillento y el oftalmoscopio nos permitirá ver la catarata. Es necesario dilatar el ojo para ver la catarata en toda su extensión.
RECUERDO ANATÓMICO.
SÍNTOMAS FRECUENTES.
HISTORIA CLÍNICA.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
Otalgia.
Otorrea.
Prurito.
Pérdida de audición.
Tinnitus.
Vertigo.
Nistagmo.
OTALGIA.
Los cuadros más frecuentes que producen otalgia son
infecciosos
, tanto dependiendo del propio oido o de estructuras adyacentes.
(Otitis media, externa, herpes zoster, amigdalitis, faringitis, flemón dental, etc).
Pero también
traumatismos, pericondritis, alteraciones de la ATM, tumores
, etc
Además del dolor irán acompañados del cortejo de síntomas de una infección, fiebre, secreción purulenta, etc
OTORREA.
Es la emisión de
secrecciones a través del CAE
.
Puede ser
sangre
en el caso de perforaciones timpánicas traumaticas o infecciosas,
purulentas
en el caso de infecciones o
mucoides
en el caso de otitis serosas.
PÉRDIDA DE AUDICIÓN.
La hipoacusia la podemos dividir en dos grupos:
De conducción
. Falla la transmisión mecánica del sonido en algún punto. (tapones de cerumen, otitis serosa, barotraumas, otoesclerosis, tumores, etc)
Neurosensorial
. Falla la conducción nerviosa-coclear o central- (Infecciones como la rubeola prenatal, meningitis, sarampion, paperas, enfermedad de Meniere, neurinoma del acústico, fármacos, etc.) Especial atención a la
sordera súbita,
una de las principales causas de reclamaciones patrimoniales.
El prurito
en el oido tiene como causa más frecuente los
eccemas
del CAE que producen descamación.
También puedes ser debido a infecciones pero es menos frecuente.
TINNITUS O ACUFENOS.
Es la sensación subjetiva del paciente de oir ruidos en uno o ambos oidos.
Una de las causas más frecuentes es
la ansiedad
, aunque la mayor parte de las veces no encontramos nada que lo explique. Se asocia a la edad y puede ir acompañado de perdida de agudeza auditiva.
VÉRTIGO.
Es el mareo con giro de objetos.
Podemos dividirlo en periferico (otogenico) y central (alteracion del VIII par, tronco del encefalo o del cerebelo).
La historia clínica del paciente nos suele poner "apellidos" al vertigo:
NISTAGMO.
Es un movimiento rítmico e involuntario de los ojos, que se produce en las alteraciones del equilibrio (en el vertigo) con dos componentes, un movimiento lento y otro rápido que es el que pone direccion al nistagmo. (p.e. "nistagmo que bate hacia el lado derecho")
LOS ANTECEDENTES PERSONALES:
Piscinas (otitis externa),
Secreción previa (colesteatoma, OMA, etc)
Diagnóstico previo de otras entidades patológicas: desviación del tabique nasal, enfermedad de Wegener, neo que ha necesitado poliquimioterapia, bruxismo, etc.
Traumatismos.
Perdida de audicion unilateral progresiva (neurinoma) o bilateral (edad).
LOS ANTECEDENTES FAMILIARES:
Otoesclerosis familiar.
Hipoacusia familiar neurosensorial.
LOS ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS:
Los fármacos pueden afectar básicamente a:
Agudeza auditiva y acufenos
(toxicidad coclear): AAS, y otros AINEs, diuréticos como la furosemida y ac etacrinico, antimalaricos como quinina y cloroquina, mostazas nitrogenadas como el cisplatino o la bleomicina, sales de mercurio, etc
Equilibrio
(toxicidad vestibular): aminoglucosidos como estreptomicina, gentamicina, tobramicina, neomicina, alcohol, propanolol, etc
LOS ANTECEDENTES SOCIALES Y LABORALES:
El ruido ambiental. hipoacusia neurosensorial.
Submarinistas, personal de vuelo. Barotrauma. Atención a la permeabilidad de la trompa de Eustaquio.
COMO ES LÓGICO, ORIENTAREMOS LA ANAMNESIS SEGUN EL MOTIVO DE CONSULTA
Básicamente el paciente con otitis viene por dolor o por hipoacusia (dolor-OE ó OMA e hipoacusia-OS o catarral.)
La secreccion: colesteatoma, OM crónica, sangrado OMA, perforación, (mejoría de síntomas cuando perfora una OMA)
Perdida de audicion : Sordera subita, senil, familiar, etc.

Básicamente la secuencia de preguntas en el "mareo":
Pérdida de conocimiento. Sincope, Bloqueo AV, Epilepsia...
Cursa con giro de objetos. Vertigo: caracterisiticas de periferico o central. Diferentes tipos de vertigo con sus caractecteristicas.
Sin perdida de conocimiento ni giro de objetos. Presincope, contracturas musculares paravertebrales, etc.
Exploramos el
PABELLÓN AURICULAR, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Y TIMPANO.

Secreción
que aparece por el CAE.
Coloración
. Eritema pernio-sabañón. Palidez/cianosis.
Lesiones elementales
de la piel que nos orienten hacia un diagnostico compatible con lo que cuenta el paciente. Costra melicerica-impetigo. Vesiculas-herpes, Hematoma-traumatismo...
Tofos ¿?
Tubérculo de Darwin.
Al traccionar la oreja y/o presionamos sobre el trago, el paciente presenta
dolor
en la Otitis externa.
Al presionar sobre apof. mastoides puede haber dolor en la OMA.
tuberculo de darwin
CAE:
Utilizamos un otoscopio (Veremos su uso en el primer taller de habilidades)
Valoramos su diametro. y su coloración. En la
Otitis externa
hay datos de inflamacion e intenso dolor al introducir el cono de otoscopio.
Eccema
del CAE. Prurito intenso.
Presencia de
cuerpo extraños
(especialmente en niños)
Tapones de cerumen. Hipoacusia.
Exóstosis del CAE. Muy frecuente.
TIMPANO:
Dirigimos el otoscopio hacia arriba y anterior, mientras traccionamos la oreja. Vemos el timpano de un color nacarado. Pars tensa, pars flácida, mango del martillo.
colesteatoma
otitis media
otitis micotica.
Normal
Otitis serosa
Perforacion.
Exploramos
LA AUDICIÓN Y LA FUNCIÓN VESTIBULAR
, (es decir el VIII par craneal)
1.- Valoración de la audición:
Test del susurro y pruebas con diapasones.
2.- Pruebas de función vestibular:
Aparición de nistagmo y Unterberger.
Test del susurro
: Explicamos primero al paciente en qué consiste. Nos vamos a poner detrás del él a un brazo de distancia (60-70 cms)y vamos a decirle letras y números susurrando. Él tiene que repetirlo en voz alta. Se tapa un oido y despues el otro. Es bastante fiable.
Pruebas con diapasones
:
Prueba de Weber
. Damos un golpe seco al diapasón y ponemos su base en la calota o en la mitad de la frente o en los incisivos superiores. Lo normal es que oigamos lo mismo por ambos oidos.
No es normal que el sonido se "lateralice. Imaginemos que el paciente nota que no oye por el oido derecho. sordera de conducción D: el sonido se lateraliza al derecho. Sordera neurosensorial D se lateraliza al izquierdo.
Prueba de Rinne.
Ponemos el diapasón vibrando cerca del CAE y después tocando la base en la apofisis mastoides. Pedimos al paciente que nos diga cuando deja de oírlo por la ósea y tras esto lo volvemos a poner por la vía aérea. Lo normal es volver a oírlo por la vía aérea.
Si lo oye mejor por la via ósea hay una hipoacusia de transmisión y si no lo oye de ninguna forma, neurosensorial (si acaso se trasmite lo oye por el oido "bueno"). Sirve sobre todo para detectar H. de transmisión por que una hipoacusia neurosensorial poco importante, el paciente puede oir mejor por la via aerea pero menos que por el otro oido.
Nistagmo
: Pedimos al paciente sentado que mire a nuestro dedo a unos 50 cm de distancia. Movemos el dedo de forma lenta hacia la derecha e izquierda, arriba y abajo (no llevar el dedo hasta posiciones extremas) y observamos si aparece nistagmo.
Recordamos que el
movimiento rápido pone apellido
al nistagmo (p.e nistagmo hacia la derecha), que el nistagmo puede aparecer en cualquier dirección y esto nos orienta sobre su origen. Puede acompañarse de vértigo o no.
El nistagmo puede ser debido a un vértigo periférico (vestibular) o central (cerebeloso) aunque también podemos verlo como un hecho normal (ventanilla del tren)
En el vértigo periférico: Lo ojos "baten" en dirección horizontal o rotatoria (nunca vertical) y vemos el nistagmo independientemente de donde mire el paciente (aunque suele aumentar al mirar hacia el lado del componente rápido).
El oido que esta fallando es el contralateral al movimiento rápido.
En el vértigo periferico suele asociarse a presencia de nistagmo.
El nistagmo por vértigo periferico suele ser transitorio.
El nistagmo de origen central "bate" hacia cualquier lugar incluyendo verticalmente.
Puede cambiar al cambiar la direccion de la mirada.
La presencia de nistagmo por "causas centrales"no tiene por que producir vértigo.
El vértigo central puede ser permanente.
Y si el paciente parece que tiene un vértigo pero no tiene nistagmo:
Nos empeñamos en que aparezca...
Test de Dix Hallpike o de Nylen Barani
otro método de tortura son las gafas de Frenzel...
La prueba de Uterberger
: Se trata de decirle al paciente que camine levantando las rodillas mucho, con los ojos cerrados. El paciente va rotando hacia el lado de la lesion.
Algo parecido es la prueba de los índices
RECUERDO ANATOMICO.
SÍNTOMAS FRECUENTES.
DOLOR. Odinofagia. Dolor al tragar.
De las estructuras de la boca. Suelen producir dolor las gingivitis, la ulceras en la lengua y en la mucosa bucal, las glositis, el herpes, las candidiasis, etc.
Garganta. Faringitis y amigdalitis son las causas más frecuentes, tanto víricas como bacterianas. Los abcesos periamigdalinos son fuente de dolor intenso y en ocasiones es necesaria la cirugia. El dolor frecuentemente se irradia hacia el oido por tener la misma inervación.
ESTRIDOR.
Estridor inspiratorio: obstrucción a nivel de cuerdas vocales.
Estridor bifasico: Estrechamiento traqueal.
Estridor espiratorio (sibilancias) lo que traduce es broncoespasmo
DISFONIA.
Puede presentarse como voz ronca o como afonia. Es una alteración en la vibración de las cuerdas vocales.
Las causas más frecuentes son las laringitis catarrales nódulos y pólipos benignos de las cuerdas vocales.
Es un síntoma importante por que puede traducir un cancer (pulmonar, esofágico o tiroideo). Los pacientes fumadores que cuentan disfonia de semanas de evolución, se les debe estudiar buscando neo de pulmón o laringe.
ADENITIS Y LINFADENOPATIA.
Se trata de la inflamación de una o más glándulas salivares (parotiditis epidémica, bacteriana, por obstrucción del conducto de Stenon, etc)
ALTERACIONES DE LOS LABIOS Y MUCOSAS.

LABIOS: Cambios en su coloración como la cianosis. Presencia de grietas por frio, queilitis angular por deficit de hierro, enfermedad celiaca, exceso de saliva, etc. cancer epidermoide en labio inferior por exposición al sol o en cualquier otro lugar por tabaco.
MUCOSAS: Cambios en la coloración que pueden aparecer en la hemocromatosis o en la enfermedad de Addison.
Canceres orales que suelen ser masas indoloras en la mucosa oral.
Leucoplasia del liquen, que es una lesion blanca que puede malignizar en la mucosa oral.
Quistes mucoides que son quistes de glándulas salivares en la mucosa oral. Muy frecuentes.
HISTORIA CLÍNICA.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Ante una otalgia tambien hay que preguntar si duele la garganta ya que en muchas ocasiones la infección es de garganta en vez de otitis; no suele suceder lo contrario.
Patologia dental puede ser causa también de dolor referido alrededor.
Existencia de enfermedades gastrointestinales como la enfermedad inflamatoria intestinal puede comenzar con ulceras en la boca.
El marcar los dientes en la lengua (y cambio de numero de zapatos en un adulto) denota una posible macroglosia y por lo tanto pensaremos en una acromegalia.
La recurrencia de una candidiasis en la cavidad oral sugiere que deberiamos solicitar analitica de VIH.
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS:
Los antidepresivos triciclicos y en especial la aminotriptilina (los demas son menos utilizados) producen casi en el 100% de los casos sequedad de boca intensa y esto puede conducir a infecciones.
Los antibioticos alteran la flora habitual oral y puede ser causa de infecciones oportunistas como las candidiasis.
Algunos antibioticos pueden producir eritema polimorfo que afecte a mucosas (SSJ)
ANTECEDENTES SOCIALES:
Las enfermedades de transmision sexual pueden tener su manifestacion en la cavidad oral.
Los piercings a veces producen glositis e infecciones en la cavidad oral.
Gonococia faringea
Chancro Duro
Condilomas
Piercing
Comenzamos observando los labios, su coloración , las posibles lesiones en su superficie, su simetria, etc
Inspeccionamos las encias, la mucosa bucal y los dientes. Nos ayudamos de un depresor.
Continuamos por el paladar duro y el blando, buscando lesiones en su superficie.
Observamos la lengua en su posición despues le pedimos que saque la lengua para observar los bordes laterales. Le pedimos que se toque el techo de la boca y observamos la porcion inferior de la lengua y la desembocadura de los conductos de las glandulas salivares submandibulares.
Apoyamos el depresor sobre la lengua y le decimos que diga AAAAH, esto nos permite observar mejor el pilar anterior la faringe, las amigdalas y el pilar posterior. Confirmamos que no hay detritus en los senos piriformes.
Cuando queremos extraer algun cuerpo extraño clavado en la faringe (espina de pescado p.e) sujetamos la lengua con una gasa y traccionamos con una mano mientras con la otra nos valemos de una pinza para extraerlo.
Si hemos encontrado alguna lesion y necesitamos palparla, debemos ponernos guantes e introducimos el dedo con el que palpamos (el pulgar o el indice) mientras los otros sujetan la lesion por fuera.
RECUERDO ANATOMICO.
SÍNTOMAS PRINCIPALES.
BULTOS/TUMORACIONES.
La mayor parte de las veces son
adenopatias
.
Un ganglio linfático comienza a denominarse adenopatia cuando alcanza 1 cm de diametro en cualquier cadena ganglionar excepto en las ingles que debe tener hasta 2 cms.
Nos interesan su número, tamaño, si producen dolor al palparlos, su consistencia (barbilla, nariz, frente), si esta adherido a planos profundos, su borde y su movilidad.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
1.- CUELLO. La sistemática es la siguiente.
A.- Con el paciente sentado le pedimos que mire un poco hacia abajo y comenzamos palpando ambas regiones submandibulares.
B.- Seguimos palpando las cadenas laterocerviales anteriores bilaterales hasta la articulacion esternoclavicular.
C.- Pasamos a las dos cadenas supraclaviculares. Debemos tener en cuenta que la presencia de adenopatias en estas cadenas pueden traducir problemas importantes pero de territorios muy diferentes. Mientras la cadena supraclavicular derecha recoge la linfa procedente de la region axilar,mama derecha y sistema linfatico regional derecho, la cadena supraclavicular izquierda recoge linfa del sistema linfatico abdominal y por tanto ante la prsencia de adenopatias supraclaviculares izquierdas
debemos buscar en el abdomen
(neos ginecologicos, p.e.).
D.- Por último vamos subiendo (palpando) por ambas cadenas laterocervicales posteriores, posterior al vientre del ECM, hasta llegar a las apofisis mastoides y region retroauricular.
2.- TIROIDES.
Nos colocamos detrás del paciente y le pedimos que mire hacia adelante.
Colocamos ambas manos de tal forma que palpemos con los dedos la región anterior del cuello hasta identificar el cartilago tiroides. Si no lo logramos le pedimos que trague saliva y notamos que el cartílago tiroides sube y después baja destras de nuestros dedos. El tiroides esta situado inmediatamente inferior y a ambos lados del cartílago del mismo nombre.
Digan lo que digan los libros, cualquier clínico sincero os dirá que el tiroides no se palpa a no ser de que el paciente tenga un bocio o tenga algún nódulo patologico.
Una tumoracion en la linea media submandibular corresponde a un quiste tirogloso o a la glandula salivar submandibular. El quiste tirogloso se mueve siguiendo la lengua, al pedirle al paciente que saque la lengua
Un bulto a nivel de la glándula tiroides corresponde a un quiste o nodulo solido tiroideo que debemos estudiar mediante ecografia, analitica y estudio mediante gammagrafia si procede (nodulo frio o caliente)
La causa de la aparición de adenopatías siempre es un reto para el médico clínico: Infecciones viricas y bacterianas, neoplasias, enfermedades autoinmunes, enfermedades metabólicas por depositos (amiloidosis), endocrinopatias, fármacos, y un largo etcetera.
Una masa pulsátil en el margen interno del ECM sugiere la presencia de un aneurisma carotídeo
En ocasiones auscultamos el cuello en busca de soplos cuando sospechamos una estenosis carotidea
Este año veremos la exploración de:
Los ojos.
El oido.
La boca (se verá en un taller específico).
El cuello y tiroides (se verá en la clase de endocrino)
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