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Revisão R2s

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by

Fernanda Bonani

on 11 May 2016

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Transcript of Revisão R2s

Doenças da tireóide
Abordagem do nódulo de tireóide:
1. USG

2. USG Doppler
Vascularização central
3. PAAF - Quando fazer?
A) Classificação "antiga"
Inconclusivo
Benigno ou Bócio
Padrão Folicular
Hiperplasia Papilífera
Maligno
B) Classificação de Bethesda
1- Inconclusivo => repetir
2- Benigno => 2%
3- Provavelmente Benigno => 10 a 20%
4- Neoplasia Folicular => 30 a 40%
5- Suspeito para malignidade => 80%
6- Maligno => 98%
Indicações Cirúrgicas
1. Suspeita de Malignidade
2. Desvio de traquéia
3. Mergulhante
4. Hipertireoidismo
5. Estética
Bethesda > 3 sempre
Bethesda 3 controverso
Padrão Folicular ou neoplasia folicular
Carcinoma Papilífero
Não controlável com medicação após 1 ano
Doença de Plummer
Graves com nódulos
Volume tireoidiano maior que 50cc
Falência de RDIT
A indicação é do paciente!!!
Outros exames:
Cintilografia
TC
Rx de coluna aérea
Hormônios Tireoidianos
Marcadores de tireoidite

no hipertireoidismo com nódulos:
Doença de Graves com nódulo
X
Doença de Plummer
Bócio Mergulhante grande para determinar a extensão intratorácica
Não é feita de rotina em Carcinoma de tireóide pq atrasa a RDIT
Desvio de traquéia
TSH, T4L, Anti-TPO, Anti-TG, Tireoglobulina, TRAB
Calcitonina na suspeita de Carcinoma Medular de tireóide
Câncer de Tireóide
Carcinoma bem diferenciado
70% carcinoma papilífero
30% carcinoma folicular
Carcinoma Medular
Carcinoma Indiferenciado ou anaplásico
Variante Clássica
Variante folicular
Variante células altas
Variante sólida
Variante colunar
Variante macrofolicular
Variante esclerosante
Insular**
70% esporádico
30% familiar
NEM IIA
NEM IIB
FMTC
Péssimo prognóstico
0% sobrevida em 6 meses
Paliação
Estadiamento
T1a- <1cm (microcarcinoma)
T1b- 1-2cm
T2- 2-4cm
T3- >4cm ou invasão da cápsula da tireóide
T4- invasão grosseira extra-tireoidiana e invasão de estruturas adjacentes
N0 sem linfonodos acometidos
N1a linfonodos em compartimento central
N1b linfonodos em compartimento lateral
Tratamento
Tireoidectomia TOTAL
Esvaziamento Cervical se pescoço +
Radioiodoterapia
Supressão hormonal
**Carcinoma medular = TT + EC central
Seguimento
Pesquisa de Corpo Inteiro
Tireoglobulina
Tireoglobulina estimulada
Tomografia
**Calcitonina e CEA
Doenças Benignas
Hipertireoidismo
Doença de Graves (bócio difuso tóxico)
Doença de Plummer (bócio uninodular tóxico)
Bócio Multinodular tóxico
Doença de Graves com nódulos
Hipertireoidismo
Oftalmopatia (exoftalmo)
TRAB +
Tratamento SEMPRE cirúrgico - Lobectomia
**Cintilografia
Hipotireoidismo
Tireoidite de Hashimoto
Tireoidites inespecíficas
Bócio Simples
Uninodular
Multinodular
Tireoidectomia
2 artérias (tireóidea superior e tireóidea inferior)
3 veias (superior, média e inferior)
Nervo laríngeo superior
Nervo laríngeo inferior ou recorrente
Paratireóides
Padrão folicular = Lobectomia + congelação
Congelação = maligno => Totalização
Complicações

Hipoparatireoidismo transitório
Hipoparatireoidismo definitivo
Disfonias: paralisia / paresia de prega vocal
Hematoma cervical
Infecção
**Hipotireoidismo: consequência
Esvaziamento Cervical
Compartimento Central
Hióide à Veia Inominada
Entre as Aa Carótidas
Compartimento Lateral
Níveis II a V
Indicações:
Pescoço positivo (central ou lateral)
T4/T3 (controverso)
Variantes agressivas
Doenças Congênitas
Patologias do Aparelho Branquial
Cisto de ducto Tireoglosso
Outras
Fístulas
Completas
Incompletas
Cistos
Arcos - ectoderma
Fendas - mesoderma
Bolsas - endoderma
Cada arco, fenda e bolsa dá origem a uma série de estruturas cervicais. Os principais são do 1° ao 4°, sendo o 5° e o 6° primitivos.
1 Arco => Fístula ou sinus pré auricular
2 Arco => Fístula ou Cisto Branquial
3 e 4 Arcos => Patologias bem mais raras
Sinus pré-auricular
Homem, 17 anos, previamente hígido.
Massa cervical nível II à esquerda, borda anterior do M. Esternocleidomastóideo, tamanho variável, aumenta em vigência de IVAS, infecção prévia.
Sem outras massas cervicais.
Conduta?
PAAF!!!!! SEMPRE!!!!
Biópsia incisional, excisional, core biopsy só após excluir CEC!!!
Cristais de colesterol
PATOGNOMÔNICO de cisto branquial
Tratamento = Cirurgia!
Retirar todo o cisto e a fístula se houver.
Se estiver em vigência de infecção tratar com ATB, esfriar o processo e operar ASAP.
Origem da tireóide na base da língua.
Foramen cego no V lingual.
Migração em direção caudal na 7 semana.
Fusão das duas metades do osso hióide.
Persistência do ducto => Cisto tireoglosso
Manobra de Sistrunk
Protrusão da língua causa a subida do cisto
Não existe fístula primária do cisto tireoglosso!
Cirurgia de Sistrunk
Retirar todo o cisto, junto com o corpo do osso hióide.
O anestesista põe o dedo no foramen cego para o cirurgião ligar o ducto bem próximo à mucosa.
Hemangiomas
Malformações mais comuns.
Variam desde pequenas manchas escuras a enormes conglomerados de vasos.
"Primum non nocere"
Linfangiomas (Higroma Cístico)
Malformações de vasos linfáticos.
Massa cística, compressível, translúcida.
Pode atingir grandes proporções e comprimir estruturas adjacentes
Rânulas
Cistos epidérmicos
Cisto Dermóide
...
Hiperparatireoidismo
Hiperpara Primário
Hipercalcemia E PTH aumentado
Adenoma único (70%)
Duplo adenoma (20%)
Hiperplasia (10%)
Carcinoma paratireóide (<1%)
Exames localizatórios
Cintilografia com SestaMibi
USG cervical
TC cervical/ torácica
Venografia seletiva
RNM
Sinais e Sintomas:
Osteoporose/osteopenia
Litíase renal
Artrose
Perda de função renal
Confusão mental
Torpor/ Coma
Indicação cirúrgica
Pacientes com menos de 60 anos
Sintomáticos
Osteoporose
Ca total com elevação acima de 1 pto do valor de referência
Perda de função renal
Tratamento
Cirurgia localizada
PTH rápido intra-operatório
Hiperpara Secundário
Calcemia normal ou baixa, PTH MUITO aumentado, hiperfosfatemia
Sempre tem uma causa anterior ao hiperparatireoidismo
Insuficiência renal (dialítica)
Hipovitaminose D
Hiperplasia induzida por medicação
NEM I (3Ps: Paratiróide, Pâncreas e Pituitária)
Sinais e Sintomas
Múltiplas Fraturas
Deformidades ósseas
Perda de estatura
Hiperfosfatemia grave
DOR ÓSSEA
Tratamento
Transplante Renal!
Controle clínico
Paratireoidectomia total com autoimplante
PTH intraop
Exames localizatórios
USG
Cintilografia
Hiperpara Terciário
Revisão
Paciente que tinha um hiperpara secundário, eliminou a causa e manteve o hiperpara.
Autonomização das glândulas.
P. Ex. Transplantado Renal que mantém altos níveis de PTH e hipercalcemia.
Glândulas Salivares
Tumores
Benignos
Adenoma Pleomórfico
Tumor de Warthin
Malignos
Carcinoma Adenóide Cístico
Carcinoma Mucoepidermóide
Glândulas salivares menores em todo o trato aéreo digestivo
3 pares de Glândulas Salivares Maiores:
Parótidas
Submandibulares
Sublinguais
Quanto maior a glândula, maior a chance do tu ser benigno
Parótida 70% benigno, Submandibular 50% benigno e Gls Salivares menores 30% benigno
Tumor mais comum das gls salivares
Tabagistas
Até 30% bilateral
Quase que restritos à parótida
Mais comum em todas as gls menos na parótida
Atenção a paralisia facial e dor!
Tratamento = Cirurgia
Tirar toda a glândula
Identificação de estruturas importantes
Esvaziamento Cervical se pescoço + ou tu de alto grau
Parótida: Nervo Facial!!!
VII par craniano
Forame estilo-mastóideo
Processo estilóide
Veia Retromandibular
Parte óssea do Conduto auditivo
Submandibular: Nervo Marginal da Mandíbula (ramo do Facial-VII)
Nervo Lingual (sensitivo, ramo do Trigêmeo-V)
Nervo Hipoglosso (XII)
Doenças inflamatórias
Sialoadenites
Podem ou não estar relacionadas com sialolitíase
Podem estar relacionadas com a Sd. Sjögren
Inflamação da glândula (vermelhidão, dor, calor)
Podem formar abcessos que necessitem drenagem
TTO: Antibioticoterapia, compressa, drenagem manual
Cirurgia só se 2 episódio em menos de 6 meses e fora de infecção.
Sialolitíase
Cálculo no ducto da glândula
Leva a sialoadenite
Pode sair espontaneamente mas geralmente necessita de cirurgia
Níveis Cervicais
Ia Submentoniano
Ib Submandibular
II Jugulo carotídeo alto
III Jugulo carotídeo médio
IV Jugulo carotídeo baixo
V Posterior ao ECM
Tipos de esvaziamento
Terapêutico X Eletivo
Radical X Seletivo
Fazemos esvaziamento eletivo se a chance de ter micrometástases naquele nível para aquele T for maior que 20%
Radical = esvaziar os 5 níveis laterais
Supraomohióideo
II a IV (jugulo-carotídeo)
I a IV
Radical Clássico X Radical Modificado X Estendido
Retira o M. Esternocleidomastóideo, a VJI e o N. Acessório (XI) junto com os 5 níveis laterais
Se preservar uma das estruturas já é modificado
Retira uma estrutura que geralmente é preservada devido a invasão tumoral (p. ex. A. Carótida Externa, N. Hipoglosso, etc)
A maioria dos esvaziamentos terapêuticos é radical mas há exceções (Ca Tireóide p. ex.)
Esvaziamento Cervical
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Fernanda A. Bonani
DÚVIDAS??
Tamanho (> ou = 1cm)
HIPOecogênico
Microcalcificação
Halo incompleto
Tumores do trato
aerodigestivo
Laringe
Anatomia

Epidemiologia

Homem
> 50 anos
Tabagismo e etilismo
Tipos histológicos
CEC!!!!!!!!

Sarcomas
Tus gls salivares
Doenças infecciosas (Tb, Pbmicose)
Sarcoidose/ Amiloidose
Sinais e Sintomas

Diferem de acordo com a localização dentro da laringe:
Supraglote:
Linfonodo primeiro sintoma, odinofagia, otalgia reflexa, disfonia e dispnéia tardias.
Glote:
disfonia muito precoce, dispnéia precoce, pouca disseminação linfonodal.
Infraglote:
tumores muito raros, geralmente iniciam com dispnéia.
Supraglote
Drenagem >

Glote
Drenagem <
Infraglote
Drenagem >

Tratamento
Cirurgia: Laringectomia Total
Laringectomias Parciais
Exérese Endoscópica
Laser
Preservação de Órgãos: tumores operáveis e com intenção curativa para evitar Laringectomia Total.
QuimioRadioterapia neoadjuvante não existe para CEC de C&P.

Boca e Orofaringe
Anatomia

Epidemiologia

Homem
> 50 anos
Tabagismo e etilismo
Lesão repetitiva por prótese => boca, mulheres mais idosas, não TBG, não etilista
HPV => orofaringe, pacientes mais jovens, estadio mais avançado, responde melhor a QRDT
Tipos histológicos
CEC!!!!!!!!

Sarcomas
Tus gls salivares
Doenças infecciosas (Tb, Pbmicose)
Sarcoidose/ Amiloidose
Sinais e Sintomas

Diferem de acordo com a localização:
Boca:
+ comum borda lateral de lingua. Lesões ulceradas que causam muita dor frequentemente são tratadas como aftas.

Orofaringe:
+ comum base de língua. Otalgia reflexa, linfonodo primeiro sintoma, trismo, voz "hot potato"
Tratamento
Cirurgia: O principal é o acesso
- pull-throught com ou sem mandibule marginal
- per os
- COMMANDO
- Cheak Flap
- Mandibulotomia de acesso
- Faringotomias

QuimioRadioterapia terapêutica vai muito bem para orofaringe pcp HPV + mas não para boca.

Estadiamento
Glote

T1 PPVV móveis
T2 Paresia
T3 Paralisia
T4 invasão de estruturas
Estadiamento
T1 0 - 2 cm
T2 2 - 4 cm
T3 >4cm
T4 invasão de estruturas adjacentes
Estadiamento cervical
Igual para todos os tus de C&P menos tireoide.
N0 sem linfonodos
N1 1 LND até 3cm
N2 a 1 LND 3-6cm
b 2 ou mais LND 3-6cm
c LND bilaterais ou 1 LND contralateral
N3 >6cm
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