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IgG4 Related Disease

Descripción de Enfermedad sistémica asociada a IgG4
by

Mauricio Javier Arraya Cabezas

on 16 January 2013

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Transcript of IgG4 Related Disease

Fibrosis Retroperitoneal.

Aortitis IgG4.

Hipofisitis e insuficiencia Hipofisaria.

Paquimeningitis Esclerosante.

Prostatitis crónica aséptica.

Pseudotumor Hepático. Otras manifestaciones: 1) Se la describe afección multiorgánica:
- Sincrónica o simultanea.
- Con manifestaciones claras sistémicas en individuos > 60 años de edad.

2) No se puede asociar a cuadros auto inflamatorios:
- Ausencia de agregación genética evidente.
- Inflamación biológicamente demostrable, inconstante.

3) Tampoco se asocia a enfermedades autoinmunes:
- Ausencia de auto-anticuerpos específicos.
- A pesar de: activación linfocitaria B POLICLONAL. NOTA 1)Enfermedad esclerosante asociada a IgG-4.
2) Síndrome o enfermedad de Hiper IgG-4.
3) Enfermedad sistémica asociada a IgG4.
4) Síndrome Plasmocitario asociado a IgG-4.
5) Síndrome Linfoproliferativo multi-orgánico asociado a IgG-4. Que se solía llamar: Prednisona: 0,6 mg/Kg/día por 4 semanas luego pauta descendente (J).
Puede Iniciarse con 40 mg de entrada.
Con descenso progresivo de 5mg por semana.
Mejora en 90% de los casos.
Protocolo Usado por la Clínica Mayo.
Prolongar el tratamiento hasta la semana 11.

Azatioprina 2 – 2,5 mg/Kg/Día.
Buena repuesta en PAI.

Otras alternativas:
6-mercaptopurina.
Ciclofosfamida.
MMF.

Si no buena respuesta Utilizar Rituximab en dosis estándar. Protocolos de Tratamiento: 3) 2) Existen distintos hallazgos:

1) Plasmocitos e inmunoblastos interfoliculares.

- O infiltrado de plasmocitos en centros germinales con
hiperplasia folicular.

2) La fibrosis esta ausente o presente solo en pocos casos (20%)


3) Puede evidenciarse un infiltrado Eosinofílico.


4) Plasmocitos expresan IgG4 (+).


5) Ausencia de células T CD10 (+). Características Histológicas de las Adenopatías: 1) Crecimiento simétrico de al menos 2 pares de glándulas; lagrimales, parotídeas o submandibulares, de al menos 3 meses de evolución.

2) Niveles elevados de IgG4 > 135 mg/dL.

3) Alteraciones histopatológicas: Infiltración de Linfocitos y Células plasmáticas
CP IgG4(+) > a CP IgG(+) (> 50%).
Con fibrosis típica y esclerosis.

- Es necesario realizar el DG diferencial con: Enfermedad de Castleman, Granulomatosis de Wegener, Linfoma y Cáncer. Criterios Diagnósticos de
Sd. de Mickulicz: 1) Aspecto en la Colangiografía:
1) Cáncer de páncreas.
2) Colangitis Esclerosante primaria.
3) Colangiocarcinoma.
2) Histología demuestra:
1) Infiltrado Linfoplasmocitario transmural.
- Vía biliar principal.
- Espacio peri portal Intrahepática.
2) Fibrosis.
Infiltrado por plasmocitos IgG4+.
Evolución Favorable con el uso de corticoides. Lo diferencia de C.E.P. Otras Características de CE Asociada a IgG4 Último consenso por la Clínica Mayo 2008.

Criterios: “HISORTs”
H = Histología.
I = Imagen.
S = Serología.
O = Otros tejidos afectados.
RT = Respuesta a Corticoides.

2,5% de la Duodenopancreatectomías por sospecha de cáncer son PAI tipo 1. “Cuando se puede solucionar con corticoides”. Criterios Diagnósticos de PAI 1: Enfermedad muy rara.
Predisposición en Japón.
Existen casos descritos en Norte América y en toda Europa.
Edad de debut entre los 50 y 70 años de edad.
Predominancia masculina.
Pero depende de la entidad asociada.
Como ejemplo en la PAI (5:1).
Igualándose en la sialoadenitis.
Actualmente es difícil saber si las series japonesas de enfermedad sistémica son equiparables a las series europeas: Epidemiología: Crecimiento focal (edema) o difuso de un órgano o varios.


Varios grados de fibrosis en órgano afectado.


Importante infiltrado de linfocitos y células plasmáticas IgG-4 (+).

Elevación sérica de IgG-4. Que lo caracteriza: 1) 1er órgano en identificado fue páncreas
(pancreatitis autoinmune tipo 1).

2) Pero se identificaron sitios extra-pancreáticos:
Vía Biliar.
Glándulas salivares y lacrimales.
Tiroides.
Pulmón.
Hígado.
Próstata.
Aorta.
Retroperitoneo.
Ganglios linfáticos.

Según el registro francés se pueden evidenciar hasta 3,5
afecciones en un mismo individuo.

Y según el registro Japonés, solo el 10 % presenta lesiones
Localizadas en 1 solo órgano. Órganos Se pudieron identificar como afectados: QUE ES: 1) Maladie systémique associée aux IgG4 une pathologie émergente ? Mise au point et revue de la littérature. Ebbo. M.

2) IgG4-related systemic disease: features and treatment response in a French cohort: results of a multicenter registry. Ebbo. M.

3) Masaki Y, Dong L, Kurose N, Kitagawa K, Morikawa Y, Yamamoto M, et al. Proposal for a new clinical entity, IgG4-positive multiorgan lymphoproliferative syndrome: analysis of 64 cases of IgG4-related disorders. Ann Rheum Dis 2009;68:1310–5.

4) Zen Y, Nakanuma Y. IgG4-related disease: a cross-sectional study of 114 cases. Am J Surg Pathol 2011;34:1812–9.

5) K. Okazaki, H. Omeharu; AreClassificationCriteriaforIgG4-RD NowPossible?The ConceptofIgG4 Related Diseaseand Proposal of Comprehensive Diagnostic Criteriain Japan.

6) Hiroto Tsuboi: Molecular mechanism of IgG4 class switch recombination in IgG4-related disease. Bibliografía Dr. Mauricio Javier Arraya Cabezas Enfermedad Sistémica Relacionada a “IgG-4” 1) Conclusiones que obtienen: Sato Y, Kojima M, Takata K, Morito T, Mizobuchi K, Tanaka T, et al. Multi- centric Castleman’s disease with abundant IgG4-positive cells: a clinical and pathological analysis of six cases. J Clin Pathol 2010;63:1084–9. Adenopatías asociadas a IgG4: Raissian Y, Nasr SH, Larsen CP, Colvin RB, Smyrk TC,Takahashi N, et al.: Diagnosis of IgG4-related tubulointerstitial nephritis. J Am Soc Nephrol2011;22:1343–52.: Presentación:
Hematuria.
Proteinuria de origen tubular. > 300 mg/dL.
O insuficiencia renal progresiva.
Imagen (Ecografía o Tomografía)
Múltiples imágenes pseudotumorales.
Hipodensas, y predominio en la cortical.
Pueden confundirse con Linfoma renal, sarcoidosis o la afección renal de S. Sjögren.
Histología:
Nefritis Túbulointersticial.
Con Infiltrado Linfoplasmocitario.
Marcada fibrosis.
Puede existir Glomerulonefritis Extra membranosa.
- Por depósito de IgG4.
Existe elevación de IgG4.
Y También se evidencia consumo de complemento. Nefritis Intersticial Asociada a IgG4: Masaki Y: Propuesta de una nueva entidad:Sindrome linfoprolifferativo asociado a IgG4+: revisión de 64 casos. 1) Sialoadenitis crónica.
2) Cada vez más se la diferencia como entidad individual.
3) Presentarse como:
a) Hipertrofia persistente, firme y unilateral de las glándulas Submandibular. (Tumor de Kuttner).
b) Hipertrofia bilateral y simétrica de glándulas salivares y/o parotídeas asociada a hipertrofia de glándulas lagrimales (Síndrome de Mickulicz).
4) Puede existir síndrome seco en 30% de los pacientes.
5) Anti-Ro y Anti-La (-) en todos los pacientes.
6) Histología Muy marcada:
Infiltración linfoplasmocitaria (plasmocitos IgG4+)
Fibrosis no intensa.
Formaciones Foliculares Linfoides con centro germinativo. Sialoadenitis asociada a IgG4: Nishino T, Oyama H, Hashimoto E, Toki F, Oi I, Kobayashi M, et al. Clinicopathological differentiation between sclerosing cholangitis with autoimmune pancreatitis and primary sclerosing cholangitis. J Gastroenterol 2007;42:550–9. 1) Ictericia Cutáneo-mucosa (75%).
2) Sin signos de insuficiencia Hepatocelular.
3) correlación con:
EEI (40 10%).
Colangiocarcinoma (7 a 13 %)
Sin encontrarse con frecuencia en el curso de la EV.
Notable elevación de IgG-4, pero NO ES ESPECÍFICA (12%).1) Presentación Clínica de CE asociada a IgG-4 Cheuk W, Yuen HK, Chan AC, Shih LY, Kuo TT, Ma MW, et al. Ocular adnexal lymphoma associated with IgG4+ chronic sclerosing dacryoadenitis: a previously undescribed complication of IgG4-related sclerosing disease. Am J Surg Pathol 2008;32:1159–67. 1) Alteración de la vía biliar principal.
2) Se puede relacionar con PAI (79 %).
3) También se presenta de forma aislada.
4) Puede presentar problema diagnostico al parecerse a una Colangitis Esclerosante Primaria CEP.
5) Pero la CEP; se presenta en jóvenes
6) La CE asociada a IgG-4 entre 6ta y 7ma década de la vida Colangitis Esclerosante asociado a IgG-4 Chari ST, Smyrk TC, Levy MJ,et al. Autoimmune pancreatitis: diagnosis using histology,imaging,serology,other organ involvement and response to steroids. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;4:1010-1016. 1) Histología:

Infiltrado Linfoplasmocítico periductal, con flebitis obliterante y fibrosis osteriforme.
Infiltrado Linfoplasmocítico con fibrosis estoriforme y abundantes células positivas a IgG4 (> o = 10 cel/HPF).


2) Imagenología Pancreática:

Típico: Crecimiento difuso de la glándula, difusamente irregular, conducto pancreático atenuado.
Otros: (Descartar cáncer de páncreas o de vías biliares), estenosis focal de conducto de Wirsung, atrofia pancreática, calcificación pancreática o pancreatitis.


3) Serología:
Niveles Elevados de IgG-4 (normal 80 – 140 mg/dL)

4) Compromiso de Otros Órganos:

Estenosis Biliares Intrahepática o Hiliares.
Estenosis Biliar distal persistente.
Compromiso de la glándula parótida o lagrimal.
Adenopatías mediastinales.
Fibrosis Retroperitoneal.

5) Respuesta a Terapia esteroidea:

Mejoría de la clínica tras administración de corticoides. Criterios HISORT. Kamisawa T, Okamoto A. IgG4-related sclerosing disease. World J Gastroenterol
2008;14:3948–55. 1) 1ra descripción de afección en el contexto de Hipergammaglobulinemia (1961) por Sarles.
2) Preferentemente en varones. (5:1)
3) Edad superior a los 60 años.
4) Con afección pseudo-tumoral progresiva.
Ictericia Cutáneo – mucosa 75%.
Insuficiencia Endocrina (DM).
Insuficiencia Exocrina.
5) Asociado a manifestaciones Extra pancreáticas.
6) DG diferencial principal: Neoplasia. Pancreatitis Esclerosante Linfoplasmocitaria: (Pancreatitis autoinmune tipo I): 2 grupos de investigación japoneses:
1) Grupo de Fibroesclerosis (Okazaki).
2) Grupo de proliferación Linfoide (Umehara). CONSENSO
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