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ENCEFALITIS AUTOINMUNE

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by

Maria Vanegas

on 20 March 2014

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Transcript of ENCEFALITIS AUTOINMUNE

ENCEFALITIS
AUTOINMUNE

Juan Pablo Orozco F
Residente Pediatría
UPB

INTRODUCCIÓN
Encefalitis:
Inflamación de parénquima cerebral
Disfunción neurológica
Inflamación laboratorio o imagen
Inmune
Paraneoplásico
Autoinmune
Generalidades
Búsqueda infección
Estudio California Encephalitis Project
63% idiopático
Anticuerpos Ag intracelulares
Anticuerpos proteínas sinápticas
Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Encefalitis Límbica
Descrito en 1968 - Paraneoplásico
Proceso inflamatorio – Sistema límbico
Alteración cognitiva - Trastorno percepción
Cambio animo
Trastorno del sueño
Cambios no confinados al área
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Presentación Clínica
Encefalomielitis Paraneoplásica
Varias áreas del SNC
Región temporal límbica
Tallo
Cerebelo
Medula espinal
Ganglios dorsales
SNA
Infiltrado intersticial y perivascular linfocitos T
Gliosis
Nódulos neurofagicos
Muerte neuronal
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Encefalitis Paraneoplásica
Linfocitos B
Alrededor vasos
Células plasmáticas
Mayoría Ac anti-HU
Ac nuclear antineuronal (ANNA-1)
Proteína nuclear especifica unión ARN
Neuropatía se sensitiva – Encefalomielitis
Todo tipo de cáncer
75% Pulmón células pequeñas
4 Series de 500 pacientes
Diagnóstico tumor posterior
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Mielitis
Ca pulmón cels pequeñas
Neuropatia sensitiva (raíces dorsales)
Anti-Hu LCR
Encefalitis Límbica
Pananeoplásica o autoinmune
Cuadro agudo o subagudo
Cambio comportamiento
Memoria anterógrada
Convulsiones parciales complejas
Disfunción cognitiva
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Encefalitis Límbica
Disfunción hipotalámica
Hipertermia
Somnolencia
Trastorno endocrino
60% Compromiso multifocal SNC
Síntomas mejoran días – semanas
Otras presentaciones llevan meses
Mayoría adultos - < 1 año
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
EEG
Actividad epileptiforme y lentificación focal o generalizada
En regiones temporales
RNM Cráneo
Área de hiperintesidad y realce con contraste
Región medial temporal
TAC Emisión Positrones
Hipermetabolismo
Región medial temporal
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
Neoplasia
Tumor células pequeñas
Seminoma y otros testiculares
Timoma
Ca mama
Linfoma Hodgkin
Síntomas antes Dx tumor:
Semanas – meses
Relación tumor – Ac
Anti-Hu
CV2/CRMP5
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Encefalitis Tronco Cerebral - Rombencefalitis
Conjunto otros síndromes paraneoplásico
Encefalitis límbica
Degeneración cerebelar
Encefalomielitis multifocal
Daño limitado tronco
Encefalitis Tronco Cerebral - Rombencefalitis
Síntomas tronco – medula
Paresia nuclear, internuclear y supranueclear extraocular
Opsoclonus
Nistagmus
Disfagia
Disartria
Sordera neurosensorial
Comrpomiso trigémino
Hipoventilación
Vértigo
Anticuerpos dependiendo neoplasia
Raro ausencia de neoplasia
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
ANTICUERPOS ANTÍGENOS CELULARES
Encefalomielitis Anti-Hu
Multifocal: Tronco, temporal, cerebelo, etc.
Inicio compromiso raíces dorsales
Neuropatía sensitiva
Presentación restringida a tronco
ó región límbica
Crisis no convulsiva
Mayoría tumor células pequeñas
No neoplasia: 15%
Niños autoinmune – 6 de 8
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
Neurology. 2013 Jun;80(24):2226-2232
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Encefalomielitis Anti-Hu
Niños: Resistencia tratamiento – secuelas
Epilepsia intratable
Compromiso cognitivo
Disfunción neurológica – Muerte
Compromiso tronco
Compromiso SNA
Mayor supervivencia – Tratamiento tumor
No mejoría espontánea
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Encefalitis por Ma2
Carcinoma de testículo y tumor cel germinal
Síndrome paraneoplásico
Tronco
Cerebelo
Presentación clínica (serie 38 ptes)
89% E. límbica sola o combinada
13% E. diencefalica
25% E. tronco
Pocos: Ataxia cerebelar – Mielopatía
Inflamación RNM y LCR
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Brain. 2004;127(Pt 8):1831
Encefalitis por Ma2
Presentación neurológica
Sueño excesivo
Movimientos oculares anormales
Parkinsonimo atípico
Síndrome hipocinético
Atrofia muscular MMSS – Lesión cervical
Coexistencia con Ma1
Tumores de pulmón
Más ataxia
Peor pronostico
Buena respuesta a tratamiento
oncológico e inmunológico
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Encefalomielitis Anti-CRMP5
Ac contra - Proteína 5 mediadora a la respuesta a la colapsina
Encefalitis paraneoplásica
Sin tomas corticales no limitados a sistema límbico
Sintomatología
Ataxia cerebelar
Corea
Neuropatía craneana
Perdida olfato y gusto
Neuropatía óptica
Encefalomielitis Anti-CRMP5
Tumor células pequeñas pulmón y timoma
Respuesta a tratamiento oncológico y esteroide
Otros síndromes
Neuropatía sensitivo-motora
Uveítis
Neuritis óptica
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Otros Auto - Anticuerpos
Anti-amfifisina: Síndrome paraneoplásico persona rígida
Encefalitis límbica
CRMP3-4
Adenilato quinasa 5
BR serina/treonina quinasa
Receptor 2 glutamato
Ri
Otros no caracterizados
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ANTICUERPOS PROTEÍNAS SINÁPTICAS
Anticuerpos Proteínas Sinápticas
Autoinmunidad
Ag blanco de gran importancia
Transmisión neuronal
Plasticidad
Pueden estar relacionados con neoplasias
Usualmente afección severa
Buena respuesta a terapia inmunomoduladora
Tratamiento basado en anti-receptor NMDA
Otros Ac por caracterizar
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J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Encefalitis Anti-Receptos NMDA
Anti – receptor de N-metil-D-aspartato
40% < 18 años – 5% >45 años
Estudio multicentrico UK
4% encefalitis
2da autoinmune
Síntomas pródromo
Cefalea
Fiebre
Proceso viral
Días a semanas después síntomas característicos
Síntomas Síndrome Característico
Manifestaciones psiquiátricas
Ansiedad
Agitación
Comportamiento extraño
Alucinaciones
Ilusiones
Pensamiento desorganizado
Aislado inicial o recaída es raro
Insomnio
Amnesia
Convulsiones
Alteración del nivel de conciencia
Estupor
Catatonia
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
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Síntomas Síndrome Característico
Disquinesias frecuentes
Orofacial
Movimientos coreoatetosicos
Distonia
Rigidez
Opistotonos
Inestabilidad Autonómica
Hipotermia
Fluctuaciones de la PA
Taqui o bradicardia
Pausas cardiacas
Hipoventilación (42% adultos – 16% niños)
Incontinencia urinaria
Alteración del lenguaje
Bradilalia – mutismo
Ecolalia (temprano y recuperación)
Manifestaciones Clínicas
Puede requerir cuidado intensivo
Cambio en el comportamiento
Disfunción lóbulo frontal
Pobre atención y planeación
Impulsividad
Comportamiento desinhibido
Amnesia
Formas leves del síndrome
Asociado a Opsoclonus-Mioclonus
Manifestaciones Clínicas
Niños hasta de 8 meses
Síntomas menos frecuentes
Disautonomia
Hipoventilación
Síntomas más comunes
Cambio agudo del comportamiento
Convulsiones
Trastorno lenguaje
Disquinesias (corea – distonia)
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
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Diagnóstico Diferencial
Trastornos siquiátricos (esquizofrenia – sicosis)
Catatonia maligna
Síndrome neuroléptico maligno
Encefalitis viral
Encefalitis letárgica
Diagnóstico
Historia Clínica
LCR
Anormal 94%
Pleocitosis – Linfo
Bandas oligoclonales
Normal – Inicial /Repetir días después
EEG
Actividad epiléptica infrecuente
Actividad lenta y desorganizada
30% adultos “extreme delta brush”
aEEG 60% convulsiones
Imágenes
IRM cráneo
Normal
Anormal: 50% adultos – 31% niños
FLAIR transitorio – Captación de contraste
Región cortical o subcortical
TAC emisión de positrones
Aumento gradiente fronto-occipital metabolismo glucosa
Severidad enfermedad
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
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Confirmación Diagnóstico
Ac contra subunidad R1 del NMDAR en LCR o suero
Inicial presente en LCR y suero
No mejoría clínica
Suero disminuyen
LCR alto
LCR – Relación desenlace clínico
Neoplasias Asociadas
Teratoma Ovario
50% >18 años – 30% <18 años - 9% <14 años
Predominio raza negra (revisión 400 casos)
IRM y TAC de abdomen o pelvis – Eco Tv
Hombres más raro
Otros tumores
Células germinales testículo
Teratoma mediastino
Cels pequeñas pulmón
Linfoma Hodgkin
Cistoadenofibroma ovárico
Neuroblastoma
Infecciones Previas
Mycoplasma – Varicela zoster – Herpes simple
Serie 44 paciente – 33% serología herpes
Relación recaída síntomas post-infección herpes
Formación Ac anti-NMDAR
2 – 6 semanas después infección
Coreoatetosis y disquinesias orofaciales
Demostración seroconversión de Ac
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
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Tratamiento Anti - NMDAR
Primera linea
Manejo tumor
Glucocorticoides
Inmunoglobulina IV
Plasmaféresis
Mejoría en 4 semanas
Segunda línea
Rituximab
Ciclofosfamida
Sin tratamiento
Deterioro clínico y muerte
Recuperación espontánea
Recaída
15 – 24%
Después de varios años
Relación con recaída tumoral
No recibieron inmunoterapia
Terapia inmunosupresora 1 año
Micofenolato
Azatioprina
Respuesta Tratamiento
Recuperación 18 meses
Primeros síntomas en recuperar
Inestabilidad autonómica
Disquinesias
Conciencia
Convulsiones
Falla terapéutica – 30%
Serie de 577 pacientes
81% mejoría 24 meses
Compromiso cognitivo – retraso Dx y tto
Medicamentos
Inmunogobulina: 0.4g/kg cada dia por 5 dias
Metilprednisolona 30mg/m2 cada dia por 5 dias
Plasmaféresis: poco uso – Niños
No mejoría 10 días 2da línea
Rituximab 375mg/m2 cada semana por 4 semanas
Ciclofosfamida 750mg/m2 ciclos mensuales
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
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J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Encefalitis Ac – LGI1
Antiguamente Ac canales potasio voltaje dependientes
Realmente glioma inactivado rico en leucina 1
Proteína neuronal
Actúa ligando 2 proteínas relacionadas con epilepsia
ADAM22 y ADAM23
Síntomas
Convulsión tónica – 1er síntoma – sutil
(mioclonia o distonía)
Estatus convulsivo
Amnesia
Compromiso cognitivo
Hiponatremia (severa)
Trastorno sueño REM
Corea
Encefalitis Ac Receptor AMPA
Ag de superficie celular
Receptor acido alfa-amino-3-hidroxi-metil-4-isoxazoleprionico
Reporte de 10 pacientes
7 neoplasia: Mama, timo y pulmón
3 sin tumor
Pleocitosis LCR 90%
Anormalidad IRM: lóbulos temporales (medial)
90% respondió a tratamiento
50% recaída
Encefalitis Ac – LGI1
IRM: Encefalitis límbica
78.6% crecimiento y T2 hiperintensidad
Amígdala y/o hipocampo
50% Restricción difusión
25% realce contraste
Minoría hallazgos extratemporales
LCR: Normal con bandas oligoclonales
20% neoplasia: Timoma – cels pequeñas pulmón
Tratamiento
Glucocorticoides
Inmunoglobulina
Micofenolato
Cambio plasma
Respuesta 70 – 80%
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
Am J Neuroradiol 35:84–89 Jan 2014
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
Am J Neuroradiol 35:84–89 Jan 2014
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Encefalitis Anti GABA B
Receptor subunidad B1 acido gama-aminobutirico
E. límbica tumor cels pequeña pulmón seronegativo
Presentación clínica variable
E. límbica con convulsiones
Estatus epiléptico
Ataxia
Opsoclonus – mioclonus
Serie de 15 pacientes
47% con neoplasia – 53% sin tumor
Anormalidad en IRM 11/15 pacientes
LCR pleocitosis 53%
Respuesta a tratamiento 9/15 pacientes
No recibieron tratamiento 4/15 – No mejoría
Otros Anticuerpos
Ac subunidad alfa-1 receptor glicina
Encefalomielitis
Rigidez
Mioclonias
Con o sin tumor
Respuesta variable inmunoterapia
Ac proteína 6 similar dipeptidil-peptidasa
Agitación
Mioclonia
Temblor o convulsiones
Pródromo diarrea
Pleocitosis LCR
Ac CPVD
No LGI1 – No CASPR-2
Serie de 15 pacientes
1 – 14 años (#4)
Encefalitis – estatus epiléptico
1 Paciente recupero
3 Pacientes
Secuelas cognitivas
Epilepsia temporal
Esclerosis hipocampo
Identificados en epilepsia intratable – Mejoría inmunoterapia
Desenlace: Epilepsia temporal y esclerosis hipocampo
Encefalitis Anti-CASPR-2
Antiguamente Ac - CPVD
Funcionamiento de CPVD
Síntomas de encefalitis
Alteración cognitiva
Amnesia
Alucinaciones
Convulsiones
Hiperexcitabilidad nervio periférico
Ambos: Síndrome de Morvan
Diagnóstico diferencial:
Enfermedad neurona motora
Buena respuesta a inmunoterapia
Con o sin tumor
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Diferencial
Encefalopatía Wernicke
Estatus epiléptico no convulsivo
Enfermedad metastasica
Encefalitis viral
Enfermedad Creutzfeldt Jakob
ECV
Enfermedad whipple
Enfermedades siquiátricas
Encefalopatía toxica – metabólica
Demencia primaria degenerativa
Esclerosis múltiple
Enfermedad Behcet
Listeria o Tb
Pronóstico
Riesgo de secuela permanente
No espera de identificación tumor
No espera de Ac
Clínica + Imágenes + Infección descartada
Tratamiento agresivo convulsiones – No largo plazo
Retraso en identificación y tratamiento – Peor Pronóstico
RNM Cerebral
Descartar metástasis o ECV
Hiperintesidad FLAIR o T2 en
Sistema límbico
Zona afectada
Realce contraste es variable
No especifico – No sensible
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Am J Neuroradiol 35:84–89 Jan 2014
LCR
Citoquímico – Glucosa – Infección
Citología
Normal o anormal
Elevación proteína (<100mg/dl)
Leve pleocitosis - Linfocitos
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
Busqueda Tumoral
Paraneoplastic and autoimmune encephalitis. © 2014 UpToDate
J Child Neurol. 2012 November; 27 (11): 1460-1469
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