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ECCI

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by

UCC Paranhos

on 28 March 2013

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Transcript of ECCI

Autonomia instrumental

Autonomia funcional

Risco de queda

Risco UP

Avaliação UP

Risco Diabetes

Risco Nutricional

Avaliação de enfermagem Domicílio como contexto prestação de cuidados
Personalização através da atribuição de gestor de caso
Prestação de cuidados na perspetiva global, através da definição de um Plano Individual de Intervenção É uma equipa multidisciplinar da responsabilidade dos cuidados de saúde primários e das entidades de apoio social para a prestação de serviços domiciliários, decorrentes da avaliação integral, de cuidados médicos, de enfermagem, de reabilitação e de apoio social, ou outros, a pessoas em situação de dependência funcional, doença terminal ou em processo de convalescença, com rede de suporte social, cuja situação não requer internamento mas que não podem deslocar-se de forma autónoma Cuidados domiciliários de enfermagem e médicos de natureza preventiva, curativa, reabilitadora e acções paliativas, devendo as visitas dos clínicos ser programadas e regulares e ter por base as necessidades clínicas detectadas pela equipa
Cuidados de fisioterapia
Apoio psicossocial e ocupacional envolvendo os familiares e outros prestadores de cuidados;
Educação para a saúde aos doentes, familiares e cuidadores
Apoio na satisfação das necessidades básicas
Apoio no desempenho das actividades de vida diária
Apoio nas actividades instrumentais da vida diária
Coordenação e gestão de casos com outros recursos de saúde ou sociais O que é? MULTIDISCIPLINARIDADE Complementaridade de actuação entre diferentes especialidades profissionais INTERDISCIPLINARIDADE Definição e assunção de objectivos comuns, orientadores das actuações, entre os profissionais da equipa de prestação de cuidados. TRANSDISCIPLINARIDADE? O que faz? Melhoria das condições de vida e bem-estar das pessoas em situação de dependência, através da prestação de cuidados continuados de saúde e apoio social

Manutenção das pessoas com perda de funcionalidade ou em risco de a perder, no domicílio, sempre que possam ser garantidos os cuidados terapêuticos e o apoio social necessários à provisão e manutenção de conforto e qualidade de vida

Apoio, acompanhamento e o internamento tecnicamente adequados à respetiva situação

Melhoria contínua da qualidade na prestação de cuidados continuados de saúde e de apoio social

Apoio aos familiares ou prestadores informais, na respetiva qualificação e na prestação de cuidados

Articulação e coordenação em rede dos cuidados em diferentes serviços, sectores e níveis de diferenciação

Prevenção de lacunas em serviços e equipamentos, pela progressiva cobertura nacional, das necessidades das pessoas em situação de dependência em matéria de cuidados continuados integrados OBJETIVOS Prestar cuidados adequados, de saúde e apoio social, a todas as pessoas que, independentemente da idade, se encontrem em situação de dependência MISSÃO DL 101/2006, de 6 de Junho Como faz? de Cuidados Continuados Integrados TIPOLOGIAS DE RESPOSTA Gestor de caso Elemento de articulação entre todos os intervenientes, facilitando a comunicação e a coordenação entre a equipa prestadora de cuidados e o utente/família. É o responsável pela actualização e acompanhamento do Plano Individual de Intervenção, consubstanciando-se num interlocutor privilegiado Plano Individual de Intervenção Conjunto dos objetivos a atingir face às necessidades identificadas e intervenções daí decorrentes, visando a recuperação global ou a manutenção, tanto nos aspetos clínicos como sociais Plano Individual de Cuidados Documento dinâmico baseado na avaliação que orienta a frequência e os serviços de saúde e/ou apoio social que um utente recebe. Tem por objetivo individualizar os cuidados e facilitar a sua continuidade. A sua elaboração decorre de um Plano Individual de Intervenção multidisciplinar Processo Individual de Cuidados Continuados Conjunto de informação respeitante à pessoa em situação de dependência que recebe cuidados continuados integrados Cuidados Continuados Integrados Conjunto de intervenções sequenciais de saúde e ou de apoio social, decorrente de avaliação conjunta, centrado na recuperação global entendida como o processo terapêutico e de apoio social, activo e contínuo, que visa promover a autonomia melhorando a funcionalidade da pessoa em situação de dependência, através da sua reabilitação, readaptação e reinserção Gestão de caso Processo orientado para o utente, no âmbito do qual se executa avaliação, coordenação, implementação e reavaliação de opções e serviços, com vista a responder, com qualidade, às necessidades e potencialidades do indivíduo. Requer uma abordagem de equipa multidisciplinar e a designação de um Gestor de caso Admissão Data a partir da qual se inicia a efetiva prestação de Cuidados Continuados Integrados a um utente, independentemente da tipologia ser uma UCCII/ECCI/UDPA. Considera-se admitido o utente com estadia mínima de pelo menos 24 horas Alta da RNCCI Fim da permanência do utente numa UCCII/ECCI/UDPA, resultante da avaliação multidisciplinar da equipa assistencial e de parecer favorável da ECL. Inlcui a saída por decisão do utente/família, o óbito e a transferência para hospital de agudos Avaliação Integral Processo que permite refletir a avaliação multidimensional de uma pessoa em situação de dependência, nas componentes: física, cognitiva, sócio-económica e habitacional. São habitualmente utilizados instrumentos estandardizados por uma equipa interdisciplinar Gestor de caso Elemento de articulação entre todos os intervenientes, facilitando a comunicação e a coordenação entre a equipa prestadora de cuidados e o utente/família. É o responsável pela actualização e acompanhamento do Plano Individual de Intervenção, consubstanciando-se num interlocutor privilegiado Plano Individual de Intervenção Conjunto dos objetivos a atingir face às necessidades identificadas e intervenções daí decorrentes, visando a recuperação global ou a manutenção, tanto nos aspetos clínicos como sociais Plano Individual de Cuidados Documento dinâmico baseado na avaliação que orienta a frequência e os serviços de saúde e/ou apoio social que um utente recebe. Tem por objetivo individualizar os cuidados e facilitar a sua continuidade. A sua elaboração decorre de um Plano Individual de Intervenção multidisciplinar Processo Individual de Cuidados Continuados Conjunto de informação respeitante à pessoa em situação de dependência que recebe cuidados continuados integrados Cuidados Continuados Integrados Conjunto de intervenções sequenciais de saúde e ou de apoio social, decorrente de avaliação conjunta, centrado na recuperação global entendida como o processo terapêutico e de apoio social, activo e contínuo, que visa promover a autonomia melhorando a funcionalidade da pessoa em situação de dependência, através da sua reabilitação, readaptação e reinserção Gestão de caso Processo orientado para o utente, no âmbito do qual se executa avaliação, coordenação, implementação e reavaliação de opções e serviços, com vista a responder, com qualidade, às necessidades e potencialidades do indivíduo. Requer uma abordagem de equipa multidisciplinar e a designação de um Gestor de caso Admissão Data a partir da qual se inicia a efetiva prestação de Cuidados Continuados Integrados a um utente, independentemente da tipologia ser uma UCCII/ECCI/UDPA. Considera-se admitido o utente com estadia mínima de pelo menos 24 horas Alta da RNCCI Fim da permanência do utente numa UCCII/ECCI/UDPA, resultante da avaliação multidisciplinar da equipa assistencial e de parecer favorável da ECL. Inlcui a saída por decisão do utente/família, o óbito e a transferência para hospital de agudos Avaliação Integral Processo que permite refletir a avaliação multidimensional de uma pessoa em situação de dependência, nas componentes: física, cognitiva, sócio-económica e habitacional. São habitualmente utilizados instrumentos estandardizados por uma equipa interdisciplinar INGRESSO NA RNCCI (Identificação do caso) ECR ECL Equipa Saúde Familiar RNCCI Equipa Saúde Familiar Equipa Saúde Familiar ECL ECL EGA EGA EGA RNCCI RNCCI MODELO DE GESTÃO DE CASO CRITÉRIOS DE REFERENCIAÇÃO Dependência funcional transitória, decorrente de processo de convalescença ou outro

Dependência funcional prolongada

Idosos com critérios de fragilidade

Incapacidade grave, com forte impacto psicossocial

Doença severa, em fase avançada ou terminal 1. Informação genérica:
a) Dados de identificação do utente
b) Origem (comunidade ou hospital)
c) Data de admissão
d) Identificação do contacto priveligiado
e) Data e informação de alta Gestor de caso Elemento de articulação entre todos os intervenientes, facilitando a comunicação e a coordenação entre a equipa prestadora de cuidados e o utente/família. É o responsável pela actualização e acompanhamento do Plano Individual de Intervenção, consubstanciando-se num interlocutor privilegiado Plano Individual de Intervenção Conjunto dos objetivos a atingir face às necessidades identificadas e intervenções daí decorrentes, visando a recuperação global ou a manutenção, tanto nos aspetos clínicos como sociais Plano Individual de Cuidados Documento dinâmico baseado na avaliação que orienta a frequência e os serviços de saúde e/ou apoio social que um utente recebe. Tem por objetivo individualizar os cuidados e facilitar a sua continuidade. A sua elaboração decorre de um Plano Individual de Intervenção multidisciplinar Processo Individual de Cuidados Continuados Conjunto de informação respeitante à pessoa em situação de dependência que recebe cuidados continuados integrados Cuidados Continuados Integrados Conjunto de intervenções sequenciais de saúde e ou de apoio social, decorrente de avaliação conjunta, centrado na recuperação global entendida como o processo terapêutico e de apoio social, activo e contínuo, que visa promover a autonomia melhorando a funcionalidade da pessoa em situação de dependência, através da sua reabilitação, readaptação e reinserção Gestão de caso Processo orientado para o utente, no âmbito do qual se executa avaliação, coordenação, implementação e reavaliação de opções e serviços, com vista a responder, com qualidade, às necessidades e potencialidades do indivíduo. Requer uma abordagem de equipa multidisciplinar e a designação de um Gestor de caso Admissão Data a partir da qual se inicia a efetiva prestação de Cuidados Continuados Integrados a um utente, independentemente da tipologia ser uma UCCII/ECCI/UDPA. Considera-se admitido o utente com estadia mínima de pelo menos 24 horas Alta da RNCCI Fim da permanência do utente numa UCCII/ECCI/UDPA, resultante da avaliação multidisciplinar da equipa assistencial e de parecer favorável da ECL. Inlcui a saída por decisão do utente/família, o óbito e a transferência para hospital de agudos Avaliação Integral Processo que permite refletir a avaliação multidimensional de uma pessoa em situação de dependência, nas componentes: física, cognitiva, sócio-económica e habitacional. São habitualmente utilizados instrumentos estandardizados por uma equipa interdisciplinar 2. Avaliação Integral de necessidades
a) Clínica
b) Enfermagem
c) Social
d) De outras áreas (nutrição, psicologia, ...)
e) Determinação do grau e tipo de dependência 3. Plano Individual de Intervenção
a) Cuidados médicos
b) Cuidados de enfermagem
c) Reabilitação
d) Cuidados de apoio social 4. Registo de avaliação periódica 5. Consentimento Informado Alta Processo Individual de Cuidados Acompanhamento Avaliação Percurso do utente POTENCIAIS SITUAÇÕES Pessoas com critérios de fragilidade

Pessoas com doenças crónicas

Pessoas com doença grave, em fase avançada ou terminal

Pessoas com necessidade de continuidade de tratamentos Com episódios frequentes de reagudização e que necessitam de seguimento e controlo domiciliário (ex: doença pulmonar obstrutiva crónica, insuficiência cardíaca grave) Pessoas com doença grave, progressiva e incurável, sem possibilidades de resposta favorável a um tratamento específico, com sintomas intensos, múltiplos e multifactoriais e instáveis, com um prognóstico de vida de aproximadamente 6 meses e que provoca um grande impacto emocional ao doente família e/ou cuidador Tratamento de feridas, úlceras, estomas, sondas, drenagens
Reabilitação domiciliária
Ensino para o uso adequado de ajudas técnicas
Ensino para o cumprimento terapêutico
Supervisão para administração terapêutica (Insulina, corticóides)
Descanso do cuidador principal Pessoas cujos cuidados considerados necessários possam ser prestados no domicílio e o doente e/ou familiares manifestem essa vontade A quem? Identificação de potenciais casos Identificação de potenciais casos Transferência de potenciais casos Validação dos critérios presentes Admissão do utente na RNCCI Validação dos critérios presentes Validação dos critérios presentes Identificação de potenciais casos Identificação de potenciais casos Transferência de potenciais casos Identificação de potenciais casos Identificação de potenciais casos Transferência de potenciais casos Enfermeiro Médico A. Social Equipa
alargada 48 horas Variável 24 horas Avaliação médica Admissão na ECCI Colocação na ECCI Gestor de caso Elemento de articulação entre todos os intervenientes, facilitando a comunicação e a coordenação entre a equipa prestadora de cuidados e o utente/família. É o responsável pela actualização e acompanhamento do Plano Individual de Intervenção, consubstanciando-se num interlocutor privilegiado Plano Individual de Intervenção Conjunto dos objetivos a atingir face às necessidades identificadas e intervenções daí decorrentes, visando a recuperação global ou a manutenção, tanto nos aspetos clínicos como sociais Plano Individual de Cuidados Documento dinâmico baseado na avaliação que orienta a frequência e os serviços de saúde e/ou apoio social que um utente recebe. Tem por objetivo individualizar os cuidados e facilitar a sua continuidade. A sua elaboração decorre de um Plano Individual de Intervenção multidisciplinar Processo Individual de Cuidados Continuados Conjunto de informação respeitante à pessoa em situação de dependência que recebe cuidados continuados integrados Cuidados Continuados Integrados Conjunto de intervenções sequenciais de saúde e ou de apoio social, decorrente de avaliação conjunta, centrado na recuperação global entendida como o processo terapêutico e de apoio social, activo e contínuo, que visa promover a autonomia melhorando a funcionalidade da pessoa em situação de dependência, através da sua reabilitação, readaptação e reinserção Gestão de caso Processo orientado para o utente, no âmbito do qual se executa avaliação, coordenação, implementação e reavaliação de opções e serviços, com vista a responder, com qualidade, às necessidades e potencialidades do indivíduo. Requer uma abordagem de equipa multidisciplinar e a designação de um Gestor de caso Admissão Data a partir da qual se inicia a efetiva prestação de Cuidados Continuados Integrados a um utente, independentemente da tipologia ser uma UCCII/ECCI/UDPA. Considera-se admitido o utente com estadia mínima de pelo menos 24 horas Alta da RNCCI Fim da permanência do utente numa UCCII/ECCI/UDPA, resultante da avaliação multidisciplinar da equipa assistencial e de parecer favorável da ECL. Inlcui a saída por decisão do utente/família, o óbito e a transferência para hospital de agudos Avaliação Integral Processo que permite refletir a avaliação multidimensional de uma pessoa em situação de dependência, nas componentes: física, cognitiva, sócio-económica e habitacional. São habitualmente utilizados instrumentos estandardizados por uma equipa interdisciplinar Gestor de caso Elemento de articulação entre todos os intervenientes, facilitando a comunicação e a coordenação entre a equipa prestadora de cuidados e o utente/família. É o responsável pela actualização e acompanhamento do Plano Individual de Intervenção, consubstanciando-se num interlocutor privilegiado Plano Individual de Intervenção Conjunto dos objetivos a atingir face às necessidades identificadas e intervenções daí decorrentes, visando a recuperação global ou a manutenção, tanto nos aspetos clínicos como sociais Plano Individual de Cuidados Documento dinâmico baseado na avaliação que orienta a frequência e os serviços de saúde e/ou apoio social que um utente recebe. Tem por objetivo individualizar os cuidados e facilitar a sua continuidade. A sua elaboração decorre de um Plano Individual de Intervenção multidisciplinar Processo Individual de Cuidados Continuados Conjunto de informação respeitante à pessoa em situação de dependência que recebe cuidados continuados integrados Cuidados Continuados Integrados Conjunto de intervenções sequenciais de saúde e ou de apoio social, decorrente de avaliação conjunta, centrado na recuperação global entendida como o processo terapêutico e de apoio social, activo e contínuo, que visa promover a autonomia melhorando a funcionalidade da pessoa em situação de dependência, através da sua reabilitação, readaptação e reinserção Gestão de caso Processo orientado para o utente, no âmbito do qual se executa avaliação, coordenação, implementação e reavaliação de opções e serviços, com vista a responder, com qualidade, às necessidades e potencialidades do indivíduo. Requer uma abordagem de equipa multidisciplinar e a designação de um Gestor de caso Admissão Data a partir da qual se inicia a efetiva prestação de Cuidados Continuados Integrados a um utente, independentemente da tipologia ser uma UCCII/ECCI/UDPA. Considera-se admitido o utente com estadia mínima de pelo menos 24 horas Alta da RNCCI Fim da permanência do utente numa UCCII/ECCI/UDPA, resultante da avaliação multidisciplinar da equipa assistencial e de parecer favorável da ECL. Inlcui a saída por decisão do utente/família, o óbito e a transferência para hospital de agudos Avaliação Integral Processo que permite refletir a avaliação multidimensional de uma pessoa em situação de dependência, nas componentes: física, cognitiva, sócio-económica e habitacional. São habitualmente utilizados instrumentos estandardizados por uma equipa interdisciplinar Nacional Rede Avaliação social Planeamento de Cuidados Outras avaliações Equipa Equipa Coordenadora Regional Coordenadora Local Equipa Coordenadora Local Equipa Coordenadora Local Equipa Gestão Altas Equipa Gestão Altas Equipa Gestão Altas Reinício do ciclo
ou
Alta Pessoas em situação de dependência, com incapacidade para desenvolver atividades instrumentais e básicas da vida diária e/ou com presença de síndromes geriátricos (ex: desnutrição, deterioração cognitiva, perturbações sensoriais) Reunião de equipa multidisciplinar Utente
Família
Cuidador Acções paliativas

Atividades de vida diária

Gestão do regime terapêutico

Manutenção de dispositivos

Reabilitação

Tratamento de feridas

Intervenção com cuidador

Coordenação e gestão de recursos Implementação do plano Negociação com o utente/
família/cuidador Plano Individual de Intervenção Vista domiciliária Vista domiciliária Vista domiciliária Alimentação
Vestir/despir
Cuidados higiene e conforto
Transferências Regime medicamentoso
Regime nutricional
Hábitos de vida Mobilidade
Integração Sensorial
Motricidade fina
Capacidade sensório-perceptiva
Capacidades cognitivas SAD
Centro dia
Centros especializados (ex. centro paralisia cerebral) Enfermeiro Médico Assistente
Social Nutricionista Psicólogo Outros
Profissionais Adaptação familiar ao processo de doença

Ensino/Instrução/Treino auto-cuidado

Ensino/Instrução/Treino Gestão RegimeTerapêutico

Ensino/Instrução/Treino papel prestador cuidados

Gestão de feridas complexas

Execução de técnicas

Reabilitação

Acções paliativas e em fim de vida Avaliação de factores psicossociais interferentes na saúde

Intervenção psicossocial individual/familiar

Advocacia social

Mobilização de recursos sociais e comunitários Actividades de manutenção de cuidados continuados médicos

Diagnóstico e encaminhamento de situações de agudização

Gestão de regimes medicamentosos complexos

Cuidados médicos em fase final de vida Psicodiagnóstico

Aconselhamento psicológico individual/familiar

Intervenção psicológica e psicoterapia Aconselhamento nutricional individual

Intervenção no domínio da terapêutica dietética FISIOTERAPEUTA

Avaliação do movimento e postura

Terapêutica com base no movimento, terapias manipulativas, meios físicos e naturais TERAPEUTA OCUPACIONAL

Treino de autonomia das funções pessoais, sociais e profissionais do utente/familiar OUTROS
... Necessidades Défices... Capacidades...Potencial... Objetivos e metas Características individuais e contexto psicossocial
Recursos
Potencial Atividades Profissionais Quem faz o quê DL 101/2006, de 6 de Junho DT n.º 2/UMCCI/2008, de 07/01/2008) Autonomia instrumental
Autonomia funcional
Risco de queda
Risco UP
Avaliação UP
Risco Diabetes
Avaliação de enfermagem Enfermeiro Médico A. Social Equipa alargada Avaliação médica Avaliação social Outras avaliações NOTA DE ALTA Problemas identificados

Atividades implementadas

Objetivos atingidos

Recursos afetos

Necessidade de continuidade de cuidados ATUALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO Objetivos atingidos
Transferência para proximidade
Transferência para outra tipologia
Alta a pedido
Outras Quando?
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