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Historia Clínica pediatrica

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by

Catherine Liseth

on 9 November 2012

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Transcript of Historia Clínica pediatrica

EXAMEN FÍSICO INSPECCIÓN CABEZA CABELLO OJOS IRIS NARIZ FONTANELA Abombada aumento de PIC, Soplos POSICIÓN MALFORMACIONES CUELLO ADENOPATIAS MASAS Anteriores Laterales Posteriores TÓRAX Realizar ABC PATOLOGÍAS Inflamatorias (Neumonía)
Traumáticas
Congénitas
Extracavitarias MECÁNICA RESPIRATORIA o Simetría ( asimetría de lado INSP
o Deformidad: hernia diafragmática
o Profundidad
o Frecuencia (muy importante)
o Dificultad respiratoria
- Retracciones
- Aleteo nasal
- Cianosis
o Ruidos
o Expansibilidad
Estridor: es inspiratorio (alteración vía aérea superior) --- CRUP
Quejido es espiratorio (alteración vía aérea inferior) --- Bronquiolitis, Neumonía atípica ABDOMEN ASPECTO: Globoso, excavado, y se observan asas MOVIMIENTOS SIGNO DE CULLEN LINFANGITIS
Enterocolitis necrotizante OMBLIGO MASAS CIRCULACIÓN COLATERAL INGUINAL MASAS, HERNIAS ESCROTO AGUDO MALFORMACIONES GENITALES CRECIMIENTOS Genitales Escrotales EXTREMIDADES MASAS EN AREA POPLITEA DEFORMIDADES PALPACIÓN, PERCUSIÓN, AUSCULTACIÓN Alopecia areata en bezoar Cabello en bandera en desnutrición Enoftalmos - Deshidratación Mirada de gato en retinoblastoma Aniridia en tumor de wilms Movimientos oculares anormales Nistagmus Epicanto en sindrome de Down Torticolis congénita Aleteo nasal malformaciones del pabellón auricular asociado a malformaciones de vías urinarias Hidrocefalia Meningocele IVU a repetición por vejiga neurogénica Exoftalmos - hipertiroidismo Quiste tirogloso Tiroides Hemangioma Linfangioma Linfoma de Burkit Pectum excavatum Pectum carinatum Se inclina hacia adelante para disminuir dolor en pancreatitis Hematoma por hemoperitoneo (pancreatitis) Onfalocele Hernia umbilical Persistencia del uraco Gastrosquisis Orquiepididimitis Torsión testicular Genitales ambiguos
Hiperplasia suprarrenal congénita Micropene Hidrocele Ano imperforado Gonadoblastoma Quistes de Baker Genitourinario - Se palpan masas
- Signo de la seda:
- Buscando hernias
- Dolor?
- Periné: Hernias (Ciática) IDENTIFICAR

Dolor – Abombamiento: Masas anteriores (Absceso) y posteriores (Teratomas)
Presencia de cuello uterino
Contenido: Presente (definir características)
¿Qué sucede cuando se retira el dedo?
En el megacolon aganglionar sale diarrea de forma explosiva Tacto rectal MODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA Por:
Dr. Luis Guillermo Henao Diez
Cirujano Pediatra
Docente Facultad Ciencias de la Salud
UTP Se hace con base en: SEGUNDA LLUVIA DE DIAGNÓSTICOS
Hematológicas (Cuadro hemático, PCR, VSG, procalcitonina)



Imagenológicas (Radiografía, Ecografía, Eco Doppler, TAC con medio de contraste venoso y/o oral, resonancia magnetica. etc) AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Tener en cuenta inicialmente estas dos preguntas:
Qué puede matar al paciente?
Plan de trabajo INMEDIATO

Qué puede complicar el paciente?
Tomar medidas para prevenir
y por ultimo se realiza formulación habitual Una vez hecho el DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO...
Se hace la FORMULACIÓN Y PLAN DE ACCIÓN.. Tórax simétrico:


Tórax asimétrico:

Deprimido= (Atelectasia)

Abombado= (Neumotórax) Alteraciones dinámica tórax La historia clínica tradicional esta constituida por elementos físicos como los datos de filiación, el motivo de consulta, la enfermedad actual, antecedentes personales, etc. Pero la historia clínica en cirugía pediátrica debe constituirse en torno a los problemas que presenta el niño que pueden amenazar su vida o su calidad de vida. 1) IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
Anteriormente: Motivo de consulta IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA: buscar y aclarar características semiologícas del síntoma principal de consulta.
Ejemplo: COLICO identificar que es intermitente y tiene un acme o pico de dolor, diferente al dolor urente, ya que para la madre todo dolor es cólico.
En la historia tradicional el motivo de consulta es lo que la familia o el paciente refiere. 2) CRONICIDAD O PERIODICIDAD
Anteriormente: Enfermedad actual
Es la evolución en el tiempo del problema:
cuando inicio, los cambios que ha tenido, con que síntomas inicio y cuando aparecieron nuevos, es muy importante preguntar a la madre:
hasta cuando estuvo bien el niño? hasta cuando no tenia ningún síntoma o estaba aliviado? referirse a las ultimas 24 horas antes del primer síntoma
EJEMPLO: VOMITO
1- Vomito que aumenta en frecuencia e intensidad en la estenosis pilórica 3) SECUENCIA DE EVENTOS
Anteriormente: enfermedad actual
En que orden y como se presentan los diferentes síntomas con relación al tiempo:
es importante tener en cuenta que hay elementos externos que modifican esta secuencia

Ejemplo
Infección inicia con fiebre
Ejemplo: infección urinaria: fiebre, y luego síntomas algícos urinarios
Víscera hueca inicia con cólico
Ejemplo: apendicitis enfermedad primero obstructiva y luego inflamatoria ( SIRS).
Secuencia: cólico, vomito, fiebre
EDA: secuencia cólico, diarrea, fiebre ANTECEDENTES PERSONALES, ANTECEDENTES FAMILIARES Y REVISIÓN POR SISTEMAS También se refiere a enfermedades actuales o previas que pudieran ser desencadenantes del problema.
Ejemplos: inicia con virosis y sigue con neumonía
inicia con virosis y sigue con apendicitis
inicia con virosis y sigue con otitis

Antecedentes personales: Polihidramnios , Prematurez , Bajo peso al nacer, Restricción del Crecimiento intrauterino OBSTRUCCIÓN INTESTINAL CONGÉNITA.
Antecedentes familiares: pasan de padres a hijos ejemplo: HIPERTROFIA PILÓRICA, HIPERPLASIA SUPRARRENAL, SÍNDROME DOWN CON LOS ANTERIORES ELEMENTOS SE HARÁ
LA PRIMERA LLUVIA DE DIAGNÓSTICOS ESTUDIANTES:
CATHERINE MERCHANCANO
VANESSA MARTÍNEZ
JULIÁN MONTOYA
EDWARD LÓPEZ FORMULACIÓN Sitio de hospitalización: ejemplo UCI o Salas
Manejo de líquidos y/o vía oral
Medicamentos
Manejo de procedimientos
Posiciones especiales
Invasión del paciente por sondas ...
Controles Ejemplos:
- DOLOR: en la identificación del problema
Inicio, (agudo o crónico)
Patogenia, (nociceptivo neuropatico, psicógeno)
Localización (somático, visceral)
Curso (continuo, interruptor)
Intensidad (leve, moderado, severo)
Carácter del dolor (cólico, gravativo y quemante)
-VÓMITO: Edad de Inicio, contenido, intensidad, relación con la ingesta, tiempo post-ingesta, progresión , cantidad, estado post-vómito, antecedentes del paciente, revisión por sistemas, examen físico.
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