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Conferencia Dra. lydia Gurovich

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sofia stok

on 12 November 2014

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Transcript of Conferencia Dra. lydia Gurovich

El Conde de Buffon, Georges Louis Leclerc, naturista francés, comprobó en 1743 la eficacia de tapar un ojo para tratar la ambliopía de las personas estrábicas. Suponía que al mejorar la visión de estos pacientes se corregiría también el estrabismo.
Conferencia Dra. Lydia Gurovich

AMBLIOPÍA:

Introducción
Manifestaciones clínicas
Tratamiento
Definición
Falta de consolidación de la agudeza visual consecutiva a la carencia de estímulos o a la presencia de estímulos inadecuados o insuficientes, actuando en el período crítico del desarrollo. (Dra. Gurovich)
Clasificación
Leve: 5/10 o más
Moderada: 3 a 4/10
Severa: 2/10 o menos
Características
Período crítico
Privación monocular temprana: produce en el CGL una disminución de las células y en la corteza estriada una atrofia de las columnas de dominancia ocular correspondientes.
Diagnóstico
Agudeza visual
Anteojos
Ambliopía por ametropía
Oclusión
El vocablo ambliopía proviene del griego "amblys" (romo) y "ops" (ojo) y significa literalmente "ojo embotado".
Hipócrates, ya aludía en sus escritos de los siglos IV y V a.c. a la pérdida de visión.
En 1788 se utilizó por primera vez el término ambliopía (Plenk) para referirse "a una disminución en la agudeza visual sin lesiones aparentes, hasta un nivel muy próximo a la pérdida de la sensación luminosa".
Penalización
Dra Marcela Gonorazky
Hospital Del Niño Jesús
Tucumán

Nació en 1927 en la ciudad de Santa Fé.
Llegó a los once años a Buenos Aires.
Estudió medicina y eligió oftalmología para tratar la ambliopía de una persona de su entorno.
En Estados Unidos se instruyó sobre el tratamiento de ambliopía y baja visión.
Pionera del tratamiento de baja visión en el país.
Escribió el libro titulado: Baja visión. Publicado en al año 2001.
Realizó publicaciones en inglés y español.
Organizó tres servicios de baja visión en diferentes hospitales.
Presidió el Centro Argentino de Estrabismo entre los años 1986 y 1988.
Fue miembro honorario del Centro Argentino de Estrabismo.

“Siempre quise trabajar con niños, creo que estaba en mi carácter buscar hacerlo”.
Dra Lydia Gurovich
Refractiva:
ametrópica
anisometrópica
meridional o astigmática
Estrábica: ET (75%)
XT (22%)
Deprivación
Unilateral
Bilateral
Amblíopes: disminución de la amplitud y aumento de la latencia.
Reducción del PEV cuando AV es menor a 20/70 (Arden).
En niños con ambliopía severa el PEV puede sobre estimar la AV.
Awaya y Miyake: la vulnerabilidad comienza entre 1 y 2 meses luego del nacimiento, aumenta hasta 18 meses y disminuye gradualmente hasta los 8 años de vida.
von Noorden: la etapa más sensible es en los primeros 2 a 3 años de vida y decrece hasta los 6 o 7 años.
Hubel y Wiesel: la privación a corta edad interrumpe la formación de sinapsis. Se produce ambliopía por desconección entre el ojo y la corteza visual.
Tipo de Fijación
Frecuencia
2 al 5 % de la población general
1° causa de pérdida de AV en menores de 45 años.
Disminución de la AV
Crowding phenomenon
Menor AV con optotipos en línea.
Mayor AV con optotipos aislados.
Presente en ojos normales, exagerado en amblíopes.
Alteración en la localización espacial
Hiperagudeza: Capacidad de percibir una posición relativa entre 2 objetos: 3 a 6'' de arco (Levy & Klein, 1985).
La distancia entre 2 conos es de 30'' de arco (Westeimer & McKee, 1975).
Agudeza Vernier: percibir desplazamiento lateral de una línea respecto a otra.
Anisometropía: alteración AV Snellen y AV Vernier.
Estrabismo: AV Vernier está más afectada.

Inhibición interocular
(vonn Norden y Leffler)
El ojo amblíope disminuye su AV en condiciones binoculares versus monoculares.
Más común en esotropía y en anisohipermetropía.
Sensibilidad de contraste

En amblíopes, por ametropía o por estrabismo, la pérdida de la sensibilidad de contraste es más importante en las altas frecuencias espaciales.
Wald &Burian, von Noorden & Burian: AV en amblíopes es mejor con baja iluminación.

La reducción de la luminancia afecta menos a los amblíopes por estrabismo.
PEV
Actitud ante la oclusión
4 m a 2 años: Test de Mirada Preferencial

Lea Hyvärinen

A partir 3 años: Pruebas morfoscópicas

Optotipos
Central, firme y sostenida
Central: reflejo en el centro pupilar
Firme: sigue un obj. en movimiento Sostenida: cada ojo mantiene la fijación al ocluir el otro ojo

Niños pre-verbales:
Fijación
Central
Excéntrica
Test de Brückner
PEV
Flash: sin alteración
Pattern: aumento de la latencia y disminución de la amplitud
ERG
Flash: sin alteración
Pattern: reducción en la amplitud
Estudios electrofisiológicos
Reflejos:
Simétricos
Asimétricos
Reflejos vestibulares y optoquinéticos:
Respuestas asimétricas
y reducidas.
Es más frecuente en ambliopías por estrabismo que en anisometropías (Hess & Holliday).
Tiene consecuencias en la AV: expansión y compresión de los espacios, inclinación de las líneas. Esto produce una distorsión de los rasgos de los optotipos, las letras aparecen mezcladas e irreconocibles.
Movimientos oculares
Sacádicos: aumento de la latencia y dismetría (undershooting, Mackensen, 1975) (overshooting, Ciuffreda, 1979). Amplitud: normal

Seguimiento: la ganancia del sistema de seguimiento es la razón velocidad del ojo/velocidad del objeto. En amblíopes la ganancia es muy diferente
para direcciones opuestas del movimiento.
Efecto de luminancia

Historia
Un siglo más tarde, Von Graeffe la definó: "Condición en la que el médico no ve nada y el paciente muy poco".
Otros
Test de sensibilidad al contraste

La pérdida es más importante en las altas frecuencias espaciales.
Ambliopía por anisometropía.
Anteojos solos?

Anteojos sólos mejoran la AV en muchos casos.
Resuelven la ambliopía en 1/3 de los pacientes a las 5 semanas.
Luego decidir oclusión o penalización.
Ambliopía por estrabismo y ambliopía por estrabismo con anisometropía: Anteojos solos?

La correción óptica sola resolvió la ambliopía en un cuarto de los casos.
AV aumentó 3 líneas o más: 54%, 2 líneas o más: 75%
Causas de fracaso
Ambliopía bilateral refractiva. Anteojos solos?

La correción mejora la AV binocular a 20/25 o más en un año.
Ambliopía por ametropía y estrabismo
Causa de la deprivación
Ambliopía por estrabismo:
Anteojos más oclusión o solos?

Anteojos simultáneamente con oclusión es más efectivo que anteojos solos.
Oclusión es efectiva? Oclusión y anteojos vs anteojos.
Prospectivo, randomizado, multicéntrico.

Es efectiva.
Cuántas horas en ambliopía severa?
20/100 a 20/400
6 hs vs. todo el día

Sin diferencias significativas.
Cuántas horas en ambliopía moderada?
20/40 a 20/80

2 hs. vs. 6 hs.: sin diferencias significativas.
Recurrencia?

Ambliopía por estrabismo y/o anisometropía.

Recurrencia: 21%. Durante la 5° semana sin oclusión
Mayores de 7 años?
7 a 18 años. Ambliopía por estrabismo y/o anisometropía

7 a 12 años: todos mejor AV
13 a 18 años: sin diferencias significativas
13 a 18 años: sin tratamiento previo: mejoraron
La edad es importante?
Meta-análisis de 4 estudios randomizados.

Menores de 7 años responden mejor al tratamiento.
La respuesta es menor en niños de 7 a 13 años, aunque algunos mejoran.
Oclusión y actividades de cerca ?


Puede ser beneficioso.
No hay estudios multicéntricos
Cataratas
Ptosis
Hemangioma
Ambliopía moderada: Atropina vs. oclusión
Continuación.

A los 10 años de edad se mantuvo la AV obtenida.
Oclusión y Atropina: resultados similares.
6 hs. de oclusión o atropina diaria?
Ambliopía moderada

A los 6 meses: 3 líneas oclusión vs 2 líneas atropina
A los 2 años: 3,6 líneas oclusión vs 3,7 líneas atropina
La mejor indicación: hipermetropía en ojo dominante

Atropina diaria o fin de semana?
Ambliopía moderada.

A los 4 meses: sin diferencias significativas.
Atropina más penalización óptica o atropina sola?
Atropina 1 vez por semana y lentes neutros en ojo hipermétrope vs. Atropina sola.

Sin diferencias significativas.
Atropina o penalización óptica con lentes positivos?

Ambliopías moderadas a leves.

La atropina es más efectiva que la penalización óptica con lentes positivas.
Levodopa
Aumento de la AV durante el tratamiento.
Regresión al suspender la medicación.
Levodopa

Levodopa fuera del período de plasticidad sensorial.

Levodopa asociada a oclusión en mayores de 7 años.
Mejoraron transitoriamente la AV.
Ambliopía anisometrópica

AV inicial, astigmatismo elevado, mayores de 6 años y falta de cumplimiento al tratamiento.
Ambliopía por estrabismo, refractiva o mixta
.

AV inicial, falta de cumplimiento al tratamiento.
Conclusiones
Ambliopía

Causa frecuente de disminución de agudeza visual


Afecta distintos
aspectos de
la visión
Es
prevenible
Requiere diagnóstico y tratamiento temprano
Es importante acompañar a
los padres
Muchas Gracias!
Reunión Discípulos Dr. Ciancia 2014
Levodopa-carbidopa en el tratamiento de la ambliopía por fuera del período de plasticidad sensorial.
Dra M Berman y col. En Maestría en Oftalmología a distancia. Quinto ciclo. Módulo 13. 2007
pp:
176-180
Horton en 1993, reportó que no hay atrofia en las columnas de dominancia en ambliopía por anisometropía.
La ambliopía anisometrópica no es tan profunda, pero impide el desarrollo de la estereopsis.
Demer y col, 1991: tomografía por emisión de positrones para adultos amblíopes y para controles. Disminución del 5-6% de actividad de la corteza visual del ojo amblíope en relación con el otro ojo.
Estudios con RMN, Mi Young Choi, 2001, encontraron resultados similares.
Forman el nervio óptico.
Cada célula recibe información sólo de un área del campo visual: campo receptivo.
Células M: movimiento y bajo contraste.
Células P: color y alto contraste.
Células no P, no M: similares a las P.
Recibe el 90% de las fibras del nervio óptico
Organizado en 6 capas.
Las vías magno y parvo celular están separadas.
Se mantiene la separación de ojo derecho e izquierdo.
Campos receptivos similares a las células ganglionares
CGL: también hace sinapsis con: tectum y de allí al cuerpo ciliar (controla el tamaño pupilar), al hipotálamo (control del ritmo circadiano) y al colículo superior (control de la cabeza y los ojos para movimientos sacádicos).
La corteza estriada está en lóbulo occipital, ocupa los labios superior e inferior de la cisura calcarina.
Tiene 2 mm de espesor y 6 capas. La capa 4 es la más gruesa. Recibe los impulsos del CGL.
En las distintas capas se encuentran:
Células simples: campo receptivo pequeño.
Células complejas: campo receptivo más grande. Reciben información de células simples.
La capa 4 está subdividida en 4 sectores.
La capa 4B tiene muchos axones y forman una línea: la línea de Gennari (corteza estriada).
Vía magnocelular: capa 4C.
Vía parvocelular: 4C b y capas 2 y 3.
Capas 2 y 3: color (Blobs).
Capas 5 y 6: proyectan a otros centros.
Vía visual
Retina
Células ganglionares
Módulos de la corteza
CGL
Columnas de orientación: Células simples y complejas. Responden al estímulo que está en cierta orientación espacial específica.
Columnas de dominancia: reciben información de uno u otro ojo.
Hipercolumnas: suma de las distintas columnas de los 360°, los blobs y las columnas de dominancia para uno ojo y para otro. Cada hipercolumna corresponde al elemento neural necesario para analizar un punto de la retina
Células de disparidad retinal: sólo responden a estímulos binoculares.
Ambliopía
Revisión y actualización
Buckley y Seaber
AV Snellen y Vernier
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