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ANALISIS CAUSA RAIZ EVENTO ADVERSO

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by

daniela acosta fica

on 8 October 2013

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Transcript of ANALISIS CAUSA RAIZ EVENTO ADVERSO

PAUTA ANALISIS
¿Qué?




Pauta de análisis
GRUPO DE TRABAJO

DEFINICION DEL EVENTO

RECOPILACION DATOS:

Paciente Sra. Angela, 81 años, autovalente.
Diagnóstico Médico: Tumor de colon derecho.
Paciente ingresa 30-06-13 para estudio de anemia crónica, el día 02-07-13 se realiza EDA y Colonoscopia, se instala VVP.
03-07-13: Va a scanner, última evolución que paciente figura con VVP 03-07-13 a las 22:50 hrs.
05-07-13 paciente se va de alta.
27-07-13 Ingresa para cirugía (Hemicolectomia), al realizar examen físico, la enfermera se percata de una VVP, la paciente refiere que la tiene desde la hospitalización anterior.

CONCLUSION
GRAN OPORTUNIDAD DE MEJORAR LA CALIDAD DE ATENCIÓN A NUESTROS PACIENTES

ESTUDIO DE BARRERAS

RECURSOS HUMANOS
ESTRUCTURA
RECURSOS MATERIALES
ORGANIZACIÓN

Descripción del evento ¿PORQUE?

Lluvia de ideas
Falta de personal, 1 técnico en la unidad con 8 pacientes a cargo.
Falta de entrega del paciente integrando otras necesidades, distintas al diagnóstico médico.
Evolución clínica sin contemplar examen físico.
Registro incompleto.
Evento ocurre en hora de colación.

Análisis causa raíz evento adverso
SERVICIO CIRUGIA
ANDREA MORALES
BEATRIZ NARANJO

Descripción del evento
5 de Julio
23 de Julio
24 de Julio
3 de Julio
2 de Julio
Registro de alta de la paciente
Se notifica el evento
Paciente reingresa para cirugía
Enfermera pesquisa VVP en antebrazo derecho de hospitalización anterior
Se instala VVP para administrar medio de contraste
Ingresa paciente para estudio en servicio de cirugía
PAUTA ANALISIS
SUGERENCIAS DEPTO.
DE CALIDAD
MEJORA CONTINUA PROCESOS ASISTENCIALES (REGISTROS)

ACTUALIZACIÓN Y DIFUSIÓN DEL PROTOCOLO ALTA PCTES

SERVICIO DE CIRUGÍA
Pauta para implementar plan de mejora, servicio de cirugía
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