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Extubação Paliativa

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by

Luciana Palandri

on 27 April 2016

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Transcript of Extubação Paliativa

Extubação Paliativa
Dra. Luciana Maria Chagas Palandri

Complementação Especializada
Cuidados Paliativos HC - FMUSP

EXTUBAÇÃO PALIATIVA:
"... a retirada de um ventilador de um paciente cuja morte é esperada, é parte da transição para conforta-lo, uma vez estabelecido que é adequado evitar tratamento médico "agressivo", dada a incapacidade de atingir o objetivo (curativo) desejado para o mesmo."
- J Palliat Med. 2013 Nov; 16(11): 1368–1374
"Cuidados Paliativos é uma aproximação que melhora a qualidade de vida dos pacientes e suas famílias, que enfrentam um problema relacionado a doenças ameaçadoras da vida. Ele previne e alivia o sofrimento ao identificar precocemente os sintomas de dor e outros problemas, seja psicológico, psicosocial ou espiritual."

- http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs402/en/
Medicina Paliativa na UTI
- 50% Pacientes UTI --> Óbito na admissão

-1/5 das mortes (adultos) --> UTI

- Admissões emergenciais UTI --> x > nos últimos 10 anos
Oxford Textbook Palliative Care - Palliative medicine in the intensive care unit - Cap. 15.7 p.1013-1020
Medicina Paliativa na UTI
Porque cuidados paliativos é diferente na UTI?
- Cultura do Profissional
-Incertezas
-Tempo X Ajustes
-Ambiente
-Comunicação com o Paciente + Familiares
-Recursos X Gastos
Principais Abordagens dos Cuidados Paliativos na UTI
Conforto
(Dor & Possíveis sintomas)+
Dignidade
+
Personalidade/Características

Comunicação
- Paciente + Familiares

Decisões Clínicas




Princiapais Abordagens dos Cuidados Paliativos na UTI
Identificar
Dx
+
Planejamento Terapêutico

Planejamento de Extubação

Suporte interdisciplinar
para paciente + familiares

Suporte emocional
para equipe
Abordagens Práticas
Comunicação com familiares:
- 30% familaires = insatisfeitos com abordagem UTI

-Boa comunicação + Reuniões familiares = Suporte psicológico + diminui angústia equipe + < tempo de UTI

-Escalas --> Prognóstico
Abordagens Práticas
COLAR SAPS + APACHE III
Abordagens Práticas
SOFA SCORE
"HOPING FOR THE BEST AND PREPARING FOR THE WORST"
Abordagens Práticas
"End of Life" Conversations:
-Perguntas Úteis

- Não permitir que paciente seja 100% responsável pelas decisões (Não atribuir tarefas)


- Objetivos de Tratamento
-Quais as escolhas?
(Prós x Contras)
-Chances de sucesso no Tratamento? Equipe Confiante?
-Família participante?
-Papel dos familiares?
-Decisões x Impacto na vida do paciente
-Opinião dos familiares
Controle de Sintomas na UTI
Orientador: Dra. Bruna M. Algranti
Aspiração + Mudança decúbito + Curativos + Cateter Acessos + Tubos


Analgesia Profilática
--> Evitar Iatrogenia


Atenção aos
Sinais de desconforto
--> lágrimas + sudorese
DOR:
Controle de Sintomas na UTI
AGITAÇÃO:
- Rever analgesia
- Padrões regularizados de sono
- Em caso de sedação --> Optar por leve (se possível)
Escala Richmond (RASS)
Escala Agitação-Sedação (SAS)

Controle de Sintomas na UTI
DISPNÉIA
DELIRIUM
- Ciclo Circadiano
- VM + Medicamentos
-Confusion Assessment Method (CAM)
S: 93% E:89%
- Contenção no leito
A Transição Para os Cuidados Paliativos
-Preparo do paciente + familiares:
Mudança do padrão respiratório
Acolhimento religioso
Conforto




Descontinuando a Ventilação Mecânica
-Um dos momentos mais dramáticos da rotina em UTI

-Processo precisa ocorrer de acordo com: Equipe + Familiares + Paciente

-Aspectos culturais + religiosos + pessoais a serem considerados
Descontinuando a Ventilação Mecânica
-Descontinuação de bloqueio neuromuscular

- Aumento de sedação --> em BIC + doses de resgate

-Descontinuar VM :
Reduzir FiO2 a cada 10-30 min

-Extubar x Não Extubar?

-Cuidados contínuos
Extubação Paliativa
Extubação Paliativa + Ética
-Beneficência --> Bem estar do paciente

-Diferença de não realizar IOT e realizar EOT

-Doutrina de duplo efeito
Código de Ética Médica
CAPÍTULO I
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS
VI
- O médico guardará absoluto respeito pelo ser humano e atuará sempre em seu benefício. Jamais utilizará seus conhecimentos para causar sofrimento físico ou moral, para o extermínio do ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contra sua dignidade e integridade.

XXII
- Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados.

CAPÍTULO III RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL
Art. 24
- Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bemestar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo

Art. 26
- Deixar de respeitar a vontade de qualquer pessoa, considerada capaz fisica e mentalmente, em greve de fome, ou alimentá-la compulsoriamente, devendo cientificá-la das prováveis complicações do jejum prolongado e, na hipótese de risco iminente de morte, tratá-la.


Código de Ética Médica

CAPÍTULO III RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL
Art. 41
- Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. Parágrafo único - Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.



Short Film - Documentário BBC
-
Planos de cuidados:
Ambiente calmo
Alarmes
Intervenções desnecessárias (RCP + Permitir Morte natural)
Obrigada!
http://www.jpsmjournal.com/article/S0885-3924(12)00334-X/fulltext
Bibliografia:
1- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15903001

2- http://www.aacn.org/WD/Palliative/Docs/mgh8.pdf

3-http://www.uptodate.com/contents/withholding-and-withdrawing-ventilatory-support-in-adults-in-the-intensive-care-unit

4- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4396346/pdf/cia-10-679.pdf

5- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17978613

6- https://evidencebasedpractice.osumc.edu/Documents/Guidelines/PalliativeVentilatorWithdrawal.pdf

7-http://www.jpsmjournal.com/article/S0885-3924(09)01117-8/abstract

8- http://bmcmedethics.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6939-3-3

9 - http://www.jpsmjournal.com/article/S0885-3924(12)00334-X/fulltext

10- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3822388/

11- http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs402/en/

12- http://www.cremesp.org.br/library/modulos/publicacoes/pdf/CodigoEticaMedica2013.pdf

13 -
Oxford Textbook Palliative Care - Palliative medicine in the intensive care unit - Cap. 15.7 p.1013-1020
Oxford Textbook Palliative Care - Palliative medicine in the intensive care unit - Cap. 15.7 p.1013-1020
Oxford Textbook Palliative Care - Palliative medicine in the intensive care unit - Cap. 15.7 p.1013-1020
Oxford Textbook Palliative Care - Palliative medicine in the intensive care unit - Cap. 15.7 p.1013-1020
Oxford Textbook Palliative Care - Palliative medicine in the intensive care unit - Cap. 15.7 p.1013-1020
Oxford Textbook Palliative Care - Palliative medicine in the intensive care unit - Cap. 15.7 p.1013-1020
Oxford Textbook Palliative Care - Palliative medicine in the intensive care unit - Cap. 15.7 p.1013-1020
Oxford Textbook Palliative Care - Palliative medicine in the intensive care unit - Cap. 15.7 p.1013-1020
Oxford Textbook Palliative Care - Palliative medicine in the intensive care unit - Cap. 15.7 p.1013-1020
Oxford Textbook Palliative Care - Palliative medicine in the intensive care unit - Cap. 15.7 p.1013-1020
Oxford Textbook Palliative Care - Palliative medicine in the intensive care unit - Cap. 15.7 p.1013-1020
Oxford Textbook Palliative Care - Palliative medicine in the intensive care unit - Cap. 15.7 p.1013-1020
Oxford Textbook Palliative Care - Palliative medicine in the intensive care unit - Cap. 15.7 p.1013-1020
Oxford Textbook Palliative Care - Palliative medicine in the intensive care unit - Cap. 15.7 p.1013-1020
http://www.uptodate.com/contents/withholding-and-withdrawing-ventilatory-support-in-adults-in-the-intensive-care-unit
https://evidencebasedpractice.osumc.edu/Documents/Guidelines/PalliativeVentilatorWithdrawal.pdf


Oxford Textbook Palliative Care - Palliative medicine in the intensive care unit - Cap. 15.7 p.1013-1020
http://www.cremesp.org.br/library/modulos/publicacoes/pdf/CodigoEticaMedica2013.pdf
http://www.cremesp.org.br/library/modulos/publicacoes/pdf/CodigoEticaMedica2013.pdf
Take Home Messages:
Pré Extubação
Extubação Paliativa
Extubação Paliativa
Extubação Paliativa
Faltam protocolos (brasileiros)

80% ou + Extubação Paliativa = Comunicação + Equipe Multi

20% restantes = Ajustes medicamentosos

Extubação é diferente de retirar VM
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