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RM dinámica de suelo pélvico: defeco-RM

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by

laura garcia

on 10 March 2014

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Transcript of RM dinámica de suelo pélvico: defeco-RM

RM dinámica de suelo pélvico: defeco-RM I
TÉCNICAS DE IMAGEN
Cistoproctografía convencional sigue siendo el gold standard

RM dinámica descrita por primera vez en 1991 Yang et al.
DEFECO-RM
Estudio en reposo y con maniobras dinámicas que incluyen la defecación

Se rellena el recto habitualmente con gel de us.

Habitualmente se realiza cuando se sospecha disfunción del compartimento posterior (rectocele, intussuscepción, anismus,...)

Además ha demostrado mejorar la detección de prolapsos en otros compartimentos, dado que la defecación es el esfuerzo máximo al que se somete al suelo pélvico.
Introducción
Debilidad de ligamentos, músculos y fascias

Afecta al 50% de mujeres por encima de 50 años.

Causas





Prolapso de órganos pélvicos / relajación del suelo pélvico
ANATOMÍA
El suelo pélvico se puede dividir en 3 compartimentos
Ventajas
Información anatómica de los músculos, ligamentos y esfínteres

Información funcional con las secuencias dinámicas

Valora los 3 compartimentos a la vez

No es invasiva

Múltiples planos

Alta resolución de partes blandas

Sin radiación l
Inconvenientes
Menos fisiológico por realizarse en decúbito supino

Subestima prolapsos en todos los compartimentos

Detecta menos anomalías en compatimento posterior

Alto coste

Menor disponibilidad
FASCIA ENDOPÉLVICA
Es la capa más craneal

Cubre a los músculos elevadores del ano y los órganos pélvicos de forma continua

Condensaciones laterales desde el pubis hasta la espina isquiática (soporte muscular): ARCUS TENDINEUS.
Cistocele

Prolapso uterino

Peritoneocele

Enterocele
Relajación de estructuras de soporte activas

y pasivas que condicionan ensanchamiento

del suelo pélvico en reposo o durante la

defecación, con o sin prolapso
EDAD
SEXO FEMENINO
Multiparidad
Embarazo
Obesidad
Menopausia
Enf tj conectivo
Tabaquismo
EPOC...
COMPARTIMENTO ANTERIOR

Condensación forma FASCIA PUBOCERVICAL
desde pared vaginal anterior hasta pubis


COMPARTIMENTO MEDIO

Condensaciones forman LIGAMENTOS: PARACOLPIUM Y PARAMETRIUM


COMPARTIMENTO POSTERIOR

Condensación forma FASCIA RECTOVAGINAL
desde pared posterior vagina hasta pared anterior recto.
DIAFRAGMA PÉLVICO
Se encuentra por debajo de la fascia endopélvica

Se compone de 4 músculos

En gente sana continuamente contraidos. Proveen de tono al suelo pélvico y mantienen órganos en posición correcta.
Isquiococcígeos

Puborectales

Pubococcígeos

Iliococcígeos

ILIOCOCCÍGEO
PUBORRECTAL
Orientación horizontal
Desde esfínter anal externo hasta arcus tendineus
PLATO ELEVADOR
La condensación posterior de los músculos iliococcígeos forman este firme rafe en línea media.
También tiene orientación horizontal

Forma anillo incompleto por detrás del recto

Se inserta en área parasinfisaria, pasando al lado del anorecro, vagina y uretra.

Importante papel elevando el suelo de la vejiga y comprimiéndolo contra la sínfisis del pubis
DIAFRAGMA UROGENITAL
Por debajo del diafragma pélvico y anterior al anorecto.

Penetrado por la uretra y la vagina

Compuesto por tejido conectivo y músculo transverso del periné que se origina en el canto interno de la rama isquiática.

TÉCNICA DE RM
No hay un protocolo consensuado

Relleno del recto con 120-150 ml de gel de us

Relleno de la vagina con 50 ml mejora visibilidad
Protocolo
Localizador

Secuencias T2 TSE de cortes finos en sagital, axial y coronal

Secuencia dinámica FIESTA con Valsalva (18s)

Secuencia dinámica FIESTA en contracción (18s)

Secuencia dinámica FIESTA durante la defecación (40-60s). repetir hasta evacuación completa
Secuencias FIESTA
Fast Imaging Employing STeady-state Acquisition (GE)
TRUE FISP (Siemens)
Balanced FFE (Phillips)

Es la secuencia con menor índice señal-ruido

Proporciona imágenes de las estructuras que contienen líquido con tiempo de adquisición extremadamente cortos.

Han sustituido a las secuencias single-shot porque tienen mayor resolución, son más intuitivas y demuestran mayor número y mayor grado de prolapso.
ECOGRAFÍA
Transperineal (translabial)
Transvaginal
Endoanal

Mismas desventajas que RM pélvica al realizarse en DS.

Algunos artículos muestran mucha discordancia entre la proctografía y US en compartimento posterior.

Ecografía 3D y 4D, todavía en investigación

INTERPRETACIÓN DE IMÁGENES
Se requieren puntos de referencia para realizar las mediciones al igual que en cistoproctografía.

Las líneas de referencia más empleadas son la LPC y LMP.

Puntos de referencia
LPC
Línea pubococcígea: desde el borde inferior de la sínfisis del pubis a la última articulación coccígea.

Línea más empleada.

Representa aproximadamente la línea de inserción de los músculos del suelo pélvico.

Distancia perpendicular desde los puntos de referencia
LMP
Línea mediopúbica: línea a través del eje largo de la sínfisis del pubis.

Distancia perpendicular desde los puntos de referencia
PUNTOS DE REFERENCIA
Compartimento anterior:

aspecto más posterior e inferior de la base de la vejiga.

Compartimento medio:
- punto más anterior e inferior del labio anterior del cérvix.
- punto más posterior y superior del ápex vaginal en HT

Compartimento posterior
:
aspecto anterior de unión anorectal.
REGLA DE LOS 3
Graduar la severidad del prolapso respecto a la LPC

3 cm o menos: LEVE
Entre 3 y 6 cm: MODERADO
Más de 6 cm: SEVERO

Para cistocele y prolapso uterino
GRADOS SEVERIDAD LMP
0 Más de 3 cm por encima de LMP
1 Entre 3 y 1 cm por encima de LMP
2 Entre 1 cm por arriba y por abajo de la LMP
3 Más de 1 cm por debajo de LMP
4 Eversión completa del órgano.



INTERPRETACIÓN DE IMÁGENES
LÍNEA H
LÍNEA M
Desde el borde inferior de la sínfisis del pubis a la pared posterior del recto a nivel de la unión anorectal.

Representa del diámetro AP del hiato elevador

No mayor de 5 cm

Empleada para medir el grado de relajación del suelo pélvico
Línea vertical trazada perpendicular desde la LPC hasta el final de la línea H.

Representa el descenso del hiato elevador.

No mayor de 2cm

Empleada para medir el grado de relajación del suelo pélvico
GRADOS

H

M

NORMAL >6 cm <2 cm
LEVE 6-8 cm 2-4 cm
MODERADO 8-10 cm 4-6 cm
SEVERO >10 cm >6 cm

PLATO ELEVADOR
Formado por fibras posteriores de músculos iliococcígeos que se insertan el el cóccix

Normalmente paralelo a LPC

Angulación mayor de 10º es indicador de RELAJACIÓN DEL SUELO PÉLVICO
ANGULACIÓN URETRA
La uretra debe permanecer vertical incluso durante el máximo esfuerzo

Angulación mayor de 30º indica HIPERMOTILIDAD URETRAL
ÁNGULO ANORRECTAL
Ángulo formado por el borde posterior de la porción distal del recto y el eje central del canal anal.

Normalmente mide entre 108º-127º en reposo.

Se cierra en contracción y se abre durante la defecación
INTERPRETACIÓN DE IMÁGENES
Es necesario valorar las estructuras anatómicas en las secuencias en reposo.

Ligamentos periuretrales

Forma en H o en mariposa de la vagina (sugerir rotura de la fascia paravaginal)

Abombamiento pared posterior de la vejiga(sugerir rotura de la fascia paravaginal)

Estructuras musculares

No hay acuerdo sobre cual de las dos líneas es mejor

Ninguna de las dos ha demostrado mejor concordancia con exploración clínica.

De hecho las dos han demostrado poca concordancia con estadio clínico.

Algunos autores sugieren que LMP debe ser empleada sólo en compartimento posterior y LPC sólo en compartimento anterior
Continuará......
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