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CASO CLÍNICO - ESCLEROSIS MÚLTIPLE

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by

Daniel González Ortega

on 7 April 2014

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Transcript of CASO CLÍNICO - ESCLEROSIS MÚLTIPLE

ESCLEROSIS MÚLTIPLE
CASO CLÍNICO - ESCLEROSIS MÚLTIPLE
¿QUÉ ES?



TIPOS
INTRODUCCIÓN
Etiología desconocida
Autoinmune
Componente genético
Factores ambientales
Infección
Tabaco
Vitamina D y exposición solar
ETIOLOGÍA
España -> 70/80 casos por 100.000
Distribución geográfica de la incidencia
Herencia genética -> Familiares
Edad inicio -> Pico a los 30
Distribución por sexos -> Más en mujeres
EPIDEMIOLOGÍA
TRATAMIENTO
No hay vacuna
Objetivos:
Reducir brotes
Prevenir caídas
Evitar progresión
FARMACOLÓGICO
Objetivos:
Mejoría nivel actividad
Mantener y aumentar amplitud movimiento
Fomentar estabilidad postural
Evitar contracturas
Mantener y fomentar carga peso
Paciente en fase inicial enfermedad:
Reducir aparición compensaciones y disfunciones futuras
Mejorar nivel funcionalidad
Plan tratamiento: 4 meses
FISIOTERAPIA
Psicología: Afrontar la enfermedad y consecuencias de forma positiva
Logopedia: Habla escándida
Terapia ocupacional
OTRAS TERAPIAS
EXPLORACIÓN
CLÍNICA

BIBLIOGRAFÍA
FISIOPATOLOGÍA
Lesiones anatomopatológicas a nivel del SNC
Consecuencias electrofisiológicas
Tipos placa:
Placa aguda
Placa crónica activa
Placa crónica inactiva
Placas corticales
Agudo VS Crónico
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de exclusión
Resonancia Magnética Nuclear
Diagnóstico diferencial de otras enfermedades
Necesario:
2 crisis
2 signos de dos lesiones separadas
Pruebas radiográficas
Criterios de diagnóstico
CLÍNICA
Podemos encontrar:
Trastornos sensitivos
Trastornos motores
Trastornos cognitivos o psiquiátricos
Trastornos visuales
Trastornos cerebelosos
Trastornos de esfinteres
Trastornos de sexualidad
Fatiga
Astenia
Trastornos del sueño
PRONÓSTICO
Expectativa vida tras diagnóstico -> 25-35 años
Factores pronóstico desfavorables (algunos en duda):
Edad comienzo mayor 40 años
Sexo masculino
Síntomas motores y cerebelosos desde el comienzo
Curso progresivo
Número elevado de brotes

ANAMNESIS
Datos biográficos
Nombre: Andrea Muñoz Perales
Edad: 25 años
Lugar de nacimiento: Madrid (España)
Sexo: Mujer
Antecedentes familiares -> no EM -> no componente genético

Hábitos nutrición y eliminación

Hábitos de consumo

Historia laboral -> estudiante universitaria

Historia social

Estado emocional -> Depersión moderada con brotes de ansiedad
Antecedentes personales
Varicela -> 4 años
Fractura radio -> 9 años
Apendicitis -> 14 años
Diagnóstico Esclerosis Múltiple Remitente-Recurrente:
Hace 8 meses -> Pérdida visión ojo izquierdo y parestesias - Remisión
Pequeños brotes de vértigos
Hace 5 meses -> Pérdida movilidad hemicuerpo derecho y fatiga progresiva
Estado patológico actual
Sensación mareo y vértigos -> Brotes que remiten -> ATENCIÓN
Paresia leve hemicuerpo derecho -> ligera marcha en estepaje
Debilidad muscular MII
Alteración equilibrio
Fatiga muscular, astenia y depresión
Entrevista
Vértigos y mareos -> Dificultan levantarse silla
Dificultad "echar pié derecho hacia arriba"
Inseguridad marcha
Falta ejercicio
Fatiga ADV
Estado de ánimo

Pruebas complementarias
Punción lumbar: Bandas oligoclonales
RMN:
Cerebral -> Lesiones sustancias blancas
Vertebral -> Ninguna alteración
Electrocardiograma: Normal
Hemograma: Normal
Analítica: Normal

OBSERVACIÓN DURANTE LA ENTREVISTA
IMC: 22.5
Altura: 1.65 m
Tensión arterial: 113/73 mmHg
Frecuencia cardíaca: 75 bpm
Nivel conciencia: Consciente. Respuestas normales
Estado mental: Orientada 3 esferas
Postura y marcha
Bipedestación:
Aumento base sustentación
Traslado peso cuerpo hacia pierna izquierda
Sedestación: Normal
Marcha: Estepaje ligero (mayor pierna derecha)
Lenguaje y habla
Comprensión y expresión correcta
EXPLORACIÓN FISIOTERÁPICA ESPECÍFICA
Observación trofismo, inspección y palpación
Ligera atrofia musculatura pierna derecha
Piel normal
NO posición articular anómala
NO alteraciones coloración
Tono muscular
Ligera hipotonía

Prueba pasividad MMSS -> Diferencia control derecho-izquierdo

Prueba caída MMII -> Diferencia control derecho-izquierdo

Prueba pasividad MMII -> + oscilaciones derecho
Sensibilidad
Superficial: Normal
Profunda:
Cinestésica: Afectación leve propiocepción hemicuerpo derecho
Motricidad
Evaluación global
Miembros superiores:
Maniobra de Barré -> Ligera caída miembro derecho (+ a nivel distal)
Prueba abducción del 5º dedo de Alter-> ligera separación meñique derecho
Tronco: Normal
Miembros inferiores:
Prueba Barré -> Ligera caída pierna derecha
Prueba Mingazzini -> Mayor caída pierna derecha

Evaluación analítica
Pares craneales
A destacar:
VIII - Vestíbulo-coclear: Alteración a nivel equilibrio (vértigos)
Fuerza muscular
Miembro superior derecho:
Flexores de hombro y codo: 4-
Extensores de hombro y codo: 3+
Flexores de muñeca y mano: 3-
Extensores de muñeca y mano: 3+
Miembro superior izquierdo:
Toda la musculatura: 4+/5
Miembro inferior derecho:
Flexores de cadera: 4-
Extensores de cadera: 4-
Abductores: 4-
Flexores de rodilla: 3+
Extensores de rodilla: 4-
Tibiales: 2+
Peroneos + tríceps sural: 3+
Miembro inferior izquierdo:
Flexores de cadera: 4
Extensores de cadera: 4+
Abductores: 4
Flexores de rodilla:4
Extensores de rodilla: 4
Tibiales: 3+
Peroneos + tríceps sural: 4
Reflejos
Reflejos miotáticos: Hiporreflexia
Reflejo Babinski: Positivo en pie derecho
Equilibrio
Alterado por disfunción sistemas vestibular y somatosensorial
Centros equilibrio correctos
Bipedestación:
Maniobra Romberg -> Positivo
Marcha tándem -> Dificultad con ojos cerrados (propiocepción alterada)
Soporte unipodal mantenido 5 seg -> En derecha braceo con ojos abiertos e incapacidad con ojos cerrados
Sedestación: Normal. Enderezamiento y apoyo correctos
Riesgo caídas:
Test Tinetti -> 8/14 - Riesgo bajo
Coordinación
Ojos cerrados -> Alteración
¿Cerebeloso?
Prueba talón-rodilla
Prueba índice-nariz
Prueba movimientos alternantes
Lenguaje
Exploración cognitiva
Mini-examen cognoscitivo -> 35
Estado psicológico
Mental Health Inventory
Depresión -> 11 (56%)
Ansiedad -> 34 (37%)
Sistema nervioso autónomo
Sistema gastrointestinal alterado
Discapacidad
Expanded Disability Status Scale -> 3.5
Deambulación sin limitaciones
2 sistemas funcionales discapacitados moderadamente
Multiple Sclerosis Functional Composite
9-HPT -> Desvío 2.65

T25-FW -> Desvío 2.86

PASAT-3'' -> Desvío -0.23

MEDIA: 1.76 (leve alteración funcionalidad)
Tratamiento exacerbaciones
Corticoesteroides (antiinflamatorios e inmunosupresores)
Tratamiento síntomas
Espasticidad:
Acción central o periférica: Baclofeno, diazepam...
Invasivos : Toxina botulínica A
Bloqueos
Dolor:
Central: Analgésicos acción central
Por espasmos y postura: Analgésicos
Neurálgico
Disfunción vesical
Trastornos intestinales
Disfunción sexual
Astenia
Temblor
Psicológicos
Epilepsia
Tratamientos modificadores enfermedad
Terapia inmunomoduladora : Interferón, acetato de glatiramer y natalizumab

Tratamiento inmunosupresor

Investigación : Fingolimod, teriflunomida, alemtuzumab, daclizumab...
Cinesiterapia
Pasiva: Mantener amplitud rangos articulares

Activa:
Objetivos:
Recuperar función
Fortalecer musculatura
Recapacitar equilibrio y coordinación
Evitar atrofia muscular
Mantener rango movimiento
Resistida manualmente
Ejercicios aeróbicos
Aumenta nivel tolerancia a ejercicio y esfuerzo cardiovascular
Evita debilidad muscular
Reduce riesgo salud por desacondicionamiento físico
Mejora estado ánimo
Disminuye astenia

Ejercicio domiciliario -> Bici estática + pasear 30 min/día
Marcha
Reeducación marcha (concepto Bobbath)
Subir y bajar escaleras
Ortesis para pie equino derecho (DICTUS)
Electroestimulación baja frecuencia
Desechada
Estabilización postural y reacciones equilibrio
Evitar compensaciones
Mantener alineado eje corporal

Concepto Bobbath
Perfetti
Reentrenamiento postural con espejo
Motricidad fina
Mantenimiento precisión y fuerza analítica en movimientos finos de la mano

Actividades con objetos vida cotidiana
Tratamiento propioceptivo tobillo
Discos Freeman y Bohler
Ojos cerrados
Tratamiento contracturas musculares
Masoterapia y técnicas energía muscular
Facilitación Neuromuscular Propioceptiva
Fortalecimiento o relajación de la musculatura
Mantenimiento del arco de movimiento
Aumento de la estabilidad articular
Mejora de la resistencia y de la coordinación de los movimientos.

Obtener respuestas específicas del sistema neuromuscular, a partir de la estimulación
de los propioceptores.

Integración de las aferencias sensitivas, las eferencias motoras y la regulación a nivel de SNC.

Método Kabat
Concepto Bobbath
Sedestación: Reacciones de enderezamiento anteroposterior y lateral
Paso de sedestación a bipedestación
Bipedestación (con disminución progresiva de la base de sustentación)
Apoyo monopodal: aumentar la carga sobre el miembro derecho
Ejercicios de miembros inferiores: inervación recíproca de cuádriceps e isquiotibiales, ejercicios del pie, báscula pélvica
Potenciar abdominales, para mejorar la postura.
Facilitación de la marcha (punto clave pélvico): disociación de cinturas escapular y pélvica.
Método Perfetti
Recuperación de la movilidad a través de informaciones sensitivas (tacto, peso, presión, temperatura, movimiento de articulaciones…)

Ojos cerrados

Ejercicios de miembro inferior de reconocimiento de posiciones en el espacio, con una pelota... (afición a jugar al fútbol).
Ejercicios relajación
Control respiración
NUEVO BROTE
Síntomas nuevos:
Espasticidad en la musculatura pretibial y peronea de la pierna derecha
Alteración del habla: habla escándida.

Dos meses más de tratamiento

Técnicas de fisioterapia (además de las anteriores):
Estiramientos analíticos y globales: reducen la hipertonía muscular y las retracciones y aumentan la amplitud de movimiento voluntario de las extremidades.
Cadenas musculares
Cinesiterapia pasiva y activa: especial cuidado de no aumentar la espasticidad.
Crioterapia: ausencia de eficacia.
Marcha.
RESULTADOS TRATAMIENTO
Mejorías tanto físicas como psicológicas:
Disminución debilidad
Amplitud movimiento
Mejora propiocepción
Mejora equilibrio
Mejora tolerancia ejercicio
Mejoría independencia -> Mejor calidad vida
1. Stokes M, Stack E. Fisioterapia en la rehabilitación neurológica. 3ª edición. Elsevier; 2013.
2. Villoslada P. Esclerosis Múltiple. 1ª edición. Marge Médica Books; 2010.
3. Bruna O, Roig T, Puyuelo M, Junqué C, Ruano A. Rehabilitación Neuropsicológica. Intervención y práctica clínica. Elsevier Masson; 2011.
4. Tremlett H, Yousefi M, Devonshire V, RieckmannP, Zhao Y. Impact of multiple sclerosis relapses on progression diminishes with time. Neurology. 2009; 73: 1616-23.
5. Brønnum-Hansen H, Koch-Henriksen N, Hyllested K. Survival of patients with multiple sclerosis in Denmark: a nationwide, long-term epidemiologic survey. Neurology. 1994 Oct;44(10):1901-7.
6. López Muñoz P,Gallego Gómez C, Pacheco da Costa S. Tratamiento fisioterapéutico en esclerosis múltiple: a propósito de un caso clínico. Fisioterapia 2005;27(1):30-40.
7. Esclerosis múltiple.com (Internet). España: Federación española para la lucha contra la Esclerosis Múltiple. Disponible en www.esclerosismultiple.com
8. Rodríguez-García PL, Rodríguez-Pupo L, Rodríguez-García D. Técnicas clínicas para el examen físico neurológico. II. Función motora y refleja. Rev Neurol, 2004; 39: 848-59.

9. Staging.nationalmssociety.org. EEUU: National Multiple Sclerosis Society. Disponible en: http://staging.nationalmssociety.org/index.aspx
10. Bernal. pro. España: Fisioterapia en neurología del sistema nervioso central. Disponible en http://bernal.pro/fisio/fisioposiciones/finish/4-oposiciones-de-fisioterapia/15-13-fisioterapia-en-neurologia-del-sistema-nervioso-central
11. Hurwitz BJ. The diagnosis of multiple sclerosis and the clinical subtypes. Ann Indian Acad Neurol.2009;12(4):226–230.
12. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol 69: 292–302.
13. Izquierdo G, Ruiz Peña JL. Evaluación clínica de la esclerosis múltiple: cuantificación mediante la utilización de escalas. Rev Neurol 2003; 36 (2): 145-152.
14. De andrés C. Interés de los brotes en la esclerosis múltiple. Fisiopatología y tratamiento. Rev Neurol 2003; 36 (11): 1058-1064.
15. Rehabilitation Measures Database. Disponible en: http://www.rehabmeasures.org/default.aspx
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