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alumbramiento

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by

ceci campos

on 5 March 2014

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Transcript of alumbramiento


es el tercer periodo del parto, en el cual se eliminan al exterior la placenta y los anexos ovulares (membranas y cordon)
alumbramiento
normal y patologico

dura de 10' a 30' despues de la expulsion fetal, se presenta un sangrado menor de 500 ml en parto vaginal y 1000 ml en cesarea. se divide en 4 fases:
reposo
desprendimiento
descenso
expulsion
mecanismos de
desprendimiento:

baudelocque-schultze:
(90%) el desprendimiento se inicia en el centro de la placenta, formando un hermatoma retroplacentario centra.primero se expulsa la placenta y luego se produce el sangrado. dura de 4 a 10 min. (placentas fundicas o altas, mecanismo limpio)
postalumbramiento:

se revisa si: tamaño, relacion con el peso fetal, sitio de incersion del cordon o la presencia de un vaso sanguineo dirigido hacia el borde placentario con una interrupcion brusca del mismo.
reconstruccion de la cavidad amniotica, ver la presencia de vasos importantes, tener en cuenta el orificio de ruptura de las membranas.. debe estar a 10 cm o mas del borde placentario, de ser menor podria corresponder a una implantacion baja de placenta.
revision manual o instrumental de la cavidad uterina con anestesia en caso de alumbramiento incompleto o de duda!!!
exploracion de cicatriz anterior por tv si hubo cesarea previa.
finalmente sutura de episiotomia.
alumbramiento patologico
cualquier alteracion que ocurra duran alumbramiento normal, muchas veces debido a un mal manejo que pueda ocasionar diversas complicaciones, como por ejemplo:
hemorragias
desgarros del canal de parto
retencion de placenta y/o anexos ovulares
presencia de complicaciones asociadas como inversion uterina
REPOSO
ocurre a continuacion de la expulsion del feto. el utero disminuye de volumen, la madre siente alivio; inicialmente disminuyen las contracciones, luego se reanudan con mayor intensidad y frecuencia, pero indoloras, ya que no dilatan el cervix
DESPRENDIMIENTO
la retraccion uterina genera una disminucion de la superficie del utero, la placenta y membranas que siguen adheridas a la cavidad uterina se pliegan entre si, por una disparidad continente-contenido, produciedose una zona de desprendimiento en la decidua, generandose el coagulo retroplacentario, formandose un plano de clivaje que ayuda a la separacion.
baudelocque-duncan
: menos frecuente, en el cual el desprendimiento se inicia en el borde de la placenta, por lo que el sangrado es precoz. (placentas laterales, mecanismo sucio)
signos de desprendimiento
signo de schroeder:
el utero asciende por encima del ombligo y se lateraliza a la derecha
signo de kustner
es la inmovilidad de la pinza que esta clampeada al cordon, al traccionar el fondo del utero hacia arriba desde el segmento (kustner +)
signo de ahlfed
es el descenso espontaneo de la pinza clampeada al cordon a nivel de la vulva.
se considera desprendimiento al descender mas de 10 cm.
signo de fabre o del pescador
se coloca la mano en el fondo uterino y se realiza leve traccion desde el cordon, sino se percibe esta traccion a nivel del fondo la placenta esta prendida (fabre +)
signo de strassman
signo placentario
sangrado vaginal
al reves del anterior
es la sensacion de pujo de la madre cuando la placenta ocupa la vagina

descenso:
se produce por:
hematoma retroplacentario
contracciones uterinas
peso de la placenta y los anexos
la gravedad
expulsion:
de la placenta y anexos al exterior, ayudados por los pujos y la prensa abominal.
se debe examinar placenta y membranas para comprobar que esten completas.
clasificación
espontaneo
sin intervencion medica.
observacion.
dirigido
es aquel en el que se utiliza sistematicamente
10 UI de oxitociona
(ev) o

0,2 mg demetilergonovina

(ev lento) inmediatamente desp del desprendimiento del hombro anterior.
con esto se consigue acortar el tiempo y se controla mejor la perdida hematica.

en desuso
corregido
en este periodo se renuevan campos esteriles con aseo de perine
csv
controlar el estado uterino, la hemorragia y el sangrado de la episiotomia.
de modo espectante se aguarda el desprendimiento mientras no aparezcan cambios alarmantes:
relajacion uterina, distencion del mismo (hematometra) o hemorragia subita
en casos necesarios se estimula contractilidad uterina con masaje circular suave a nivel del fondo uterino
tambien se puede realiza la
maniobra de Credé,
consiste en exprimir el utero en direccion a la vagina con el pulgar en parde anterior y el resto en pared posterior, a travez de la pared abdominal
una vez que la placenta sale se extraen las membranas torciendolas sobre su eje (
maniobra de Dublin)
y dejando caer la placenta sobre su propio peso.
manual
sera indicacion frente a hemorragias subitas e importantes con la placenta no expulsada. al igual que en una reten mayor a 30 min.
se realiza bajo anestesia.
oxitocina 10 o 20 UI en dext 5 %:
gran multipara
miomatosis
hipodinamia del expulsivo
parto prolongado o inducido
partos gemelares
polihidramnios
anemias previas
anestesia general
hemorragias del alumbramiento:
es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal,
o disminucion de 10 ptos del hto, o la necesidad de transfusión luego del parto.
es la principal manifestacion de complicaciones en el alumbramiento. la incidencia es 5 al 10 % de los partos, siendo la causa mas frecuente de mortalidad materna en este periodo.
precoces: durante el alumbramiento mismo,
o inmediatamente despues (dentro de las 24 hs)

tardias: 24 hs a 6 semanas
postparto
factores de riesgo:
la hemorragia patologica se puede producir en cualquier momento del alumbramiento y en cualquier paciente, pero hay factores de riesgo asociados:
sobredistencion uterina (gemelar, polihidramnios, macrosomia.)
antecedentes de hemorragia postparto
multiparidad
infeccion ovular
t d p prolongado
placenta previa
anestesia general
cesarea
DPPNI
forceps
tratamiento anticoagulante
coagulopatias
tocoliticos
miomas uterinos
etiologia:
causas mas frecuente
:
inercia uterina 50 a 90%
desgarros del tracto genital 6%
retencion de restos placentarios o membranas
causas menos frecuentes
:
inversion uterina
coagulopatias

inercia uterina:
clinica:
hemorragia
ausencia de dolor (que precede al desprendimiento
utero blando, supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rapidamente se relaja

inercia uterina incompleta
tratamiento:
maniobra de credé
: para estimular la contraccion uterina. oxitocina o retractores uterinos, solo desp de expulsada la placenta
oxitocina:
100-500 mU/min. 20-40 UI en 1 lt de sol glucosada 5% (vida media 5 min)
metilergonovina
0,2 mg im, produce contraccion tetanica del utero.(CI en HTA)
carbetocina:
dosis unica 100mcg (1 ml) ev (duratocin) en bolo, por lo menos durante 1 min
misoprostol
: analogo de la PGE1 600 mg vo 0 1000 mg transrectal
transfusion sanguinea
segun perdida y sintomatologia
taponamiento uterino
: poco realizado, consiste en colocar valva vaginal de peso, tomar el labio cervical anterior con pinza de aro y colocar mikulis embebidos en yodopovidona en la cavidad uterina a modo compresivo, se retiran a las 24 hs..
taponamiento uterino mecanico de compresion
: con packing de compresas y dispositivos intrauterinos como sonda de sengstaken-blakemore, bakri taponade balloon-cook
inercia uterina completa:
alumbramiento manual:
paciente bajo anestesia general, en posicion GO, se introduce la mano habil en la cavidad uterina, mientras la otra abarca el fondo, se reconoce el borde de la placenta y se procede a desprenderla con
movimientos de guadaña
entre esta y el utero, cuando se desprende toda la superficie, la placenta cae sobre la mano habilpudiendo extraerla sin problemas
el tratamiento frente al fracaso medico, es
quirurgico
:
tecnica de B-Lynch
en el control de la hemopostparto
ligadura de las arterias uterinas:
aportan la mayor parte de la irrigacion del utero, y este se mantiene viable por colaterales. es util si hay contraindicacion de histerectomia. lo puede realizar un medico no especialista
ligadura de arterias iliacas internas
:requiere de especialista, conserva la fertilidad del utero, hay que tener cuidado con porque pasan sobre la iliaca comun.
histerectomia:
tecnica mas utilizada, procedimiento radical que evita definitivamente la hemorragia uterina
contracciones espasmodicas:
placenta retenida, por la presencia de contracciones espasmodicas del utero, que impiden su expulsion.
localizadas:
anillo de Bandl y en la region cornual
generalizadas:
muy raras de ver, contraccion generalizada de todo el cuerpo uterino, se lo palpa duro y doloroso. generalemente en su interior la placenta desprendida y retenida
espasmo del anillo de Bandl
: el utero adopta forma de reloj de arena, reteniendo la placenta en su interior, es el llamado
ENCARCELAMIENTO
placentario. variedad mas frecuente de contraccion espasmodica
espasmo de los cuernos uterinos
: anillos espasmodicos a nivel de los cuernos, que aprisionan la placenta e impiden su normal desprendimiento y descenso. se palpa una prominencia en dicha region a modo de mioma, se lo llama
ENCASTILLAMIENTO
cuando esta retenida totalmente y
ENGATILLAMIENTO
cuando el descenso es parcial
tratamiento
: verificada la anomalia del alumbramiento se administran tocoliticos potentes como la meperidina (demerol) 50 a 100 mg im o sc y si la retencion se prolonga se realiza alumbramiento manual bajo anestesia general
inversion uterina:
es una invaginacion del fondo y/o cuerpo del utero dentro de si mismo: es una emergencia obstetrica
incidencia: 1 de 50.000-120.000
factores de riesgo:
traccion vigorosa del cordon
(evitar traccionar el cordon!!!)
cordon umbilical corto
placenta adherente
implantacion de placenta en fondo del utero
malformaciones uterinas

clasificacion:

incompleta
: el fondo del utero llega hasta el OCI
completa
: el fondo del utero protruye a traves del OCI
prolapso:
el fondo sale de la vagina
tratamiento
(si es precoz tiene buen pronostico)
medidas gral. reponer volumen
mediadas especificas: reposicion del utero
(taxis de tarnier o maniobra de johnson
) con la mano en la vagina de lleva el fondo del utero hacia arriba, manteniendo el pulgar y el indice a nivel de la union cervico-uterina.imero separar la placenta y luego se repone el utero. el aspecto mas importante para lograr el exito es la rapidez con q se practica la maniobra.
posteriormente administrar
oxitocina
, o retractores uterinos.
la reposicion puede ser
quirurgica
, generalmente debido al aumento de tamaño uterino por estasis y edema del cuerpo uterino o por una contraccion cervical irreductible
tecnica de spinelli:
se practica por via vaginal, consiste en practicar una colpohisterotomia en la cara interior del anillo de constriccion, reposicionar el utero y luego cerrar por planos el utero y fornix anterior
operacion de Hunttington
: correccion de la inversion por via abdominal

clinica
dolor
: intenso en hipogastrio
hemorragia
: (94%) signo inicial por atonia uterina
shock hipovolemico
(40%)
ausencia de fondo uterino
a la palpacion
presencia de
masa firme y dura en el canal de parto
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