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Ictericia Obstructiva

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by

Francisco Armas

on 8 December 2012

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Transcript of Ictericia Obstructiva

Ictericia Obstructiva Alejandro Alvarez Brito
Rocio Arias Silva
Francisco Armas
Anatomia Ictericia La descoloracion amarillento de la piel o escleras de los ojos indicando que hay un exceso de bilirubina en la sangre Colangitis Una infeccion bacterial ascendente de la via biliar asociado a una obstruccion parcial o completa de la via

Una complicacion principal de la coledocolitiasis Acumulo de bacterias Normalmente la via biliar se mantiene esteril por el flujo continuo de la bilis Estasis Contaminacion bacterial
Obstruccion biliar Infeccion! Presentacion Clinica Triada de Charcot
Fiebre
Dolor en epigastrico o CSD
Ictericia Pentad de Raynaud
Triada de Charcot
Shock septico
Cambios en el estado mental 2/3 de pacientes Diagnostico y Manejo •CPRE (examen diagnostico definitivo)
•CTP
•Ultrasonografia
•Tomografia y RM
•Leucocitosis, hiperbilirubinemia, y elevacion de FA y transaminasas Tratamiento Inicial Si no responde Procedimiento de eleccion Percutanea Endoscopica Tubo en T Antibioticos y solucion IV Monitorizacion en UCI Soporte vasopresor Endoscopicamente Percutaneamente Quirurgicamente Descompresión biliar de emergencia Obstruccion proximal

Estenosis por una anastomosis bilio-enterica Nivel y causa Gentamicina
Metronidazole Variaciones del Conducto Cistico Metabolismo de la Bilirubina Destrucción de los eritrocitos por el sistema reticuloendotelial Bilirrubina es liberada en la sangre Bilirrubina-Albúmina La bilirrubina llega al hepatocito donde es conjugada por glucuronil transferasa Luego es secretado con la bilis y pasa al duodeno Dentro del intestino la bilirrubin conjugada es convertida por las bacterias intestinales a Urobilinógeno. Urobilinógeno tiene dos trayectos Es oxidada y convertida a stercobilina, la sustancia que le da el color a las heces Es absorbido de nuevo y pasa al hígado por la circulación portal Mayoria es excretado de nuevo a la bilis Circulación entero-hepatico El resto sale a la circulación sistemica, es filtrado por los rinones y excretado en la orina En la Ictericia Obstructiva Causas de Ictericia Pre-hepaticas Hepaticas Post-hepaticas Congenita
Drepanocitosis
Talasemia
Deficiencia de G6PD
Esferocitosis hereditario
Adquiridas
Hemolisis autoinmune
Valvula mecanica de corazon
Anemia microangiopatia
Quemaduras
Algunos medicamentos Sindrome de Gilbert
Sindrome de Crigler-Najjar
Hepatitis Fisiologia de la Vesicula Biliar Fisiopatologia Obstrucción biliar Intrahepatica
Extrahepatica
Intraductal
Compresivo Acumulacion Ictericia Obstructiva Producción Normal de Bilis 250–1000cc/ dia
Capacidad de la Vesícula 40–50 cc
Presión normal de Vía Biliar 12-15 mmHg
Vesícula absorbe Agua

Responde a:
Colecistokinina
Secretina (potenciador)
Poli péptido pancreático Ictericias post hepáticas No Obstructivas Obstructivas Iatrogénica
Colestasis benigna postoperatoria
Embarazo
Nutrición parenteral
Protoporfiria
hipertiroidismo Litiasis
Colecistitis
Colangitis
Colangitis esclerosante
Estenosis via biliar
Tumor en cabeza de pancreas
Ictericia postoperatoria Litiasis Colesterol ( 70% de los casos)

Pigmento (30% de los casos)

Negras (bilirrubinato de calcio como polímero, carbonato de calcio y fosfato de calcio)

Café (asociados a estasis y contaminación de la vía biliar) Litos biliares Factores de riesgo 4Fs: Female, Forty, Fertile, Fat Obesidad
Estrógenos
Multiparas
Edad (>40)
Medicamentos que reducen el colesterol
Diabetes
Adelgazamiento Rápido
Ayuno Colelitiasis
Litos dentro de la vesícula biliar

Colecistitis
Inflamación de la Vesícula Biliar

Colédoco-litiasis
Presencia de litos en el colédoco Colelitiasis Asintomatico Sintomatico Cólico biliar

Colecistitis

Colédoco litiasis

Coledocolitiasis con colangitis

Íleo biliar Dolor (cólico biliar), severo, intermitente en hipocondrio derecho y/o epigastrio e irradia hacia la espalda en la escapula derecha
Después de comidas muy grasosas o con mucha proteína
Asociados a nauseas, vomito, y puede haber distención abdominal, eructos, fiebre, escalofríos. Cuadro Clínico Síndrome de Mirizzi
Hidrops vesicular
Perforación
Colecistitis
Ileo biliar Complicaciones Radiografía Simple de Abdomen (15%) y Examen de sangre (amilasa, leucos y bilirrubina)
Colecistografía Oral
Ultrasonido Vías Biliares (Elección)
Tomografía Axial Computarizada (TAC)
Colangiografía
Percutánea
Endoscópica Exámenes de Diagnostico Terapia no quirúrgico
 
-Terapia de disolución oral (ácido del ursodesoxicólico)

-éter metilbutílico terciario solución que se inyecta en la vesícula biliar para disolver los cálculos.

- Litotricia extracorpórea por ondas. Tienen una menor tasa de recurrencia de aproximadamente 20%. 


Terapia quirúrgica:
 
-La más usada es la colecistectomía (laparoscópica o abierta) 
  Manejo Obstrucción del conducto Cístico
Cambios en la composición de la bilis
Distensión y edema
Compromiso en el retorno venoso y la Circulación arterial
Isquemia y Perforación (5-18%) Colecistitis aguda HC
Dolor en hipocondrio derecho y/o epigastrio
Puede durar varios días
Asociado a nausea, anorexia y fiebre
EF
Fiebre baja
Signo de Murphy
Masa palpable (1/3) Historia Clínica y Examen Físico
Colangitis
Empiema de vesícula
Perforación
Fístula Complicaciones El tratamiento de elección es colecistectomía (abierta o laparoscópica)
NVO
Soluciones Intravenosas.
Analgesia
Antibióticos (Inmediatamente después de la cirugía) Manejo 8% a 15% de los pacientes con colelitiasis sintomática
Se puede asociar a Colangitis o Pancreatitis
Fiebre
Ictericia Triada de Charcot
Dolor Coledocolitiasis
Primarios
Café
Secundarios
Colesterol 75%
Negro 25%

Importancia por el tratamiento primario requieren extracción de litos y drenaje, secundarias remoción de litos y colecistectomía. Clasificación Asintomática
Sintomático
Ictericia
Dolor
Fiebre
Acolia
Coluria
Escalofríos Clínica Radiografía Simple de Abdomen y Examen de sangre (amilasa, leucos y bilirrubina)

Colecistografía Oral

Ultrasonido Vías Biliares

Tomografía Axial Computarizada (TAC)

CPRE (Elección) Exámenes Preoperatorio
CPRE
Litotripsia

Operatorio
Colecistectomía (abierta o cerrada) Tratamiento Factores de riesgo
Mujeres, 70 años, colelitiasis 70-90%, después de colecistectomía.
Adenocarcinoma papilar que evoluciona a cáncer de vía papilar.

Clínica
Síntomas: Dolor abdominal persistente o colecistitis aguda, ictericia, Perdida de peso (en poco tiempo), anorexia, malestar general.
Signo: Masa palpable en hipocondrio derecho, hepatomegalia, ascitis.

Exámenes diagnostico
US endoscópico, RMN, TAC. Neoplasia Biliar
Única opción de tratamiento curativo es la resección quirúrgica, puede ser:
Colecistectomía (abierta o laparoscópica)
Colecistectomía con hepatectomia parcial
Protocolo de mayo (trasplante hepático con neoadjuvantes como: 5-fluoruracil)
Tratamiento paliativo (Mejorar la calidad de vida)
Bypass paliativo: se quita el segmento lateral y se hace una anastomosis bilio–entérica al conducto hepático izquierdo.
Descompresión de la via biliar por medio de stents. Manejo Neoplasia de páncreas exocrino
Hombre> mujeres
Edad 60- 80 años
Raza negra Tumor en cabeza de páncreas Tabaco.
Dieta
Antecedentes Heredo-familiares
Enfermedades y cáncer de páncreas
Alcohol Factores de riesgo Patologia Adenocarcinoma89% Cáncer en cabeza de páncreas65% Dolor
Ictericia Obstructiva
Colestasis
Vomito
Esteatorrea
Obstrucción duodenal
Diabetes Mellitus
Esteatorrea
Perdida de peso
Signo de Courvoisier-Terrier
Ganglio de Virchow Manifestaciones clinicas Triada Ictericia Perdida de peso Dolor Abdominal Marcador CA 19-9
US
TAC
CPRE Diagnostico Tratamiento Infrecuentes Fístulas pancreáticas
Absceso intraabdominal
Hemorragias
Infección en la herida quirúrgica
Diabetes mellitus
Tardanza en llenado gástrico. Comunes Complicaciones Hiperbilirubinemia transitoria hasta una insuficiencia hepática
Causas
Colestasis intrahepática:
—Colestasis benigna
—Infección bacteriana
—Colestasis por drogas
Lesión yatrogénica
Colédocolitiasis
Pancreatitis postoperatoria. Ictericia postoperatoria Gracias!!!! • Colédocolitiasis
• Colangitis asociada a malignidad periampular
• Papilotomía, extracción de litos, colocación de STENT •Cuando CPRE o CTP no funciona

•Permite que la bilis drene fuera del cuerpo a una bolsa Una enfermedad infrecuente caracterizado por la estenosis de la vía biliar intrahepática y extrahepática
La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad sin causa conocida
Es asociada a
colitis ulcerativa
tiroiditis de Riedel
fibrosis retroperitoneal Colangitis Esclerosante Ictericia intermitente
Fatiga
Pérdida de peso
Prurito
Dolor abdominal

Más de 50% de los pacientes están asintomáticos cuando se diagnostica Presentación Clínica La presentación clínica + elevación de FA y bilirrubina sugiere el diagnostico
CPRE: múltiples dilataciones y constricciones (beading) lo confirma Diagnostico No hay una terapia efectiva o tratamiento curativo
Dilatacion con balon y stents
Resección de la vía biliar extrahepática y hepatojejunostomia
Trasplante hepático para los pacientes que ya tienen daño hepatico Tratamiento Causa mas comun es por injuria operatorio durante una colecistectomía laparoscópica Estrechez (stricture) de la Vía Biliar Episodios de colangitis
Ictericia sin evidencia de infección (menos comun) Presentación Clínica Ultrasonido
Tomografía
CTP (para las dilataciones ductales intrahepática)
CPRE (para los extrahepáticos distales) Diagnostico Depende de localización y causa
Dilatación o uso de stent
Y-de-Roux (coledocojejunostomia o hepatojejunostomia)
Coledocoduodenostomía (en estrechez distales) Tratamiento
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