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Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos

Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos no potencial doador falecido adulto
by

Leandro Carvalho

on 28 August 2013

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Transcript of Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos

A HAS relacionada à tempestade simpática deve ser tratada (D). Recomendação Forte.
Iniciar tratamento farmacológico quando houver hipertensão (PAS > 180 mm Hg e PAD > 120 mm Hg ou PAM > 95 mm Hg) sustentada (30 minutos ou mais, ou lesão de órgão alvo atribuível à hipertensão) (D). Recomendação Forte.
Os fármacos sugeridos são: nitroprussiato de sódio ou β-bloqueadores de curta duração (esmolol) (D). Recomendação Forte.
Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos no potencial doador falecido adulto
Discussão

A desproporção entre a grande demanda por transplantes de órgãos e a baixa realização de transplantes é um grave problema de saúde pública.
O reconhecimento da morte encefálica, a adequada abordagem da família e a manutenção clínica do doador falecido são fundamentais para a diminuição desta desproporção.
Neste cenário, o intensivista tem importância central e a aplicação do conjunto de informações disponíveis para manutenção do potencial doador falecido está claramente associada à redução de perdas de doadores e ao aumento da qualidade e da efetivação de transplantes.
OBJETIVO
Contribuir com as coordenações institucionais de transplantes, de forma a nortear e uniformizar os cuidados prestados ao doador falecido, buscando incrementar quantitativa e qualitativamente o transplante de órgãos com medidas aplicáveis à realidade brasileira.
Força de evidência:
A: Estudos experimentais ou observacionais de maior consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Grau de recomendação (GRADE:Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation)
FORTE (deve ser feito),
FRACA (talvez deva ser feito) e
NÃO ESPECÍFICA (não há vantagens nem desvantagens).
ASPECTOS GERAIS
SUPORTE HEMODINÂMICO
Quais os limites de temperatura corporal a serem mantidos? Como aquecer o paciente?
Quais os exames laboratoriais a serem realizados, o intervalo de coleta, os limites laboratoriais e a indicação no cenário da captação?
Há um intervalo de tempo considerado ótimo para manter viáveis os órgãos do doador falecido? Quais as atitudes consideradas essenciais para manutenção do doador falecido neste período?
A hipertensão arterial relacionada à hipertensão intracraniana (tempestade simpática) deve ser tratada? Quais os limites pressóricos a serem tolerados? Quais os fármacos de escolha?
Não há ponto de corte estabelecido para SvcO2 no doador falecido (D). Valores baixos da SvcO (< 70%) podem indicar hipofluxo, nestes casos pode ser usado evolutivamente como método adicional para fins de acompanhamento da ressuscitação hemodinâmica (D). Recomendação Fraca.
Instituir precocemente as medidas de adequação hemodinâmica guiadas por meta, independentemente da meta utilizada. O tempo de intervenção , mais do que as metas em si, condiciona o desfecho (D). Recomendação Forte.
Prevenir e tratar arritmias cardíacas com a correção de fatores causais reversíveis, como distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos, hipovolemia, hipotensão, hipotermia, administração excessiva/inadequada de catecolaminas (D). Recomendação Forte.
Tratar a parada cardiorrespiratória (PCR) e taquiarritmias conforme orientações da AHA (D). Recomendação Forte.
Não utilizar atropina para tratamento das bradiarritmias. Recomendação Forte (D).
Tratar bradiarritmias (sem instabilidade hemodinâmica) com adrenalina (2-10 µg/min), ou dopamina (5-10 µg/kg/ min), ou isoproterenol (2-10 µg/kg/min) (D). Recomendação Forte.
Tratar bradiarritmias (com baixo débito ou hipotensão) com instalação de marca-passo transcutâneo provisório seguido de marca-passo transvenoso (D). Recomendação Forte.
Usar, preferencialmente, parâmetros dinâmicos para avaliar a responsividade a volume (B). Recomendação Forte.
Infundir volume 500 a 1000 ml sempre que houver sinais de hipofluxo e PVC < 4 mm Hg (D). Não utilizar a PVC como medida isolada para orientar reposição volêmica (D). Recomendação Forte.
Interromper a infusão se irresponsivo a volume (com base em parâmetros dinâmicos ou se variação da PVC for > 2 mm Hg) após a infusão de 500 a 1000 ml de cristalóide (D). Recomendação Forte.
Iniciar catecolaminas vasopressoras (noradrenalina, adrenalina ou dopamina) para manter a PAM > 65 mm Hg ou a PAS > 90 mm Hg (D). Não há limite de dose (C). Recomendação Forte.
Usar vasopressina sempre que houver indicação de vasopressores (bolus de 1-U seguido da infusão contínua de 0,5 a 2,4 U/h). Descontinuar gradativamente a infusão de catecolaminas se houver estabilização da PA com a infusão da vasopressina (B). Recomendação Forte.
Iniciar dobutamina se houver comprometimento da contratilidade cardíaca (evidências clínicas de disfunção ventricular ou FE < 40% ou IC < 2,5 L/ min/m2) com sinais de hipoperfusão. A terapia beta-agonista em altas doses (> 10 ug/kg/min) pode comprometer o sucesso do transplante cardíaco, mas não o contraindica (D). Recomendação Forte.
Infundir de 20 a 30 ml/kg de cristalóide (aquecido a 43oC) em 30 minutos. É a primeira medida a ser tomada para controle da pressão arterial (D). Recomendação Forte.
Basear infusões subsequentes de volume em parâmetros metabólicos de oxigenação (D) e na avaliação da responsividade a volume (B). Recomendação Forte.
Infundir drogas vasopressoras ou inotrópicas preferencialmente após infusão de 20 a 30 ml/kg (D). Recomendação Forte.
Iniciar vasopressor antes de completar a expansão volêmica se PAM < 40 mm Hg ou PAS < 70 mm Hg. Recomendação Forte.
A medida da PAM deve ser invasiva?
Monitorizar a pressão arterial de forma invasiva em todos potenciais doadores falecidos (D). Recomendação Forte.
Manter a pressão arterial média acima de 65 mm Hg ou pressão arterial sistólica acima de 90 mm Hg (D)(B). Recomendação Forte.
Qual a meta pressórica mínima a ser alcançada no potencial doador falecido?
Quais as medidas terapêuticas a serem utilizadas para alcançar a meta pressórica mínima?
O uso de parâmetros para avaliar a adequação da reposição volêmica (PVC, POAP, variáveis dinâmicas) têm utilidade durante a ressuscitação hemodinâmica do potencial doador de órgãos?
Qual(is) o(s) agente(s) vasopressores e inotrópicos a serem utilizados durante a ressuscitação hemodinâmica do potencial doador de órgãos? Há agentes preferenciais? Há doses máximas?
A saturação venosa central (SvcO2) deve ser utilizada como meta durante a ressuscitação hemodinâmica do potencial doador?
O lactato deve ser utilizado como meta durante a ressuscitação hemodinâmica do potencial doador de órgãos?
O gradiente veno-arterial de CO2 deve ser utilizado como meta durante a ressuscitação hemodinâmica do potencial doador de órgãos?
Quando indicar a ecocardiografia durante a ressuscitação hemodinâmica do potencial doador de órgãos?
Quando há indicação para o uso do cateter da artéria pulmonar durante a ressuscitação hemodinâmica do potencial doador de órgãos? Quais os objetivos a serem alcançados?
Como prevenir as arritmias cardíacas no doador falecido? Como tratar?
Após a ocorrência de parada cardíaca no potencial doador falecido, quando deve ser considerada a transferência ao centro cirúrgico para remoção dos órgãos viáveis? Na indisponibilidade de centro cirúrgico ou equipe cirúrgica, há alguma alternativa para manutenção da perfusão dos órgãos?
Há indicação de heparinização em altas doses (500U/ Kg) durante a ressuscitação cardíaca? E que momento está indicada?
Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos no potencial doador adulto falecido.
Parte II. Ventilação mecânica, controle endócrino metabólico e aspectos hematológicos e infecciosos
Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos no potencial doador adulto falecido.
Parte I. Aspectos gerais e suporte hemodinâmico
Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos no potencial doador adulto falecido.
Parte III. Recomendações órgãos específicas
ASPECTOS HEMATOLÓGICOS
CONTROLE ENDÓCRINO-METABÓLICO
ASPECTOS INFECCIOSOS
VENTILAÇÃO MECÂNICA
MANUTENÇÃO RENAL
MANUTENÇÃO DOS PULMÕES
MANUTENÇÃO DO CORAÇÃO
MANUTENÇÃO HEPÁTICA
Manter as funções orgânicas, corrigir disfunções e agilizar a retirada de órgãos para transplante no prazo de até 12 a 24 horas a partir do diagnóstico de ME (D). Recomendação Forte.
Prevenir e corrigir, de forma agressiva, coordenada e simultânea, todas as disfunções orgânicas. Estabilizar hemodinamicamente, corrigir o déficit de oxigenação, tratar infecções bacterianas, reverter a hipotermia, monitorizar e corrigir distúrbios metabólicos (em especial a hipernatremia), tratar alterações endócrinas, renais e hepáticas, corrigir distúrbios de coagulação, corrigir qualquer outra alteração orgânica reversível (C). Recomendação Forte.
Manter a temperatura central > 35°C. Idealmente entre 36°C e 37.5°C (B). Recomendação Forte.
Verificar temperatura central (D). Recomendação Forte.
Prevenir a hipotermia desde o início do manejo do potencial doador (C): aquecer o ar ambiente; aquecer gases no ventilador mecânico (42-46ºC); usar mantas térmicas; infundir líquidos aquecidos (43ºC). Recomendação Forte.
Reverter a hipotermia com todas as medidas acima, irrigação gástrica e colônica com soluções aquecidas (C), infusão de cristalóides a 43oC em veia central a 150-200 ml/h. Recomendação Forte.
Não realizar irrigação vesical e peritoneal em doadores de órgãos (C). Recomendação Forte.
Realizar dosagens bioquímicas periódicas tendo como objetivo a normalização dos parâmetros fisiológicos para todos os exames laboratoriais (D). Recomendação Forte.
Repetir dosagens de eletrólitos, e gasometria no mínimo a cada 6 horas (D). Recomendação Forte.
Coletar demais exames conforme as particularidades dos órgãos a serem transplantados (D): CKMB e/ou troponina a cada 24 horas (doador de coração) (D) Recomendação Fraca; AST, ALT, TAP, BT pelo menos a cada 24 horas (doador de fígado) Recomendação Fraca (D); Dosar uréia, creatinina a cada 24 horas (doador de rins) (D). Recomendação Forte.
Realizar duas hemoculturas e cultura de urina em todos os potenciais doadores na abertura de protocolo de ME (C), e repassar os resultados para as equipes transplantadoras. Recomendação Forte.
Solicitar TAP, TTPa e fibrinogênio apenas quando houver sangramento. Recomendação Forte.
Não utilizar a normalização do lactato como objetivo terapêutico. Valores acima de 2 mmol/dl podem indicar hipofluxo e por isso o acompanhamento evolutivo pode ser usado como parâmetro metabólico adicional (D). Recomendação Fraca.
Não utilizar o gradiente veno-arterial de CO2 como objetivo terapêutico no potencial doador falecido, embora o acompanhamento evolutivo possa ser usado como parâmetro metabólico adicional (D). Recomendação Forte.
Indicar ecocardiografia sempre que houver falência da ressuscitação hemodinâmica inicial (volume, vasopressor, inotrópico) guiada pela monitorização hemodinâmica básica (D). Recomendação Fraca.
Monitorizar precocemente com CAP quando houver disfunção ventricular (FE < 40%) à ecocardiografia ou não se conseguir normalizar a hemodinâmica guiada pela monitorização básica (PAM, FC, diurese) (B). Recomendação Forte.
Atingir as seguintes metas: PAS > 90 mmHg ou PAM > 65 mmHg e índice cardíaco ≥ 2,5 L/min/m2 (B). Recomendação Forte.
Iniciar imediatamente as manobras de RCP e o transporte ao centro cirúrgico para a remoção dos órgãos viáveis (D). Recomendação Forte.
Considerar instalação de cateter duplo-balão, para preservação renal, ou o início de circulação extracorpórea por acesso femoral, caso haja impossibilidade de remoção ao centro cirúrgico ou indisponibilidade de equipe de remoção (D). Recomendação Fraca.
Administrar 500 UI/kg de heparina sódica nas fases iniciais da RCP, sempre que for considerada a retirada e/ ou perfusão imediata dos órgãos (D). Recomendação Forte.
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