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LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

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Diana Milena Rodriguez Lozada

on 29 August 2013

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Transcript of LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
"La historia psiquiátrica es el registro de la vida del paciente que le permite al psiquiatra comprender quién es el paciente, de dónde viene y hacia dónde es probable que se dirija en
el futuro" (Kaplan, Sadock & Greeb, 1999).
Kelly Johana Bocanegra Salcedo - 3220102008
Kelly Yineth Pinilla Polanco - 3220102011
Nelly Yolanda Rincon - 3220101016
Diana Milena Rodríguez Lozada - 3220102048
Claudia Jimena Sarmiento Vergara - 3220101069

Observación
Evalúa
* Percepciones
* Expectativas
* Objetivos de tratamiento
* Tipo de relación terapéutica

Dialogo
Dialogo espontáneo que ofrezca seguridad y confianza
Exploración Psicopatológica
* Sensorio
* Funciones Cognitivas
RESUMEN TRANSVERSAL DE LA CONDUCTA
Exploración Informal
incluye apariencia y comportamiento, contacto visual, actitud, estado de ánimo, calidad y cantidad del discurso, contenido del pensamiento, curso del pensamiento, empleo de vocabulario.


Test Formal
Orientación, Atención, concentración, memoria reciente y remota,
riqueza de vocabulario,
capacidad de abstracción,
capacidad de juicio e introspección, la percepción y la coordinación.

Partes de la Historia Clínica
* Identificación
* Motivo de consulta u hospitalización
* Enfermedad actual
* Historia familiar


* Historia personal
* Antecedentes
* Personalidad premórbida
* Examen físico y neurológico
* Examen mental

* Resumen de datos positivos
* Diagnostico
* Pronostico
* Postulación de tratamiento

Identificación
se Incluyen los datos personales del consultante, del terapeuta que lo trata y algunos datos de contacto
Motivo de consulta u hospitalización
Aquí se describe brevemente, la dolencia del paciente o consultante tratando de hacerlo con sus palabras o de sus familiares, se explican los principales síntomas que ameritaron la consulta psiquiátrica.

Historia Familiar
Historia Personal
Recuento y guía cronológica del consultante
Antecedentes
Enfermedad Actual
Descripción detallada de los signos y síntoma; se toman en cuenta:
* La época de aparición
* Evolución
* Remisiones
* Causas Desencadenantes
* Tratamientos Recibidos
La familia es el núcleo primario y es importante tenerlo en cuenta a nivel:
* Estructural:
Unidad de la estructura familiar
* Funcional:
Situaciones de interacción y procesos entre miembros (bloch,D)
Se mencionan distintos antecedentes ordenados según su
naturaleza.

* Clínicos
* Quirúrgicos
* Traumáticos


se complementan la historia familiar y personal


* Tóxicos
* Alérgicos
* Patologías familiares
Personalidad Premorbida
La personalidad constituye la síntesis de todos los elementos que interfieren en la formación mental de un individuo y le dan un fisonomía propia.
Examen Físico y Neurológico
Proporciona el estado de las condiciones orgánicas del consultante y marcara pautas para seguir el tratamiento.
Examen Mental
Ordenamiento de los datos que fueron obtenidos a través de las entrevista y de las observaciones cuidadosas y exhaustivas.
Resumen de los datos positivos
La consignación de situaciones desencadenantes y asociados al cuadro clínico del paciente teniendo en cuenta obtenidos en enfermedad actual, historias personales y familiares y los elementos semiológicos positivos en los exámenes neurológicos, físico y mental
Diagnósticos
se basa en la totalidad de la información obtenida e incluye:

*
Cuadro clínico Psiquiátrico
*
Otras entidades de índole somático.
Pronostico
Basado en las características del :

* cuadro clínico
* la edad del paciente
* las enfermedades asociadas
* La posibilidad del tratamiento
* Repuesta clínica en episodios anteriores

Se refiere solamente al carácter del consultante entendido como la conducta general dentro de las relaciones sociales, una disposición sentimental predominante.
Funciones de relación
*
Apariencia General
*
Conciencia
*
Sueño
Funciones Intelectuales
*
Atención,
*
Orientación,
*
Memoria.
*
Sensopercepción,
*
Pensamiento y
*
Lenguaje
Esfera afectiva o del Humor
Funciones de Síntesis
*
Conducta
*
Inteligencia
*
Juicio y raciocinio
Postulación del Tratamiento
Una vez realizado el diagnostico se debe proceder a realizar planes de intervención
GRACIAS
Capacidad de síntesis
y memorización
Dinamismo
Espontaneidad
observación
reserva
motivación y
buen estado de animo
Dialogo
sintetizar
memoria
confianza
seguridad
Esquema Familiar
* Padres y hermanos
edad/ocupación/antecedentes/ características/causa de muerte/relaciones con el paciente.
* Esposa e hijos..

* Atmósfera familiar
religion/economia/armonia fliar/relaciones interpersonales
miembros
con significado
especial
Guia Cronología biológica
Embarazo y parto
Lactancia y desarrollo psicomotor
Infancia
Escolaridad
Adolescencia
Educación sexual
Edad adulta
Historia matrimonial
Climaterio y sensibilidad
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