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Caso Clínico G.N.

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Karen Sofía Acosta Bernal

on 6 November 2012

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Transcript of Caso Clínico G.N.

Caso Clínico RIIE Paciente: Gabriela Nieto Nombre: Gabriela Nieto
Fecha de Nacimiento: 29 de Septiembre del 2006
Diagnóstico Médico: Holoprosencefalia Lobar
Dirección: Cra. 68B N° 95-80 T.6 Apto 702
Nombre Acudiente: Olga Villamil Tovar
Teléfono: 645-8492
Núcleo Familiar: Madre, Hermano mayor (13 años)
Seguridad Social en Salud: Sánitas Identificación del Paciente Descripción Patologías Evaluación Fisioterapeutica Observación Inicial del Paciente Paciente ingresa en buenas condiciones generales, alerta, acompañada por su cuidadora. La niña demuestra entusiasmo durante la sesión de equinoterapia, evidenciando una relación de confianza con el animal. la niña adopta la posición a horcajadas de manera independiente y obedece de manera lenta órdenes para cambios de posición sobre el caballo. Evidencia buen control cefálico y buena actividad muscular antigravitatoria, sin embargo, existe Hipercifosis dorsal y desvición de la columna hacia la derecha. Durante los ejercios de transisiónes sobre el caballo, la paciente presenta respuestas lentas pero adecuadas, buenos ajustes posturales y reacciones de enderezamiento. Los patrones Abductores durante las reacciones de equilibrio aparecen eventualmete y son lentos.
Generalmente no hay complicaciones durante la sesión. Resumen Historia Clínica... Características Antropométricas Talla: 105 cm
Peso: 17 kg
Perímetro Cefálico: 48 cm Ventilación/Respiración Patrón Respiratorio: Costo/Diafragmático.
La niña presenta un ritmo respiratorio constante, sin signos de dificultad respiratoria. La expansión torácica es simétrica.
Presenta Normotórax. Función Orofacial y Lenguaje La paciente no presenta dificultad para proceso de masticación ni deglución.
Función Orofacial ausente para procesos comunicativos y de lenguaje.
Se evidencia debilidad en Musculatura Facial Integridad Refleja No hay persistencia de reflejos primitivos, ni persistencia de espinales. Hay influencia de reflejos tónicos para los movimientos asimétricos, sin limitarlos completamente (tónicos asimétrico). Las reacciones de enderezamiento laberíntico están presentes, al igual que las reacciones protectivas aunque presentan respuesta lenta como las reacciones de equilibrio. Reacciones Neuromotoras Inclinación lateral en Cuclillas Se evalúa en Posición Bípeda
No se evidencia respuesta de inclinación Lateral Inclinación Posterior en Cuclillas Se evalúa en Posición Bípeda
Se evidencia respuesta lenta con extensión de dedos Reflejos Osteotendinosos Se encuentra Hiporreflexia al exámen, X/XXX. Hay mejor respuesta en reflejo patelar, auque sique siendo débil. Tono Muscular (Campbell) 1 _ Activamente Interfiere con las contracciones de la musculatura axial, retraso en la iniciación de movimientos, reducción de la velocidad en los ajustes posturales. Pasivamente Ligera resistencia articular con completa amplitud de movimiento, hiperextensibilidad limitada en articulaciones distales. Desarrollo Neuromotor e Integración Sensorial Alineación Postural y Movimiento Antigravitatorio En Prono: Se evidencia Control Cefálico. La niña realiza descargas y transferencias de peso sobre manos con codos extendidos, manteniendo esta posición por mas de 10 segundos. Se evidencia la activación de musculatura espinal. En posición cuadrúpeda, la niña presenta mucha inestabilidad en pelvis. En Supino: Se evidencia desviación de tronco y cabeza hacia la derecha (escoliosis izquierda), cadera y rodillas flejadas. A la tracción de MMSS, la niña acompaña al tronco con la cabeza y la adelanta progresivamente. En Sedente: Notoria Hipercifosis dorsal, evidenciando hipotonía axial. Control Cefálico, se observa cabeza y tronco desviados hacia la derecha. Pelvis en retroversión. Brazos libres, eventual apoyo anterior. MMII en Rotación externa y flexión, rodillas ligeramente flejadas. Realiza movimientos rotacionales sin apoyo. En Bípedo: La niña adopta la posición con ayuda. Pélvis en retroversión. Evidente inestabilidad pélvica. Integración Sensorial: La respuesta ante comandos auditivos es lenta y eventualmente está ausente, no hay seguimiento ante estímulos visuales, con frecuencia rechaza estímulos tactíles, lo que le dificulta actividades como por ejemplo actividades de agarre. Función
Motora Coordinación La niña realiza actividades de alcance sin evidencia de dismetría. las actividades de agarre, se ven interferidas por problemas en integración sensorial (Tactil) Etapas del Control Motor La niña adopta la posición sedente y cuadrúpeda de manera independiente. El bípedo lo adopta con ayuda, evidenciando en todas la posiciones mayor compromiso de la etapa de ESTABILIDAD del control motor. Logra destrezas como el gateo independiente pero inestable, y marcha con ayuda. Patrones de Movimiento Semifuncionales para MMSS. Siendo involucrados para actividades de alcance con compromiso de la Fuerza Muscular y Velocidad. Funcionales para MMII para la Marcha, con compromiso en la Velocidad, Ritmo, Fuerza Muscular, Precisión, y Disponibilidad de Rangos de Movimiento en cuello de pie. Marcha, Locomoción y Balance La niña realiza marcha con ayuda. Presenta marcha inestable. Durante la marcha no evidencia choque de talón o contacto inicial. siendo este último realizado con el antepie. La pelvis se inclina ligeramente durante la marcha. Autocuidado y Manejo en Casa Paciente 100% dependiente para las actividades de autocuidado y manejo en casa. Sin embargo la cuidadora manifiesta que la niña colabora durante los procesos de Vestido-Desvestido, alimentación y aseo. Diagnóstico Fisioterapeutico Paciente de genero femenino de 6 años de edad, con diagnóstico médico de Holoprosencefalia Lobar. Presenta alteración en el dominio Neuromuscular, con deficiencia en la función motora e integridad sensorial, asociado con desórdenes no progresivos del Sistema Nervioso Central de origen congénito, generando limitaciones funcionales que hacen a la paciente 100% dependiente para actividades de aseo, vestido y alimentación, restringiendola en el desempeño de su rol personal, familiar, social, escolar y recreativo. Barreras Facilitadores Cuidadora 24 Horas Apoyo Interdisciplinario RIIE Poca compañia de los padres Pronóstico A corto plazo la paciente logrará sentarse y levantarse de una silla sin el apoyo de MMSS; Asumirá la posición bípeda desde el suelo o una silla, sin sujetarse de algún soporte.
A largo plazo, la niña será capaz de caminar en espacios interiores y distancias cortas en espacios exteriores sin necesidad de dispositivos de asistencia para la movilidad. Objetivos de Intervención Objetivo General Mantener y Optimizar la función motora actual de la niña Objetivos Específicos Promover una respuesta más rápida de ajustes posturales. Generar mejor respuesta de reacciones de equilibrio y enderezamiento. Ganar estabilidad pélvica Disminuir retroversión pélvica Mejorar alineación corporal en Sedente y Bípedo Evitar deformidades articulares en cuello de pie Evitar progresión de escoliosis compensatoria izquierda Paciente nacida a termino (38) semanas de gestación, por parto natural. Hospitalización post-natal 10 das en incubadora. Intervención quirúrgica para remover Hernia Umbilical al año de nacida. Uso de Bipedestador a los 3 años. Antecedentes Familiares: Prima Hidrocefalia
Maternos: Niega
Perinatales: Niega
Quirúrgicos: Intervención Hernia Umbilical (1 año)
Patológicos: Neumonía
Alérgicos: Niega
Traumáticos: Niega Plan de Intervención Estrategia Descripción Promover Reacciones de Equilibrio y Enderezamiento

Transferencias y descargas de peso

Trabajo Excéntrico de musculatura antigravitatoria

Fortalecimiento de Glúteo Medio

Fortalecimiento de Musculatura espinal y abdominal

Estiramiento Mantenido

Masaje para modulación de tono muscular Mediante el trabajo sobre superficies inestables, como balón o rollo terapeutico, promover dichas reacciones en posición sedente. y en bípedo con ayuda. Mediante la transferencia y descargas de peso sobre MMII y MMSS, realizamos estimulación propioceptiva, que facilitará posteriormente la realización de diversas tareas. Las contracciónes excéntricas, mediante el fortalecimiento de la musculatura antigravitatoria, brindará un mayor control postural durante la adopción de diferentes posiciones. Mediante Kinisioterapia pasiva asistida y posteriormente activa asistida para fortalecimiento de glúteo medio, se logrará una mayor estabilidad en cadera. Mediante estrategias de juego, el fortalecimiento de espinales altos, ayudará a reducir la cifosis dorsal. El fortalecimiento de espinales bajos, reducirá la retroversión pélvica. El fortalecimiento abdominal, evitará imbalances musculares y controlará lordosis lumbar que se ganará progresivamente con el fortalecimiento de musculatura espinal. Mediante el estiramiento mantenido en la musculatura de cuello de pie, se evitarán deformidades articulares y procesos dolorosos.
El estiramiento de la musculatura Dorsolumbar derecha, ayudará a reducir escoliosis izquierda. Mediante masaje ascendente, estimular fibras musculares para modulación del hipotono. GRACIAS! Presentado Por:
Karen Sofía Acosta Bernal
Código: 200921306
Séptimo Semestre
Practica Integral I
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