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Radiología del tracto urinario

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by

Carolina Cuervo

on 14 May 2014

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Transcript of Radiología del tracto urinario

Alumna: Carolina Cuervo Aguirre

Catedrático: Dr. Francisco Cruz López

Urología

Xalapa, Ver. A viernes 14 de febrero del 2014
Radiología del tracto urinario
Principios generales
Descubrimiento de los rayos X en 1895.
Rayos X
Los rayos X son una forma de radiación electromagnética similar a la luz visible, pero con una longitud de onda más corta.
Propiedades de los rayos X
Penetran materiales por su longitud de onda extremadamente corta.

Estimulan ciertas sustancias fluorescentes para que emitan luz visible.

Generan cambios biológicos.

Ionizan gases; propiedad utilizada para medir la exposición a la radiación.
Medios de contraste
Gases: aire, oxígeno, CO , nitrógeno.

Sales de metales pesados: sulfato de bario.

Compuestos yodados: diatrizoatos de meglumina, lipidol, iotálamo, metrizoato.
Radiología del tracto urinario
Camargo, C., Ulloa, L., Calvo, E., Lozano, A. (2001).
Radiología básica
. Colombia: Celsus.
Densidades radiográficas
Muy radio lúcidas (negro)


Moderadamente radio lúcidas


Intermedias


Moderadamente radio opacas


Muy radiopacas (blanco)
Gas (pulmón)
Tejido grasos
Agua, tejidos blandos, sangre, cálculos (colesterol y ácido úrico)
Hueso
Sales de calcio, metales pesados, bario
objetos metálicos.
2
Urografía
Urografía excretora

Ventajas y desventajas
Camargo, C., Ulloa, L., Calvo, E., Lozano, A. (2001).
Radiología básica
. Colombia: Celsus.
Compuestos ionizados, solubles en agua, radio opacos.
Reacciones adversas
Todos los procedimientos que utilizan medio de contraste conllevan un riesgo. Es menor cuando no es IV y con medios de contraste no iónicos.
Frecencia global % 5
Nausea, vómito, urticaria, rash.
Cardiopumonares y anafilactoides.
Incidencia de muerte: 0.9 defunciones por 100 000 inyecciones.
Tratamiento
Antihistamínicos.

Adrenalina.

Expansores de volumen.

Procedimientos de reanimación.
Si un paciente ha tenido reacciones previas.
Se usan medios de contraste no ionizados.

Profilaxis con corticoides y antihistamínicos
Evaluar riesgo beneficio
Nefrotoxicidad
Patogénesis: Isquemia medular por la vasoconstricción inducida por el medio de contraste y lesión tubular directa.
Riesgo alto:

Insuficiencia renal, diabetes, deshidratación, altos volúmenes de material de contraste.
Hidratar

Reducir el volumen

Interrupción de los fármacos que pudieran exacerbar los efectos tóxicos (p. ej., metmormina, AINES)
Radiación iónica

Contraste pobre de los tejidos blandos

Casi siempre se requiere medio de contraste
Radiología del tracto urinario
Estudios radiológicos en urología
Tanagho E., McAninch J. (2004).
Urología de Smith.
San Francisco: Manual moderno
Placa simple de abdomen
Vasografía
La vesiculografía vasoseminal se usa muchas veces en la investigación de la esterilidad masculina.

El medio de contraste se introduce en el sistema ductal mediante inyección directa dentro de un conducto eyaculador.
Linfangiografía
Inyección de medio de contraste oleoso, mediante una cánula dentro de un vaso linfático en el pie para producir opacificacion del sistema linfáico inguinal, pélvico y retroperitoneal.
Cistografía y cistouretrografía de micción
Uretrografía
RUV (riñón, uréter, vejiga)
Es el examen radiológico más simple.

Es preliminar en exámenes más amplios.

Anomalías óseas, calcificaciones anormales o masas grandes de tejidos blandos.
¿Qué se puede valorar?
Contorno de los riñones
Patrones de calcificación
Forma
Tamaño
Caso clínico
Se presenta el caso de un varón caucásico de 35 años con antecedente de lumbalgia mecánica de un año de evolución que mejoraba con antiinflamatorios no esteroideos. Acudió al servicio de urgencias por tumefacción en región lumbar izquierda que había aparecido hacía dos meses y aumento del dolor lumbar. Quince días antes había presentado fiebre y rinorrea, siendo etiquetado como infección de vías respiratorias y tratado con azitromicina con resolución de dicho proceso.
Reumatol Clin. 2012;08:292-3. - Vol. 08 Núm.05 DOI: 10.1016/j.reuma.2011.10.011
Posición
Espondilodiscitis tuberculosa con tumoración lumbar
Tras el ingreso se solicitó un estudio con TC, diagnosticándose lesión lítica de borde escleroso en cuerpos vertebrales L1 y L2, centrada en el disco, compatible con espondilodiscitis. Se acompañaba de un gran absceso en el psoas y musculatura lumbar izquierda, que desplazaba hacia delante el riñón izquierdo y se extendía a tejido subcutáneo
Es muy variable, el diámetro mayor
es la medida más comúnmente usada.
Adultos
(12 - 14 cm)
Niños >2 a
Igual a la distancia desde el vértice de L1 hasta la base de L4
Urografía retrógrada
Urografía percutánea
Angiografía
Requiere el uso de medio de contraste.
Retrógrada:
Examen de uretra peneana (anterior)

Anterógrada: cistouretorgrafía de micción
Lesiones de la uretra posterior
Permiten identificar enfermedades específicas
Permite visualizar las estructuras colectoras de los riñones, uréteres y vejiga.
También llamada urografía excretora, pielografía intravenosa.
Sencilla de realizar y bien tolerada.
Generalidades
Preparación del paciente
Antes se indicaba la deshidratación, pero ahora está contraindicada.

La limpieza preliminar del intestino es un tema controvertido.
Examen radiográfico de las vías urinarias que utiliza contrastes yodados por vía intravenosa (IV), en combinación con Rx simples y tomografías.

Incluye 1 o más radiografías abdominales antes de la administración del medio de contraste y secuenciales después de la administración, además de tomografías cuando sea necesario.
• Hipersensibilidad al medio de contraste.
• Embarazo.
• Deshidratación.
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Neonatos.
Contraindicaciones
American College of radiology practice guide line for the performance of excretory urography (2009)

Preliminar
5 minutos
15 minutos
30 minutos
1. Evaluation of the presence, or continuing presence, of suspected or known ureteral obstruction.

2. Assessment of the integrity of the urinary tract following trauma or therapeutic interventions, or when cross-sectional imaging is inappropriate or unavailable.

3. Assessment of the urinary tract for suspected congenital anomaly, when thought to be more appropriate han cross-sectional imaging.

4. Assessment of the urinary tract for lesions that may explain hematuria, for infection or abnormalities that may predispose to infection, for possible renal parenchymal mass, or for possible lesions of the urothelium when cross-sectional examinationsusing US, CT or MRI are either unavailable or felt to be inappropriate for the clinical circumstance.

Definición
Tanagho E., McAninch J. (2004).
Urología de Smith.
San Francisco: Manual moderno
www.diagnosticoporimagen1.blogspot.mx/2010/11/urograma-escretor-urografia-endovenosa.html
Camargo, C., Ulloa, L., Calvo, E., Lozano, A. (2001).
Radiología básica
. Colombia: Celsus.
Camargo, C., Ulloa, L., Calvo, E., Lozano, A. (2001).
Radiología básica
. Colombia: Celsus.
Proceso mínimamente invasivo.

Requiere cistoscopía y colocación de catéteres en los uréteres.
Generalidades
Se introduce medio de contraste radiopaco mediante catéteres uretrales y se toman radiografías de abdomen.

Anestesia

Morbilidad o IVU.
Se utiliza cuando la urografía excretora o la TC no son satisfactorias.

Cuando el paciente ha tenido reacciones adversas al medio de contraste IV.
Camargo, C., Ulloa, L., Calvo, E., Lozano, A. (2001).
Radiología básica
. Colombia: Celsus.
Permite visualizar el contorno de las estructuras colectoras y de los uréteres con un catéter percutáneo.
Generalidades
Camargo, C., Ulloa, L., Calvo, E., Lozano, A. (2001).
Radiología básica
. Colombia: Celsus.
Usada cuando fallan la urografía excretora o la retrograda o cuando hay un tubo de nefrostomía colocado y se desea conocer el contorno del sistema colector.

Realización
Anterógrada: El medio de contraste se introduce a través de ambos tubos de nefrostomía (nefrografía).

Por inyección directa dentro de las estructuras colectoras, mediante punción percutánea en el dorso del paciente.

Retrógrada: Inyección del medio de contraste a través de una ureterostomía o pielostomía.
Camargo, C., Ulloa, L., Calvo, E., Lozano, A. (2001).
Radiología básica
. Colombia: Celsus.
Generalidades
Instilación directa de medio de contraste en la vejiga urinaria (cistografía).

Se prefiere cuando se requiere un examen más preciso de la vejiga urinaria.

Se instila contraste a través de un catéter transuretral o punción vesical suprapúbica percutánea. Se puede realizar durante el vaciamiento de la vejiga.

Útil para detectar el reflujo vesicouretral e incontinencia urinaria de esfuerzo.
Cistografía por talla vesical.

Se observa cuello vesical cerrado y ausencia de micción.
Urograma descendente con riñón en herradura.
American College of Radiology. (2009).
ACR practice guideline for the performance of excretory urography.
Indicaciones
Caso clínico
Rotura traumática de uretra femenina

RESUMEN

ROTURA TRAUMÁTICA DE URETRA FEMENINA: UNA RARA ENTIDAD.
APORTACIÓN DE DOS CASOS

Presentamos dos casos clínicos de rotura de uretra femenina, una situación poco frecuente por las características anatómicas de la mujer pero que debe ser sospechada precozmente, ante todo politraumatismo pélvico, para evitar graves problemas.
Los casos expuestos son dos pacientes jóvenes politraumatizadas por accidentes de tráfico con fracturas óseas pélvicas. En ambas se realizó cirugía combinada suprapúbica-vaginal, una de ellas previo realineamiento endoscópico precoz. Esta precisó tratamiento endoscópico complementario: electrofulguración de pequeño orificio fistuloso. La evolución de ambas es buena con continencia.

Cistografía post-intervención.
No fugas de contraste. Cuello vesical íntegro.
Cistografía retrógrada y miccional post-quirúrgicas.
Se observa ausencia de fugas y micción espontánea.
BLANCO DIEZ, A. et al. Rotura traumática de uretra femenina. Una rara entidad: Aportación de dos casos. Actas Urol Esp [online]. 2004, vol.28, n.4, pp. 318-323. ISSN 0210-4806.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-48062004000400010
La rotura traumática de la uretra femenina es un acontecimiento poco habitual y poco documentado, debido básicamente a las características anatómicas de la uretra femenina. Se asocia sobre todo a grandes traumatismos pélvicos por accidentes de tráfico. Debe ser sospechada en toda mujer con el antecedente de un gran trauma pélvico que asocie: sangre en uretra-vagina, dificultad de sondaje, salida de orina por vagina, etc. No es raro encontrar otras lesiones perineales (por ejemplo, laceraciones anales). La sospecha y un correcto diagnóstico y manejo, pueden evitar complicaciones como las estenosis uretrales o vaginales, el hematocolpos en pacientes post-púberes, y problemas más graves como la enfermedad inflamatoria pélvica que pueda hacer necesaria una histerectomía. El manejo inicial es controvertido, habiendo grupos que preconizan la colocación de cistostomía suprapúbica y el tratamiento diferido, otros el sondaje y realineamiento endoscópico inicial, y otros el tratamiento primario. En cualquier caso existen cuatro factores que van a determinar el procedimiento a seguir: el estado clínico de la paciente, la severidad de la fractura púbica y la desestructuración anatómica, y la experiencia del equipo quirúrgico.
FIGURAS 4 y 5. Rotura vesical de cuello
y uretra durante intervención.
FIGURA 3. TAC: extravasación de contraste en pelvis.
Rotura de vejiga y desinserción uretral.
Caso clínico
Caso 1. Mujer de 25 años. Ingresa en el servicio de urgencias de otro centro en octubre de 1999 por politraumatismo por accidente de tráfico. Presenta fractura de articulaciones sacro-ilíacas y de ambas ramas públicas, lesiones incisas en cara anterior vaginal, y rotura traumática de uretra con apertura hacia cavidad vaginal. Inicialmente fue sondada saliendo la sonda por cara anterior de vagina. Se colocó talla vesical y la incisión vaginal fue suturada por ginecología.

Se remite a nuestro centro una vez estabilizada (3 meses más tarde) para valoración de tratamiento. A la exploración física se observa: estenosis completa de uretra a 1 cm de meato uretral. Pared anterior de vagina retraída y fibrótica a nivel de porción media de uretra. La cistografía realizada a través de la talla vesical muestra una vejiga normal, sin apertura de cuello y sin micción (Fig. 1).
Intervención quirúrgica: se realiza uretroplastia combinada transvaginal y suprapúbica percutánea. En posición de litotomía se observa cara anterior de vagina fibrosada con intensa cicatriz y retracción que engloba mitad proximal de uretra. El cuello vesical observado por cistoscopia suprapúbica anterógrada aparece cerrado. Se procede a apertura de cara anterior de vagina y liberación de uretra. Se abre la luz de la misma entrando en vejiga. Se coloca sonda vesical y se sutura la uretra alrededor con sutura reabsorbible. Se deja talla suprapúbica.

1ª revisión: 3 meses tras intervención quirúrgica: no presenta incontinencia pero la flujometría es obstructiva, con flujo máximo de 3,4 ml/sg y el residuo escaso (20 cc). Se indica protocolo de dilataciones uretrales
Caso clínico
GAYA SOPENA, J.M. et al. Cirugía reconstructiva compleja de la esclerosis cérvico-uretral tras prostatectomía radical, por fracaso de la solución endoscópica. Actas Urol Esp [online]. 2008, vol.32, n.7, pp. 752-755. ISSN 0210-4806.
Cirugía reconstructiva compleja de la esclerosis cérvico-uretral tras prostatectomía radical, por fracaso de la solución endoscópica
RESUMEN

La esclerosis de la unión cérvico-uretral es una de las complicaciones que pueden aparecer tras una prostatectomía radical, el tratamiento endoscópico suele ser resolutivo en la mayoría de los casos. Presentamos la reparación vía abierta de una esclerosis cérvico-uretral tras prostatectomía radical que no respondió al manejo endoscópico. La técnica quirúrgica constó de un primer tiempo perineal y un segundo tiempo con abordaje hipogástrico. A los 6 meses de esta compleja cirugía se colocó un esfínter artificial al paciente. Tras 3 años de seguimiento el paciente se encuentra asintomático y continente.
Inyección de liquido radiopaco.
Este procedimiento ya no es utilizado, ha sido sustituido por la TC y las IRM.
Tiene aplicación en algunos tratamientos urológicos, pero ha sido reemplazada por las IRM y TC para exámenes diagnósticos.
Es algo invasiva y relativamente cara.
Angiografía de arterias renales. Obsérvese la estenosis marcada en la renal izquierda (círculo blanco) con una ligera dilatación postestenótica.

Radiología del tracto urinario
Estudios radiológicos en urología
Ultrasonografía
Radiología del tracto urinario
Tomografía computarizada
Imágenes por resonancia magnética
Principios básicos
Principios básicos
Principios básicos
Sonido
:
propagación mecánica de los cambios de presión, u ondas, a través de un medio deformable.

Hertz
(Hz):
Frecuencia ondulatoria de un ciclo por segundo (cps).

Las frecuencias mayores de 20 kHz están m´á alla de la escala del oído humano y se llaman
ultrasonidos
.
En medicina
Las frecuencias usadas se encuentran entre 3.5 y 10 MHz.
Ondas ultrasonográficas generadas por transductores que convierten la energía eléctrica en energía sonora y viceversa.
Aplicaciones clínicas en urología
Valoración del riñón, vega urinaria, próstata, testículo y pene.
Tamaño y crecimiento renales
Selección de pacientes con insuficiencia renal.

Detección y tipificación de masas renales.

Detección e identificación de quistes corticales benignos y su diferenciación de lesiones sólidas potencialmente malignas.

Vigilancia de quistes ligeramente complicados detectados por TC.

Dx diferencial de masas ecogénicas: cálculos renales, angiomiolipomas, carcinomas de células renales, abscesos y hematomas
El ultrasonido es una forma de radiación no ionizante, considerada segura para el cuerpo humano.

Tiene un costo menor a muchos otros sistemas de imagenología.

Produce imágenes en tiempo real.

Tiene resoluciones en el orden de los milímetros.

Puede dar información del flujo sanguíneo (Doppler)

Es portátil, por lo que puede llevarse hasta el paciente sin incomodarlo.

Ventajas
TC emite un haz colimado de
rayos X
que incide sobre el objeto que se estudia.

La radiación que no ha sido absorbida por el objeto es recogida por los detectores.

Luego el emisor del haz, que tenía una orientación determinada (por ejemplo, estrictamente vertical a 90º)
cambia su orientación
(por ejemplo, haz oblicuo a 95º).

El ordenador 'suma' las imágenes, promediándolas. Nuevamente, el emisor cambia su orientación . Los detectores recogen este nuevo espectro, lo 'suman' a los anteriores y 'promedian' los datos.
La TC con reconstrucciones tridimensionales describe una tumoración de 17 × 9 × 10 cm, de estirpe grasa, que produce rotura y desplazamiento del polo superior del riñón izquierdo. También permite visualizar las estructuras vasculares y sus relaciones.
RESUMEN

Introducción: El síndrome de Wünderlich es una hemorragia retroperitoneal espontánea, caracterizada por dolor lumbar de inicio brusco, tumoración lumbar palpable y signos de shock hipovolémico.
Caso clínico: Mujer de 65 años de edad que se presenta con la tríada clínica del síndrome de Wünderlich. Las técnicas de imagen empleadas, con reconstrucciones tridimensionales, permitieron establecer el diagnóstico y la etiología y facilitaron el tratamiento (la decisiónactitud terapéutica).
Discusión: Destacamos la importancia de las técnicas de imagen para el diagnóstico y el enfoque terapéutico del síndrome de Wünderlich.
Caso clínico



REY REY, Jorge et al. Síndrome de Wünderlich: importancia del diagnóstico por imagen. Actas Urol Esp [online]. 2009, vol.33, n.8, pp. 917-919. ISSN 0210-4806.


No usa radiación ionizante, sino campos magnéticos para alinear la magnetización nuclear de (usualmente) núcleos de hidrógeno del agua en el cuerpo.
AYUSO, J.R. et al. Trasplante renal de donante vivo: evaluación de los candidatos mediante TC helicoidal. Actas Urol Esp [online]. 2006, vol.30, n.2, pp. 145-151. ISSN 0210-4806.
Lesión ocupante de espacio (LOE) hepática muy próxima al polo superior del riñón derecho
+ Ecografía modo B; ambos riñones de tamaño normal, con buena relación córtico-medular y ecogenicidad normal. Doppler; flujo presente. índice de resistencia arterial renal=0.88.
Los campos de radiofrecuencia (RF) se usan para alterar el alineamiento de esa magnetización, causando que los núcleos de hidrógeno produzcan un campo magnético rotacional detectable por el escanner.
Esa señal puede ser manipulada con adicionales campos magnéticos y así construir con más información imágenes del cuerpo.
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