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Inotropicos y Vasoactivos

Interensante revision de su farmacologia y aplicacion terapeutica
by

Julian Forero

on 15 September 2012

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Transcript of Inotropicos y Vasoactivos

INOTROPICOS Vasopresores e Inotropicos 20-40% de los pacientes lo requieren
60% uso inapropiado
80% malas combinaciones Desconocimiento fisiologico y farmacologico α1 Receptores Vasoconstriccióon Inotropismo Cronotropismo Fenilefrina
Adrenalina
NE } β1 Vasoconstriccioón Inotropismo Cronotropismo Dopamina
Dobutamina
Adrenalina
NE
Isoproterenol } β2 Isoproterenol Renina Glucogenolisis Lipolisis } DA1 Vasodilatación Dopamina } Natriuresis Catecolamina endogena
Neurotransmisor
Precursor NE
Receptores α1, β1 y DA
Dosis dependiente
Vasodilatacion renal, mesenterica, cerebral y coronaria
Cronotropico e Inotropico +, vasoconstriccioón pulmonar
Vasoconstriccióon difusa
Dosis progresivas: usar míinima requerida
Intropin 200 mg/5 mL Dopamina Shock normovolemico
Shock con bradicardia que no responde a atropina y marcapasos
Shock seéptico
Shock cardiogeénico* Indicaciones HTP
Vasoconstricción difusa
Hipovolemia
Isquemia miocardica
Taquiarritmias Contraindicaciones HTA severa
Taquiarritmia ventricular
Necrosis cutanea
Nauseas
Vomito
Precipitacióon a pH alcalino
Angina Efectos adversos Dosis 2- 20 ug/kg/min
Maximo 50 ug/kg/min Catecolamina sintetica
Isomeros L- y D-
Estimulacióon β2 y β1

Inotropico +
Vasodilatador

No afecta VO2 miocardico
Dobutamina: Ampollas 250 mg/5 mL Dobutamina } Inodilatador Shock cardiogeénico
Falla cardiaca descompensada
Disfuncion ventricular sistoólica no isquemica
Disfuncion miocardica por sepsis Indicaciones Vasodilatacioón
Isquemia cardiaca
Hipokalemia
Hipovolemia
Obstruccióon TSVI Contraindicaciones Taquiarritmias
Hipotensióon
HTA severa
Angina
Cefalea
Nauseas
Temblor
Hipokalemia Efectos adversos Dosis 2- 20 ug/kg/min
Maximo 40 ug/kg/min Agonista betaadrenergico puro
Catecolamina sintetica
Inotropico +
Cronotropico +
Vasodilatador
Isuprel: Ampollas 1 mg = 5mL Isoproterenol Bradicardia del transplantado
Bradiarritmia con Shock
Fallo de atropina
Torsade des pointes
Sindrome de brugada Indicaciones Toxicidad digitalica
Cardiopatíia isquéemica
Vasodilatacion
Hipovolemia
Hipokalemia Contraindicaciones Arritmia ventricular
Palpitaciones
Cefalea
Flushing
Hipotensioón
HTA
Hipokalemia
Nauseas
Temblor
Mareo
Debilidad Efectos adversos Dosis 2-10 ug/min Derivados bipiridinicos
Inhibidores de Fosfodiesterasa 3

Inotropico +
Lusitropico +
Vasodilatacioón

Dismuye presiones pulmonares
Larga vida media (2-4h)
Corotrope: Ampolla 10 mg/10 mL Amrinona - Milrinona Disfuncióon ventricular izquierda e HTP
Shock cardiogéenico
Falla cardiaca isquemica
POP cirugia cardiaca
Intolerancia e inefectividad de Catecolaminas Indicaciones Insuficiencia renal
Trombocitopenia Contraindicaciones Trombocitopenia
Taquiarritmias
Hipotension
Angina
Torsade des pointes Efectos adversos } Inodilatador Ca++ Inotropico Vasodilatación Miocardio Musculo liso vascular Dosis 50 ug/kg
0,25 - 1 ug/kg/min VASOPRESORES Catecolamina endogena
Derivado de adrenalina
Receptores a1, β1 y β2
Inotropico +
Vasoconstriccióon difusa
Dosis progresivas: usar miínima requerida
Levophed: Ampollas 1 mg/mL en 4 mL Norepinefrina Shock septico refractario
Combinado con Dobuta y Dopa
Choque cardiogenico refractario
Cardiopatia isquemica
Choque anafilactico Indicaciones Isquemia miocardica
Acidosis láactica
Hipovolemia
Enfermedad arterial perifeérica
Baja reserva cardiaca
Feocromocitoma
IMAO Contraindicaciones HTA
Bigeminismo
Arritmia ventricular
Bradicardia
Ansiedad
Cefalea
Necrosis de piel y artejos
Angina Efectos adversos Dosis 0,05- 3 ug/kg/min
Maximo 30 ug/kg/min Catecolamina endogena
Receptores a1, β1 y β2
Disminuye RVS
Vasopresor
Cronotropico +
Inotropico +
Aumenta automatismo cardiaco
Aumenta resistencias pulmonares
Adrenalina: Ampollas 1 mg/1 mL Epinefrina Paro cardiaco
Shock circulatorio refractario
Shock cardiogenico refractario
Shock Postbomba
Shock anafilaáctico
Crisis asmaática
BAV avanzado Indicaciones Bloqueo alfaadrenergico
Digoxina
Isquemia miocárdica
Se precipita a pH alcalino
Feocromocitoma
IMAO Contraindicaciones Taquiarritmia ventricular
Muerte subita
HTA severa
Cefalea
Nauseas
Temblor
Hipokalemia
HTA
Angina
Hiperglicemia Efectos adversos Dosis 0.01- 0.10 ug/kg/min Agonista alfaadrenergico puro
Catecolamina sintetica
Vasocontrictor potente
No efectos cardiacos: bradicardia refleja?
No disponible en el medio Fenilefrina Shock septico hiperdinamico
Hipotensióon por anestesia y medicamentos
Shock neurogéenico
Estenosis aortica severa con shock
Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
Hipotension por nitratos y sildenafil
Hipotension vasovagal Indicaciones Cardiopatíia isquéemica
Bradiarritmias
RVS > 1200 dinas x seg/cm5
IMAO Contraindicaciones Bradicardia refleja
HTA severa
Necrosis de piel
Vasoconstriccion periferica y visceral Efectos adversos Dosis 0,4 - 10 ug/kg/min
Bolos 0,1 - 0,5 mg Agonista a1, β1 y β2
Inotropico +
Vasoconstrictor potente
Effortil (Etilefrina) Ampollas 10 mg/1 mL Etilefrina Hipotensión normovolemica
Sincope cardiogénico
Sincope vasovagal Indicaciones Cardiopatíia isquémica
Bradiarritmias
RVS > 1200 dinas x seg/cm5
Tirotoxicosis
Feocromocitoma
Glaucoma angulo cerrado
HPB
HTA severa
Cardiomiopatia hipertrofica severa
Obstruccioón de TSVI
Embarazo
Lactancia
IMAO Contraindicaciones Palpitaciones
Taquiarritmias
Ansiedad
Diaforesis
Insomnio
Naúseas
Temblor
Sensación de presión cefálica
Angina
HTA Efectos adversos Dosis 0,2 - 0,6 mg/min Un farmaco = multiples receptores
Afinidad y regulacion de receptores
Curva dosis - respuesta
Acciones directas vs reflejas
Volemia adecuada
Seleccióon segun mecanismo de choque
Titular dosis
Manejo escalonado
Monitoreo adecuado
Reevaluacioón frecuente
Via central Principios universales Sensibilizador de Ca++





Inodilatador
Daxim: Ampolla 12,5 mg/5 mL Levosimendan Falla cardiaca aguda y cronica descompensada
Shock cardiogéenico
Falla cardiaca isquemica
Intolerancia e inefectividad de Catecolaminas Indicaciones Obstruccióon mecáanica del llenado ventricular
Hipovolemia
Falla hepática
Falla renal
Taquicardia Contraindicaciones Hipotensioón
Taquiarritmias
Angina
Hipokalemia
Prolongacióon QTc Efectos adversos Dosis 12 - 24 ug/kg
0,05 - 0.2 ug/kg/min Nanopeptido hipotalamico
Almacenada en hipofisis posterior
Reduccion de NO
Inhibe canales de K+
Receptores
V1a
V2
Vasopresor
Aumenta sensibilidad a NE
Induce expresion de receptores
Vasopresina: Ampollas 20 U/1 mL Vasopresina Paro cardiaco
Shock septico refractario
Shock anafiláactico
Shock cardiogenico refractario
Reduccióon de dosis Indicaciones Cardiopatíia isquémica
Bradiarritmias
RVS > 1200 dinas x seg/cm5
Tirotoxicosis
Feocromocitoma
Glaucoma angulo cerrado
HPB
HTA severa
Cardiomiopatia hipertrofica severa
Obstruccióon de TSVI
Embarazo
Lactancia
IMAO Contraindicaciones Taquiarritmias
HTA
Bajo gasto
Angina
Vasoconstriccion periferica y esplacnica
Necrosis de piel Efectos adversos Dosis 40 U bolo
0.01 - 0.04 U/min Historia 1893 George Oliver
Ingestioón adrenales de ovejas
Vasoconstriccioón 1894 Oliver y Schafer
Compuestos activos adrenales 1897 Von Furth:
Derivado ferroso
Suprerrenina = hemostatico
Abel:
Derivado benzoato
Epinefrina 1900 - 1901 Jokichi Takamine
Adrenalina 1905 Thomas Elliot
Efectos cardiovasculares de adrenalina
Neurotransmisor 1906 Friederich Stolz and Fritz Flacher
Adrenalina sintetica 1910 Barger y Dale
Simpaticomimético: 50 aminas
Barger - Ewins - Manich
Dopamina sintetica 1900 - 1910 George Crile
Infusiones de adrenalina en shock 1920 Efedrina sintetica
Similitudes con adrenalina 1885 Nagojosi Nagai
Ephedra Sinica
Efedrina 1923 Efedrina en perros
Aumento PA
Vasconstriccioón renal
Taquicardia
Manejo de asma oral 1927 Helmut Legerhotz
Sinefrina y Fenilefrina
Derivados de Adrenalina
Descongestionante nasal
Vasopresor 1941 Isoproterenol
Analogo adrenalina isopropilo
Nathanson y Miller
Efectos cronotróopicos 1968 Ludwig Eichna
Remocioón hidroxilo de isoproterenol
Dobutamina
Isoproterenol en shock
Limitaciones por cronotropismo 1975 Tuttle y Mills
Dobutamina
Inotropico 1905 Stolz y Dakin
Síntesis Noradrenalina 1946 Ulf Von Euler
Efectos Noradrenalina 1949 Uso de Noradrenalina 1960 - 1970 Uso de dopamina 1948 Raymond Ahlquist
Teoríia Adrenorreceptores 1950 - 1960 Metaraminol
Metoxamina
Angiotensina
Mefentermina 1895 Oliver y Schafer
Extractos pituitarios sin efecto 1953 Vincent Du Vigneaud
Sintesis Oxitocina y vasopresina 1965 Uso vasopresina 1970's Amrinona Broncodilatador
Milrinona Inodilatador Multiples estudios clinicos
Puntos de descenlace hemodinamicos
Estudios en animales Limitaciones Opiniones de expertos
Preferencias personales Actina / Miosina Conduccion electrica Ca++ Ca++ Reticulo sarcoplasmico Ca++ Reticulo sarcoplasmico Fenilalanina Tirosina L-Dopa Dopamina Norepinefrina Epinefrina Dobutamina Fenilefrina Isoproterenol DA2 } DA1
DA2 β1 α1 AMPc Liberacion Osmolaridad
PA
Dolor
Nauseas
Hipoxia
Estres de la pared
Catecolaminas Musculo liso Vasoconstriccion Tubulos renales Antidiuresis K+ Ca++ Troponina C Inotropico +
Vasodilatador betabloqueadores Bajo gasto Betabloqueadores Betabloqueadores Hemorragia IC Betabloqueadores Bajo gasto Aplicacion terapeutica Usar la minima dosis requerida para mantener PAM > 60 mmHg Shock cardiogenico durante IAM PAS 70 - 100 mmHg PAS < 70 mmHg Shock SI NO Dopamina Dobutamina Norepinefrina Vasopresina No respuesta RVS aumentadas
Vasodilatadores o Inodilatadores
Nitroprusiato de sodio
Dobutamina IIa
Dopamina IIb
Milrinona IIb
Levosimendan IIa Falla cardiaca congestiva LIDO REVIVE II SURVIVE Mortalidad a 180 dias Mejoria sintomatica
Mejoria BNP Epinefrina beneficios teoricos
Mejora PPM
ROSC?
Vasopresina
Niveles elevados en adultos sobrevivientes de paro cardiaco por MS
FV extrahospitalaria: supervivencia a corto plazo
Asistolia: supervivencia al ingreso hospitalario Paro cardiorrespiratorio Vs. Disfuncion miocardica
Bajo gasto (IC < 2,4 L/min/m2)
Optimizacion de volemia
Reduccion RVS
Propofol
Marcapasos transitorio
BCIAo
Dobutamina
Milrinona (HTP o disfuncion VD)
Sindrome vasoplejico POP cirugia cardiaca Profilaxis Vasopresina Catecolaminas Azul de metileno Dilatacion VD
Aumento presion intrapericardica
Desviacion del septo a la izquierda
Bajo gasto
Optimizar volemia
PVC 15 mmHg
Dobutamina Infarto ventricular derecho Atropina
0.5 - 1mg bolo
Bradicardia sinusal
BAV 1 - 2 Mobitz 1
Adrenalina
BAV avanzado
Dopamina
Dobutamina
Isoproterenol
Trasnplantados
Torsade des pointes
Sindrome de Brugada Shock por bradicardia severa Levosimendan
RUSSLAN
Pacientes con falla cardiaca postIAM sin hipotension
Necesidad inotropico
Disminuyo mortalidad a los 14 y 180 dias Optimizar volemia y transporte de O2 tisular
LEV
Hb
Dopamina
Norepinefrina
Refractario
Fenilefrina
Adrenalina
Vasopresina
Disfuncion miocardica
Dobutamina
NE + Dobutamina
CIRCI
Hidrocortisona Shock septico Adrenalina
Norepinefrina
Vasopresina
Refractario
Ahorrador de catecolaminas Shock anafilactico Optimizar volemia
Norepinefrina
Fenilefrina
Etilefrina Shock distributivo Optimizar volemia
Norepinefrina
Fenilefrina
Etilefrina Shock distributivo Mortalidad De Backer, D et al. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock. N Engl J Med 2010;362:779-89. Cronotropismo Inotropismo Vasodilatacióon
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