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Sistema Nervioso

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by

Edgar Orive Campuzano

on 18 October 2013

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Transcript of Sistema Nervioso

Sistema Nervioso
Deterioro Cognitivo

Delirum
Es un estado de confusión y deterioro agudo de la cognición que fluctúa en el curso de horas o días. Se incluyen diferentes términos para definirlo como encefalopatía, insuficiencia cerebral aguda, psicosis postoperatoria o de la unidad de cuidados intensivos
Demencia
La demencia es un trastorno adquirido, crónico, y progresivo, de tal gravedad que interfiere funcionalmente en la vida social laboral, familiar y personal del paciente.
Gracias
Afasia de Broca
Afasias
Es la pérdida o trastorno de la función del lenguaje como resultado de una lesión cerebral.





Otra forma de definirlo es como el trastorno parcial o la perdida de la expresión por medio del habla (afasia), las escritura (agrafia) y/o de la comprensión del lenguaje hablado o escrito (alexia).
Las afasias pueden ser de
tipo permanentes o de tipo transitorias
según la causa que las origina.


Las principales causas de afasia permanente son:


1. Infartos cerebrales Isquémicos
(Embolia o Trombosis)
2. Hemorragias Cerebrales
3. Procesos Expansivos
frontales o temporales
4. Procesos Degenerativos

(atrofias cerebrales como Alzheimer o enfermedad de Pick
5. Traumatismo Craneal
(por hematomas craneales o intraperiquimatosos, sontusion cerebral)
6. Infecciones
(abscesos cerebrales, encefalitis (herpética en lóbulo temporal))

Las causas de Afasia Transitoria son:



1. Accidente Isquémico Transitorio:
Déficit neurológico de origen vascular que revierte en una hora
2. Crisis epiléptica focal:
Estas crisis suelen durar aproximadamente un minuto
3. Migrañas:
Principalmente en el pródromo de la cefalea que suele durar de 15 a 30 minutos.

Los diferentes tipos de afasia son consecuencia de las diversas áreas del lenguaje o sus conexiones.


Para poder clasificarlos se tiene que
escuchar el lenguaje
espontáneo del paciente y luego explorar los aspectos especificos, se tiene que caracterizar el lenguaje del paciente en:


• Fluente.-
más de 50 palabras por minutos, sin esfuerzos, ausencia de disartria, frases de longitud normal y entonación normal.

• No afluente:
producción de palabras deficientes, con esfuerzo para hablar, mala articulación, falta de entonación y de los aspectos melódicos del lenguaje, agramatismo.

Clasificaciones y Tipos:

El habla carece de fluidez, es dificultosa, disártica e interrumpida por múltiples pausas para encontrar palabras.

Es pobre en palabras funcionales, pero rica en sustantivos y verbos de significado apropiad.

El habla es telegráfica y concisa, pero proporciona bastante información.
La comprensión de la lectura se conserva, con una pequeña excepción ocasional para leer palabras gramaticales como las conjunciones y los pronombres. Los pacientes pueden estar llorosos, se frustran con facilidad, y se deprimen profundamente.



El paciente solo puede tener articulación de las palabras relativamente normal cuando canta, siendo esto utilizado como terapia en este tipo de pacientes.
Otros trastornos que se pueden encontrar son parálisis facial derecha, la hemiparesia o hemiplejia y una expresión bucofacial que caracteriza por la incapacidad para obedecer órdenes orientadas a la musculatura bucofaríngea y facial.
Su causa es el infarto del área de Broca y de la corteza persilviana anterior e insular circundante, por oclusión de la rama superior de la arteria cerebral media.

También puede deberse a lesiones expansivas (tumor, hemorragias intracerebral o subdural o por un absceso.

Cuando es de tipo de una deficiencia vascular cerebral el máximo de la recuperación del lenguaje se alcanza en dos a seis meses. Pasando este tiempo la recuperación ya es escasa.
Afasia de Wernicke
El paciente no entiende el lenguaje hablado y escrito ya se trate de palabras sueltas o de frases. La producción del lenguaje es fluido, pero está lleno de parafrasias y rodeos (circunloquios).

La tendencia a los errores parafásicos puede ser tan intensa que da lugar a secuencias de neologismos.

La producción del habla es voluminosa pero con escasa información. Los gestos y la mímica no mejoran la comunicación.
El paciente no se da cuenta de que su lenguaje es incomprensible y se puede enojar o impacientar cuando el explorador no consigue descifrar el significado de un enunciado marcadamente parafásico.

Puede estar acompañando de agitaciones intensas y paranoias.

Esta afasia tiene tanto componentes expresivos como receptivos en los cuales el paciente no puede expresar sus pensamientos y ni descifrar las palabras. De igual forma esta alterada la repetición, la denominación, la lectura y la escritura.
Su
causa
es la lesión del área de Wernicke en la parte posterior de la red del lenguaje esto debido más frecuentemente a una embolia, en la rama inferior de la arteria cerebral media y en especial en las ramas temporal posterior o angular.

El
diagnostico diferencial
puede ser la esquizofrenia y la manía
Afasia Global
El habla no es fluida y la comprensión del lenguaje hablado está gravemente alterado.
Este síndrome representa la afección combinada de las áreas de Broca y de Wernicke y suele ser consecuencia de las apoplejías que afectan a todo el territorio de la arteria cerebral media del hemisferio izquierdo
Al principio los pacientes presentan mutismo o solo dicen pocas palabras como Hola y Sí.

Hay además hemiplejia derecha, déficit hemisensorial, y la hemianopsia homónima.
Afasia de Conducción
Este tipo es poco frecuente, la producción verbal es fluida pero parafásica, la comprensión del lenguaje está intacta y existe un grave trastorno de la repetición. Al igual está deteriorada la escritura y la denominación.
La lectura en voz alta esta alterada, pero se conserva la comprensión de la lectura.
Esta es una
afección
de las vías que unen a las áreas de Broca y de Wernicke habiendo una interferencia en la capacidad para expresar los significados.
Afasia Transcortical
No Fluida o Motora
Manifestaciones similares a la de Broca pero la repetición está intacta y el agramatismo es menos intenso, a veces existe hemiparecia del lado derecho.

El sitio de la lesión desconecta de las áreas prefrontales del cerebro la red del lenguaje intacto y por lo común abarca la zona limítrofe anterior entre los territorios de la arteria cerebral anterior y media o la corteza motora suplementaria.
Fluida o Sensorial
Similares a la de Wernicke pero la repetición está intacta, el lugar de la lesión desconecta el centro intacto de la red nerviosa del lenguaje de otras áreas de asociación temporoparietales. Se presenta hemianopsia.
Afasia Anómica
Se le considera como el síndrome de “disfunción Mínima” de la red del lenguaje.

La articulación, la comprensión, y la repetición están intacta, pero la denominación por confrontación, la selección de palabras funcionales, pero pobre en sustantivos y verbos que denotan acciones específicas.

La fluidez a veces se interrumpe por las vacilaciones en el hallazgo de palabras.

La lesión puede estar en cualquier punto de la red del lenguaje del hemisferio izquierdo que incluye las circunvoluciones temporales media e inferior.


La afasia anómica es la
perturbación más frecuente
del lenguaje que se observa en traumatismos craneoencefálicos, encefalopatías metabólicas y en la enfermedad de Alzheimer.
Apraxias
Es la inhabilidad para realizar actos motores previamente aprendidos (como aplaudir o Chasquear los dedos) en respuesta a una orden verbal.
Se denomina hemiapraxia cuando el paciente no puede cumplir la orden con un hemicuerpo, pero con el otro sí.
Apraxia Ideomotora
Inhabilidad para dar respuestas motoras a respuestas verbales.

El individuo tiene el engrama motor del acto que ve a realizar, pero os miembros no pueden ejecutarlo.

Es incapaz de ejecutar una orden o de hacer la mímica de la utilización de un objeto. No puede llevar a cabo actos por imitación del examinador.

Apraxia Ideatoria
Es la anomalía en la consepcion de los movimientos (no tiene engrama motor).
Se tiene la dificultad para ordenar los diferentes componentes de un acto complejo en la secuencia correcta.
Puede existir un esbozo del acto por realizar , aunque es incorrecto y no llega al fin propuesto. Es de tipo bilateral siendo una lesión extensa del lóbulo parietal izquierdo.
Apraxia del Vestir
Es la dificultad en esta actividad que no se debe a un déficit motor o sensorial.
El paciente altera la secuencia del manejo correcto de las prendas de vestir. Se debe a una lesión parietal en el hemisferio derecho.
Apraxia Bucolinguofacial
El paciente no puede realizar los movimientos faciales, de os labios y de la lengua cuando se le ordena.

Tiene dificultad para tragar, toser, o protruir la lengua en forma voluntaria. La producen las lesiones en ambos opérculos frontales
Apraxia de la Construcción
La escritura esta alterada con espacio desigual entre las letras y las palabras. Se puede observar en lesiones parietales del hemisferio izquierdo o derecho.

En el izquierdo predomina la alteración de la relación espacial pero mejora con un modelo, en el derecho la realización no mejora aun con el modelo.
Apraxia de la Marcha
Dificultad para realizar este acto, sobre todo en la iniciación de este movimiento.

Es por una lesión frontal paracentral bilateral.
Apraxia Oculomotora
El paciente no obedece al movimiento ojos por una orden verbal.

Lesión de las vías oculomotoras supranucleares descendentes.
Apraxia Melocinética
Imposibilidad de realizar movimiento rapidos, complejos y en serie.

Lesión del área frontal premotora.
Agnosias
Es la inhabilidad para reconocer un estímulo cuando se presenta en una determinada modalidad sensorial (visual, auditiva o táctil). Se atribuye a trastornos en las funciones asociativas de la corteza cerebral
Agnosia Visual
Inhabilidad para reconocer estímulos visualmente, debido a una lesión en las áreas de asociación de la corteza visual.

o Agnosia para los objetos: paciente no reconoce los objetos, figuaras y dibujos. Lesión en lóbulo occipital izquierdo

o Agnosia para los colores: no indentifica los colores visualmente. La lesión esta en el lóbulo occipital izquierdo.

o Prosopagnosia: inhabilidad para reconocer los rostros de familiares y de los amigos debido a una lesión temporooccipital a menudo bilateral.

o Simultagnosia: inhabilidad para interpretar visualmente y al mismo tiempo el significado completo de un objeto o de un dibujo con varios componentes y esto se debe a una lesión temporooccipital bilateral.

o Topografica: El paciente pierde el sentido de la orientación. No puede dibujar su camino de la casa al trabajo pero quizás si pueda describirlo verbalmente. No puede orientarse en lugares que ya le son conocidos. La lesión es occipital derecha.

Agnosia Auditiva

Este tipo de agnosias auditivas se producen por una lesión bilateral del tercer medio de la circunvolución temporal superior, que afecta la conexión entre la corteza auditiva primaria y las áreas de asociación en la parte posterosuperior del lóbulo temporal.

o Sordera Verbal Pura: incapacidad para reconocer el significado de la palabra hablada. Se conserva lenguaje espontaneo, lectrua y escritura.


o Agnosia auditiva para los sonidos: es la falta de reconocimiento de estimulos auditivos no verbales (sirena de ambulancia, chasquidos, rose de papel)

o Amusia: perdida de la capacidad para reconocer y reproducir melodías.
Agnosia Somatosensorial

o Asterognosia
Es la incapacidad de identificar un objeto por el tacto, en ausencia de toda información visual o auditiva. Se asocia a lesiones parietales del hemisferio contralateral.


El dato distintivo del delirio es un déficit de la atención, si bien son afectados de manera variable todo los dominios cognitivos.


Los síntomas relacionados incluye alteraciones en los ciclos de sueño y vigilia, trastornos de la percepción, como alucinaciones y delirios, cambios en el afecto y datos autonómicos que incluyen inestabilidad de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial.

Se han descrito dos categorías clínicas amplias para el delirio: Hiporreactivos e Hiperreactivos

Hiperreactivo.-
su ejemplo típico es la abstinencia del alcohol que se caracteriza por alucinaciones intensas, agitación e hiperactividad, que van acompañadas de inestabilidad autonómica potencialmente mortal.

Hiporreactivo.-
el ejemplo típico es la intoxicación por opiáceos, en lo cual los pacientes están abstraídos e inmóviles con apatia notoria y bradicinesia motriz.
Son muy variables los sucesos que el paciente recuerda después del delirio, fluctuando desde la amnesia completa hasta la repetición de la experiencia del periodo atemorizante de confusión de una manera perturbadora, de modo similar a lo que se observa en un paciente con estrés psotraumatico.
Factores de Riesgo
Los dos riesgos más importantes son la
edad avanzada
y la
disfunción cognitiva inicial
. (mayores de 65 años e individuos con bajas calificaciones en las prubeas estandarizadas de la cognición.

Otros factores predisponentes son la privación sensorial como las alteraciones auditivas y visuales persistentes, los índices de salud deficientes como por ejemplo la desnutrición y enfermedades neurológicas subyacentes.

Patogenia
El déficit de atención constituye el dato neuropsicológico distintivo del delirio, parece tener una ubicación difusa en el tronco encefálico, la corteza prefrontal y los lóbulos parietales.Los de mayor frecuencia son daño en la zona parietal derecha y talámica dorsal medial. Por lo general el delirium es temporal y reversible, a menos que sea por causas de año cerebral.

En la mayor parte de los casos el delirio es el resultado de las alteraciones difusas en la regiones corticales y subcorticales, más que de una causa neuroanatómica focal. En un EEG se muestra una lentitud simétrica.
La deficiencia de acetil colina despeña la patogenia del delirio (Alzheimer y demencia por cuerpos de Lewy), por lo tanto medicamentos con acción anticolinergica pueden desencadenar delirios en individuos susceptibles (ancianos), los inhibidores de la acetilcolinestersa ha mostrado buenos resultados en el tratamiento para delirio.

También se ha demostrado que el aumento de la dopamina ha causado crisis de deliro. Los pacientes con Parkinson tratados con dopaminergicos han presentado crisis delirantes caracterizadas por alucinaciones visuales, fluctuaciones y confusiones, los antipsicoticos típicos y atípicos se han utilizado para el Tx. del delirium.

Se puede decir que el delirio es un síntoma que resulta de una "prueba de estrés para el cerebro" desencadenada por la lesión.
Escala de Detección
Según la Confusion Assessment Method (CAM):

1) Inicio Agudo y Evolución Fluctuante
2)Falta de Atención Acompañante
3)Pensamiento Desorganizado
4)Nivel de Consciencia Alterado

El delirio fluctua en el curso de unas horas o días y que se puede agravar por la noche. (confusión vespertina progresiva).


El primer paso en la evaluación debe ser establecer su presencia a través de la evaluación cognoscitiva y determinar cualquier cambio de la misma en el paciente.

Los tres aspectos más importantes de un antecedentes incluye función cognitiva inicial del enfermo, la cronología de la enfermedad actual y los medicamentos que recibe actualmente.

Otros elementos importantes son la insuficiencia órganica o infección en múltiples órganos más común en ancianos, en personas jóvenes se debe hacer inca pie en las toxicomanías (drogas, alcoholismo, y sustancias tóxicas).

Exploración Física e Historia Clínica
El enfoque debe dirigirse a establecer el comportamiento previo del paciente y cualquier cambio en el mismo, así como a obtener la lista de los posibles factores precipitantes; atención, nivel de conciencia. Debe hacerse énfasis en los medicamentos consumidos, debe retirarse el mayor número posible o disminuirse la dosis al máximo.

Criterios Diagnósticos
En primer lugar, encontrar los déficit cognitivos que representen un deterioro y que comprometan de forma significativa las actividades sociales o
laborales de la persona.

También está claro que de acuerdo con el DSM-IV, un déficit exclusivo de una única
función cognitiva como la memoria o el lenguaje no permite el diagnostico de
demencia, que requiere alteración en por lo menos una función cognitiva además de la memoria tal como el lenguaje, las praxias, las gnosias o las funciones ejecutivas.

Se deben evaluar los factores riesgo (cerebrovascular, infeccioso), historia familiar cognitiva, conductas sociales, cursos con procesos psiquiátricos, expociscion a tóxicos, y enfermedades neurológicas.
Se debe evaluar el deterioro de las tareas laborales, dificultades en la memoria y en el hallazgo de palabras, desorientaciones en lugares conocidos, abandonos de intereses previos, aislamientos, cambios de personalidad, trastornos en el manejo de instrumentos o de entender y reflexionar, muy frecuentes los olvidos.

Seve hacer un examen neurológico determinado el deterioro en nivel de conciencia y un examen neurológico.

Conocer la alfabetización del paciente.

Hace el Mini-mental State Examination de Folstein: es una serie de 30 preguntas agrupadas en 10 secciones el puntaje normal es de mayor a 26 y es bajo a menor de 24.
Los pacientes pueden

fluctuar

de la hipoactividad a la hiperactividad entres sí por minutos.
Los sujetos
hiperactivos
como los que presentan del
Delirium Tremens
, fácilmente se reconocen por su agitación grave, temblores, alucinaciones e inestabilidad autonómica.
Dentro del ambito hospitalario pueden ser causa de delirium es la privación del sueño y sensorial, la adicción a más de tres medicamentos nuevos, sujeción física, colocación de sonda vesical,sujeción física.

La demencia y la disfunción cognitiva representan factores importantes para el delirio.

El delirio en lo ansíanos refleja muy a menudo a una lesión cerebral muy vulnerable debido a un trastorno nuerodegenerativo.
Debido a que las alteraciones pueden pasar desapercibidas durante una conversación rutinaria, pruebas cognoscitivas cortas, tales como el Minimental de Folstein, pueden ser útiles, ya que brinda información de orientación de lenguaje, y habilidades visualoespaciales.

La atención puede ser fácilmente evaluable pidiéndole que repita una lista de números hacia atrás o los meses del año al revés.
Debe evaluarse el estado de la piel buscando ictericia (encefalopatía hepática), cianosis (hipoxemia), trayectos de agujas (uso de drogas).
La exploración matutina puede pasar desapercibida y engañosa en algunos pacientes con delirum con pautas en el "atardecer" ya que sus agravaciones son meramente nocturnas.
A la exploración debe incluir signos de infección como fiebre, taquipnea, consolidación pulmonar, soplo cardiaco, o rigidez de nuca. Debe valorarse el estado de los líquidos; tanto la deshidratación como la sobrecarga de líquido con la hipoxemia son desencadenantes de delirio.
Etiologías
Es muy común que los pacientes experimenten deliro al final de su vida. esta condición es descrita como inquietud terminal, que debe identificarse y tratarse, ya que es causa de malestar para el paciente y su familia.
Estudios de Laboratorio
BH, pruebas analíticas de electrólitos, y de funcionamiento hepático y renal.
En personas de edad avanzada se debe especificar EGO, urocultivos y hemocultivos.
En personas jóvenes se deben hacer análisis de suero, EGO.
Estudios específicos inmunológicos para etiologías de tipo endocrinológicas, metabólicas e infecciosas.
Para descartar daño estructural en cerebro, una TC sin medio de contraste para identificar masas de gran tamaño y hemorragias. RM para daños vasculares que causan daño isquémico, detalles infecciosos, inflamatorios, neurodegenerativos, y neoplásicos.
En infecciones se puede hacer una punción lumbar e identificar niveles de glutamina por posibles encefalopatias hepaticas. y un EEG.
Tratamiento
Depende de la etiología.
Antibióticos
Reposición de electrólitos
En caso de ser necesario:
Antipsicóticos Típicos o Atípicos a dosis muy bajas
(cuidado en ansíanos solo como último recurso)
Benzodiazepinas en caso de delirio etílico
Medidas de orientación y ayuda psicológica.

También se puede definir como el compromiso de por lo menos tres de las siguientes funciones.
1)Lenguaje
2)Funciones Cognitivas (memoria, atención; capacidad visuoaloespacial, de abstracción, juicio y razonamiento; calculo matemático.
3)Gnosia
4)Prexia
5)Afectividad
Clasificación y Etiología
Se divide en :
Intratables/Irreversibles
(Degenerativas Primarias: Alzheimer, Enf. Pick, Huntington, Parkinso, etc./ Infecciosas Enf. Creutzfeldt-Jakob, Panencefalitis esclerosante subaguda, etc./ Metabolicas: Gangliosidosis, Leucodistrofiametacormática)
Pontencialmente Tratables/Reversibles
(Infecciosas: Sífilis, SIDA, Herpes simple, Criptococo./ Tóxicas: Framacos, Solventes orgánicos, Alcohol, Metanol, Metales pesados./Deficiencias Vitamínicas, Metabólico endocrinas, Vasculares, Lesiones ocupantes de espacio.

Otro tipo de claficarlas es en:
Corticales
(Alzheimer, Pick)
Subcorticales
(Parkinson, Huntington, esclerosis múltiple, hidrocefalia, SIDA, Postraumáticas) y
Mixtas
( Infartos, Neoplasias, Hemtoma subdural, Priones)

Estudios Complementarios
Laboratorio: BH, QS, Inmunoglobulinas Séricas, Hepatograma, Endocrinas, Metabolicas, Suero, electrólitos, EGO.
Imagen: TC, RM, PET para evaluación de metabolismo cerebral
Otros: punción lumbar, eco-doppler de vasos de cuello, EEG, Biopsias cerebrales.
Diagnóstico Etiológico
Se debe basar en la anamnesis, exploración física y de estudios complementarios.
Alzheimer
Pick
Infartos Multiples
Hidrocefalia Normotensiva
Enfermedad de Creutzfeldt- Jakob
SIDA
Enfermedades Extrapiramideles (Huntington, Parkinson, Wilson)
Alzheimer
Demencia degenerativa, con atroia cerebral a nivel temporoparietal y en menor grado frontal, con anatomía patológica como placas seniles, degeneracion neurofibrilar, depósitos perivasculares amiloides. Hay una alteración en la trasmisión colinérgica, debido a una afectacion de las neuronas con Ach. Comienza de los 60-70 años en forma insidiosa, con trastornos en la memoria reciente.
Se puede encontrar en estadios avanzados afasias como la de wernicke, apraxias de tipo ideatorias, agnosias visuales para los objetos,y topograficas, prosopagnosia. juntas llevan a una desorientación temporoespacial
Trastonos de la conducta, como la agresividad, irritabilidad, temores, manipuleo excesivo de objetos, ademas de que se presenta incontinencia esfintereana.


El paciente falleces por complicaciones infecciosas, descomprensión del medio interno (por deshidratación), desnutrición y fracturas.
Caso Clinico
Paciente masculino de 25 años de edad que llega al la sala de urgencias por presentar un traumatismo cefálico debido un accidente vehicular tiene una tensión arterial de 120/70 una frecuencia cardiaca de 80 una frecuencia respiratoria de 25 y una temperatura 36 °C. Se refiere que presentó convulsiones tipo tonicoclónicas. Al exploración neurológica no hay perdida de la sensibilidad ni disfunciones motoras. Sólo menciona que no lo sabe cómo se llama ni dónde está, al presentarle varios objetos desconocen sus nombres pero menciona que si sabe cual es su funcion. Se le toman pruebas de sangre para biometría hemática química sanguínea y un ego, solo se encuentra en la biometría hemática una disminución en eritrocitaria. Al hacerle una tomografía computarizada se encuentra una hemorragia en el espacio subdural

Cual es tu posible diagnóstico
Qué fue lo que te llevó a darte cuenta de que padece
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