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monitoritzación hemodinámica peroperatoria

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Esther Mendez

on 31 May 2012

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Transcript of monitoritzación hemodinámica peroperatoria

"State of Art"de la
GEDV/ITBV (PAM − PVC)/GC Métodos no invasivos Métodos
invasivos Métodos Invasivos Pulmonary
Catheterization The Task Force believes that the risk of PAC is both
appropriate and necessary in selected surgical patients
undergoing procedures associated with complications
from hemodynamic changes (e.g., cardiac surgery, aortic
reconstruction) or entering surgery with preexisting risk
factors for hemodynamic disturbances (e.g., advanced
cardiopulmonary disease). The level of hemodynamic
risk should be assessed as a function of three interrelated
variables: the health status of the patient, level of risk
associated with the specific surgical procedure, and
characteristics of the practice setting (e.g., physician
skills, technical support related to PAC). Consideration
of the interrelationships between these three variables
(fig. 2) aids in the accurate assessment of hemodynamic
risk. Abstract
Hemodynamic monitoring has gained widespread acceptance in intensive care units. Despite ongoing debate regarding its safety and efficacy, monitoring with the pulmonary artery catheter (PAC) remains used for the management of severe heart failure and shock.
To reanalyze using the most recently published literature in the field, the role of the PAC to manage critically ill patients with right ventricular failure, pulmonary hypertension and weaning failure from cardiac origin. The role of PAC as a gold standard to validate new cardiac output monitoring devices was also reported.
Despite competition with less invasive hemodynamic monitoring devices or ultrasonic methods, the PAC remains a useful monitoring device in situations in which the knowledge of pulmonary artery pressure, pulmonary artery occlusion pressure and oxygenation parameters are needed. The proper use of PAC requires, however, a perfect knowledge of the numerous pitfalls and difficulties in interpretation of its measurements. Abstract
Pulmonary artery catheterization was adopted about 30 years ago and widely disseminated without rigorous evaluation as to whether it benefited critically ill patients. The technique is used to measure cardiac output and pressures in the pulmonary circulation to guide diagnosis and treatment. Clinicians believe these data can improve patients' outcomes, even in the absence of consensus about the specific interpretation of the data.
To assess the effect of pulmonary artery catheterization on mortality and cost of care in adult intensive care patients.
We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library, Issue 2, 2006); MEDLINE (all records to April 2006); EMBASE (all records to April 2006); CINAHL (all records to April 2006) and reference lists of articles. We contacted manufacturers and researchers in the field.
We included all randomized controlled trials in adults, comparing management with and without a pulmonary artery catheter (PAC).
We screened the titles and abstracts of the electronic search results and obtained the full text of studies of possible relevance for independent review. We determined the final results of the literature search by consensus between the authors. We did not contact study authors for additional information.
We identified 12 studies. Mortality was reported as hospital, 28-day, 30-day, or intensive care unit. We considered studies of high-risk surgery patients (eight studies) and general intensive care patients (four studies) separately for the meta-analysis. The pooled odds ratio for the studies of general intensive care patients was 1.05 (95% confidence interval (CI) 0.87 to 1.26) and for the studies of high-risk surgery patients 0.99 (95% CI 0.73 to 1.24). Of the eight studies of high-risk surgery patients, five evaluated the effectiveness of pre-operative optimization but there was no difference in mortality when these studies were examined separately. Pulmonary artery catheterization did not affect intensive care unit (reported by 10 studies) or hospital (reported by nine studies) length of stay. Four studies, conducted in the United States, measured costs based on hospital charges billed to patients, which on average were higher in the PAC groups.
To date, there have been two multi-centre trials of the effectiveness of PACs for managing critically ill patients admitted to intensive care, although only one was adequately powered. Efficacy studies are needed to determine optimal management protocols and patient groups who could benefit from management with a PAC. A principio de 1980, los estudios desmostraban una mejoría de los resultados con el uso de PAC
1987 Gore et al. (Chest) publicó un estudio que mostraba que el uso de PAC aumentaba la mortalidad en caso de IAM; y aunque no era más que un caso-control, sirvió como "moratoria" para el uso de PAC
1996. Support estudy (JAMA). Estudio multicéntrico en el que los investigadores revelaron un aumento en la mortalidad a 30 días en pacientes con PAC
2003. Grupo canadiense Critical Care Clinical Trials (New England Journal of Medicine) presentó el mayor RCT hasta la fecha comparando la terapia dirigida con PAC vs CVC. No hubo diferencias en la mortalidad hospitalaria, media de estancia hospitalaria o tasa de supervivencia tras un año. Si que hubo un aumento en el uso de agentes inotrópicos, vasodilatadores, antihipertensivos, transfusiones de eritrocitos y administración de coloides en el grupo de PAC. 2005 2005 2003 2006 2011 D. T. Yu, R. Platt, P. N. Lanken et al., “Relationship of
pulmonary artery catheter use to mortality and resource
utilization in patients with severe sepsis,” Critical Care
Medicine, vol. 31, no. 12, pp. 2734–2741, 2003.

A. P. Wheeler, G. R. Bernard, B. T. Thompson et al.,
“Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide
treatment of acute lung injury,” New England Journal of
Medicine, vol. 354, no. 21, pp. 2213–2224, 2006.

C. Richard, J. Warszawski, N. Anguel et al., “Early use of
the pulmonary artery catheter and outcomes in patients with
shock and acute respiratory distress syndrome: a randomized
controlled trial,” Journal of the American Medical Association,
vol. 290, no. 20, pp. 2713–2720, 2003.

F. G. Resano, E. I. Kapetanakis, P. C. Hill, E. Haile, and P.
J. Corso, “Clinical outcomes of low-risk patients undergoing
beating-heart surgery with or without pulmonary artery
catheterization,” Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, vol. 20, no. 3, pp. 300–306, 2006. failed to show a change in mortality Métodos de termodilución transpulmonar (TDTP).
PiCCO® (Pulsion Medical Systems)
VolumeView™ (Edwards Life Sciences)
LiDCO™ (LiDCO Ltd),
COstatus® (Transonic Systems Inc.) Método de análisis de la curva de PA.
Calibrados: PiCCO®, VolumeView™ y LiDCO™plus
No calibrados: LiDCO™rapid, Flotrac/Vigileo®, PRAM – MostCare® (Vytech, Padova, Italy), Nexfin™ y PulsioFlex™ Suero frio Litio clorídrico Suero salino frio
Velocidad de US dP/dt max
GEF RVS PAC ventajas Facilita el manejo en fallo cardiaco y HTP
Mide GC del VD y VTDVD
No se modifica con arritmias
Ofrece medidas de parámetros hemodinámicos además del GC como PAP, PCWP, presiones de corazón derecho y izquierdo y SvmixtaO2. PAC inconvenientes
Es invasivo y requiere formación del personal
El GC no es en tiempo real, es una media de los últimos 5-15min
Tanto ventilación mecánica como espontánea (según fase respiratoria), alteran el GC del VD más que el GC del VI
Infraestima la FE del VD (0,4-0,5)
Sobresestima el VTDI del VD (90-130ml/m2)
Uso limitado en IT severa, taquicardia > 150 lpm y en bajo gasto cardiaco (IC< 1,5l/min)
Complicaciones: infección del catéter (0,7-11,4%), trombosis venosa (0,5-66%), arritmias graves (0,3-62,7%)… PICCO® ventajas Menos invasivos ya que requieren de un catéter venoso central convencional y un catéter arterial periférico
Buena correlación del GC comparado con PAC incluso con cambios de precarga rápidos y/o con GC bajo
Parece que es menos fase respiratoria dependiente que CAP.
El sistema PiCCO® y VolumeView™ proporciona otras variables además del GC como el volumen telediastólico y el agua extravascular pulmonar. PiCCO® inconvenientes Interferencias por inyecciones de suero frío a través de catéteres venosos cercanos al catéter arterial del sistema PiCCO®, aunque parece que este fenómeno es relevante en situaciones de GC bajo.

Variaciones significativas en la medición del GC durante terapias de depuración extracorpórea

Shunt intracardíacos: en el registro de la curva de TDTP se apreciará una morfología en «doble joroba» característica. El monitor PiCCO2 añade la monitorización del porcentaje de shunt. LiDCO™ limitaciones del uso del litio como indicador Pacientes que reciben tratamiento con sales de litio pueden tener una sobrestimación del GC
El uso de relajantes musculares no despolarizantes puede producir mediciones inexactas
Shunts intracardíacos. Como ocurre con todas las técnicas de dilución con indicador. Esto puede considerarse una limitación y también una herramienta diagnóstica. Flotrac/Vigileo® No necesita calibración
Valoración dinámica
Limitado en arritmias y ventilación espontánea.
Limitado en pacientes hemodinámicamente inestables Bioimpedancia-biorreactancia eléctrica torácica No invasiva
Monitorización contínua del GC tras administrar un estímulo eléctrico mediante electrodos torácicos.
Uso limitado si MCP, IAo o IT severa, HTP severa o shunts intracardiacos. Ecocardiografía . Ventajas No invasivo
Se realiza a pie de cama
Papel importante en el paciente traumático.
Permite valorar la contractilidad, la volemia, la existencia de líquido pericárdico y la respuesta a la terapia.
Es el único método que nos da información sobre la función diastólica del VI
Limitado por la formación requerida PiCCOplus - PiCOO2 LiDCO® Flotrac/Vigileo® COLD System 1990 PiCCO 1997 PiCCO plus 2002 Philips PiCCO Module 2003 Draeger Smart
Pod 2005 PiCCO2
2007 Índice de permeabilidad vascular pulmonar (PVPI*) es la relación entre el agua extrapulmonar vascular (EVLW*) y el volumen de sangre pulmonar (PBV).
Permite identificar el tipo de edema pulmonar Índice de permeabilidad vascular pulmonar Alveolus Alveolus wall Alveolus wall Capillary Capillary Mortality as function of ELWI* in 373 critically ill ICU patients: 193 sepsis, 49 ARDS, 48 head trauma, 83 hemorrhage and hemorrhagic shock.
Patients were classified into four groups according to their highest EVLW* value.

Sakka et al , Chest 2002 Agua Extravascular Pulmonar (ELWI) DO2: : :VO2 Se calibra automáticamente al introducir datos demográficos (edad, sexo, altura y peso)
Las extrasístoles y otros artefactos de menor importancia se eliminan a través de un algoritmo de detección de latidos
No válido en FA ni en ventilación espontánea
Decalaje de 20 segundos en el análisis de resultados
Fiabilidad cuestionada en pacientes hemodinámicamente inestables Parámetros que mide CAP estándar Presión venosa central: 
Pr AD = Pr VD al final de la diástole (sin patologia valvular)
Presión de arteria pulmonar:
Sístólica, diastólica y media
Presión capilar pulmonar de enclavamiento: 
Pr extremo distal de AP = Pr AI
Gasto cardíaco:
Termodilución en bolus
Saturación venosa mixta de O2:
Obtención de muestras de luz distal Parámetros que mide CAP CCOmbo Saturación venosa mixta de O2 contínuo
Tecnología de reflexión de fibra óptica.
Indicador global de equilibrio entre el aporte y el consumo de O2
Gasto cardíaco contínuo
Tecnología de termodilución avanzada
Fracción de eyección del VD contínuo
Contractilidad del hemicardio derecho
Volumen telediastólico del VD contínuo
Indicador clave de la precarga
Se obtiene al dividir el volumen sistólico (mL/latido) entre la FEVD (%)
RVS y IRVS contínua
Se puede calcular cuando el monitor Vigilance obtiene la PAM y la PVC
de forma continua del monitor de cabecera Si queremos optimizar el GC debemos
medir y conocer la precarga Manejo de fluidos Optimización del GC Presiones Respuesta a volumen VVS/PPV Volumétricos Presión no es volumen Parámetros monitorizados • CO
• SvcO2 (catéter venoso
central PreSep)

High percentage error of +58.8%
Underestimated the CO Parámetros monitorizados CO
SVR, PAM Parámetros que mide Svc O2 Ecuación modificada de
Stewart-Hamilton Área bajo la curva
inversamente proporcional al CO Tercera generación Software Validadas clínicamente para muchas enfermedades hiperdinámicas, incluida la septicemia El método de contorno de pulso no es el
solución para garantizar un seguimiento fiable del
gasto cardíaco junto a la cama. Ratio de concordancia LiDCO Plus ™  74%
PiCCO plus  72%
FloTrac ™  59 Ecocardiografia Bioimpedancia
torácica Biorreactancia eléctrica torácica Bioimpedancia-biorreactancia
eléctrica torácica FC
TCI (trabajo
cardiaco izquierdo) Completamente no invasivo
Analiza la curva de presión arterial utilizando pletismografia con volumen-clamp técnica
El GC se deriva por el Modelflow method
Respecto a su validación, solo hay disponibles limitadas publicaciones Nexfin™ Doppler Analysis of transthoracic voltage amplitude changes in response to high frequency current Analyzes the frequency spectra variations of the delivered oscillating current. Initial validation studies reveal promising results
Squara P, Denjean D, Estagnasie P, Brusset A, Dib JC, Dubois C: Noninvasive cardiac output monitoring (NICOM): a clinical validation. Intensive Care Med 2007, 33:1191–1194. Conclusiones Felbinger TW, Reuter DA, Eltzschig HK, Bayerlein J, Goetz AE. Cardiac index measurements during rapid preload changes: a comparison of pulmonary artery thermodilution with arterial pulse contour analysis. J Clin Anesth. 2005;17:241-8.
Friesecke S, Heinrich A, Abel P, Felix SB. Comparison of pulmonary artery and aortic transpulmonary thermodilution for monitoring of cardiac output in patients with severe heart failure: validation of a novel method. Crit Care Med. 2009;37:119-23. Applied Fick
The NICO® monitor, measures cardiac output based on changes in respiratory CO2 concentration caused by a brief period of rebreathing.
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