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CASO CLINICO MEDICINA INTERNA

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by

David Larreátegui Romero

on 11 June 2014

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Transcript of CASO CLINICO MEDICINA INTERNA

EMERGENCIA - INFECTOLOGÍA - MEDICINA INTERNA
CASO CLÍNICO
DATOS DE FILIACION
Mujer de 40 años de edad, casada, instrucción superior, Odontóloga, Hospital Carlos A. Marín, católica, diestra.
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor Abdominal
ANTECEDENTES
- Apendilap en la infancia.

- HTA

- Dislipidemia.

- Salpingectomia Bilateral.

- Hemorroidectomia.

- Rinitis Alérgica.
EXAMEN FISICO
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal tipo cólico localizado en hemi-abdomen superior, intermitente de moderada intensidad (6/10) con irradiación difusa, no se modifica con los alimentos,
ni con la deposición, no presenta modificantes ni otros
acompañantes.
Este dolor se ha vuelto repetitivo en los últimos 10 meses, se ha automedicado anti-inflamtorios, paracetamol y antiespasmodicos cada vez que presenta el dolor y todos le alivian la molestia en su totalidad.

Refiere que al menos que por cada mes presenta 3 de estos episodios de dolor abdominal, su duración es de aproximadamente 4 horas cuando no toma la medicación analgésica y no ha existido variaciones de la intensidad del dolor ni alteraciones de los hábitos gastrointestinales (apetitio, deposicion) en los últimos meses.
REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

Secreción Vaginal blanquecina en los últimos 2 meses.

Artralgias de muñecas en los últimos 2 meses.
ENFERMEDAD ACTUAL
MEDICAMENTOS
- Enalapril 10 mg VO QD.
- Simvastatina 20 mg VO QD.
- Loratadina 10 mg VO QD cuando hay Rinitis.
- Mometasona Nasal 2 puff QD.
ANTECEDENTES FAMILIARES
-Madre Hipertensa.
-Padre con Ca de Páncreas.
-Hermana Mayor con Ca Gastrico.
TA: 145/80 FC: 92 x minuto FR: 22 x minuto. T°C: 37.5 O2 Sat: 92 %.

BOCA: Mucosas orales humedas.

CORAZON: Ruidos rítmicos taquicárdicos, no soplos.

PULMON: Murmullo vesicular normal.

ABDOMEN: Doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen superior de predominio en cuadrante superior derecho, no Murphy, no se aprecia rebote, o distensión, los ruidos hidro-aéreos son normales, no se palpa hepato-esplenomegalia.

INGUINAL: Ausencia de Adenopatías, no masas.

No se aprecia linfadenopatías, las extremidades se encuentran normales y no hay alteraciones en el examen neurológico.
CUALES SON LOS
PROBLEMAS

QUE HARIA ???
EXÁMENES
EXAMENES A LAS 8 HORAS

GGT: 1376 mg/dl
Fosfatasa Alkalina: 997 mg/dl

CPK: 76 mg/dl (Normal)
LDH: 125 mg/dl (Normal)


ECO
Quimica
Glucosa: 92 mg/dl
Urea: 16
Creatinina: 0.8

Na: 141
K: 4.1
Cl: 98
Quimica

ALT: 327 mg/dl
AST: 276 mg/dl

Bilirrubina T: 0,7
Biometria:

Glóbulos Blancos: 7800
Neutrofilos: 46 %
Linfocitos: 41%
Hematocrito: 39.6
Hemoglobina: 13,3%
VCM: 92 pg/dl
MCHM: 31 pg/dl
Plaquetas: 541.000
EMO
NORMAL
ECO Abdomen Superior:
Hígado de tamaño normal.
Vía Biliar de 4 mm de diámetro.
Riñones de Forma y Ecogenicidad normales
Retroperioneo: Páncreas normal.


RX DE TORAX
QUE HARIA EN ESTE MOMENTO ???
TAC SIMPLE DE ABDOMEN
QUE HARIA EN ESTE MOMENTO ???
En Urgencias hay mejoria
24 horas posterior al ingreso
COLANGIO RM
Anticuerpos:
ANAS: Negativos.

AMLs: 1:160

Anti-Mitocondriales: Negativos.

ANCA-p: Negativo

IgG: 255 (180 - 220)

Anti SLA/LP: Negativo
HABITOS

- Fumadora de 10 unidades diarias de Tabaco por 15 años, (Dejo el Tabaco en el año 2008).

- No Alcohol.


Proteinas Totales: 7.7 mg/dl
Albumina: 3.1 mg/dl
URGENCIAS INICIA:


- Hidratación Basal
- Omeprazol, Paracetamol.
- Valoración por C. General y Gastro.

CD4: 58 Ce / mm3
Carga Viral: 750.000 copias
Sus horarios de alimentación son adecuados y su dieta es variada, niega pirosis, fiebre, síntomas respiratorios, urinarios, cefalea
GINECO OBSTETRICOS
G: 2 P:2 C:0 A:0
FUM: 18 de Mayo del 2013
Ciclos Regulares, Menstruacion Normal
Decide ir a urgencias porque nota que el dolor en la
ultima semana ha incrementado de intensidad y ha llegado a ser 8/10.
Reporte: Organos Abdominales normales
No signos de inflamación, no se aprecian adenopatías, intestino normal
Disminuye el dolor y ceden los síntomas
Gastro solicita: Colangio RNM
C. General: Alta.
Colangio RM:
No se aprecia alteración de la vía biliar.
Ausencia de Obstrucción o Estenosis Biliar.
Biopsia Hepática
Hepatitis de interface con infiltrado Linfoplasmocitario.
Presencia de Células en Roseta y varios Eosinófilos.
Compatible con Hepatitis Medicamentosa.

Marcadores de Hepatitis;
HVC: Negativo

HbsAg: Negativo
AntiHbsAg: Positivo.

HIV: Negativo

Citomegalovirus IgM: Negativo
Citomegalovirus IgG: Positivo
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