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Sesión Clínico - Patológica

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by

Ana Elena

on 15 July 2014

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Transcript of Sesión Clínico - Patológica

Sesión Clínico - Patológica
Cerebro: 1192 g
Leve aplanamiento d circunvoluciones y desaparición de surcos
Corazón: 510 g
Crecimiento ventricular Izq. con espesor de 2.3 cm
Pulmón Izquierdo
350 g
Conclusión
Examen microscópico
Hallazgos Histo - Patológicos
Clínico Patológica
Historia Clínica
Hallazgos Anatomo - Patológicos
Residencia actual: Antón, Coclé
Ocupación: Agricultor
Fecha de ingreso: 23 de abril de 2014
Fecha de defunción: 28 de abril de 2014

Paciente de 52 años con historia de dos semanas con dolor lumbar irradiado a ambos miembros inferiores en la cara posterior, fiebre, escalofríos y desde hace una semana presenta polidipsia, poliuria y debilidad generalizada.
PA: 100/60 mmHg
Fc: 100 lpm
Fr: 12 cpm
Temperatura: 36.2 C

Inspección general:
Paciente consciente, alerta, orientado, poco cooperador, eupnéico, sin deformidades.
Examen Físico
Nombre: M.R.
Edad: 52 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Soltero
Origen: Autóctono
Ficha Clínica
Cuello:
sin ingurgitación yugular
Corazón:
taqui-arrítmico sin soplo, con desdoblamiento y ruido S1
Pulmones:
sin ruidos agregados
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Abdomen:
dolor abdominal difuso, sin signos de irritación peritoneal, no masas viscero peritoneales.
Hígado:
volumen y consistencia normal.
Bazo:
no palpable.
Extremidades:
simétrica, sin edema, pulsos simétricos ++.
Neurológico:
Glaslow 15/15, sin déficit motor o sensitivo, déficit cognitivo leve - moderado, sin clonus, Babinsky, o sígnos meníngeos. Reflejo de estiramiento muscular ++ simétricos.
Genitales:
sin lesiones o secreciones.
Cabeza:
normo céfalo sin lesiones.
Ojos:
isocónico, sin ictericia.
Oídos y Nariz:
sin secreciones ni lesiones.
Boca:
Mucosas secas, sin lesiones.
Diagnósticos
Diagnóstico de admisión
Diabetes mellitus
Lumbalgia por historia
Evolución Clínica
Día 1:
22/4/2014 8:50 am
Paciente masculino de 52 años, ingresa por diagnóstico de estado hiperosmolar no cetósico y Diabetes mellitus de novo.
Pa:
100/60 mmHg
Fc:
100 cpm
Glicemia:
448***
Se ordena insulina (12 unidades IV).
Plan de trabajo:
presentarla a Medicina interna
Día 2:
23/4/2014
1. Diabetes mellitus de novo
2. Estado hiperosmolar no cetósico

*Observar hipertensión arterial, y cardiopatía hipertensiva isquémica.
Proceso febril:
a. Deshidratación
b. Infección en vías urinarias
11:20 am
Exámen Físico.
Pa: 150/90 mmHg
Fc: 108 lpm
Fr: 20 cpm
5:30 pm
2:45 pm
Alopecia frontal
Ojos: Conjuntivas anictericas
Oído y Nariz: no hay secreciones
Boca: edenturia parcial
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, no hay soplos
Tórax: pectum excavatum
Abdomen: no hay visceromegalia
SNC: no hay focalizaciones
Extremidades: uñas en vidrio de reloj (evidencia de cardiopatía), pulso palpable
Impresión Diagnóstica
Se evaluó al paciente
Debido a que la glicemia se estabilizó, se suspende bomba de dextrosa.
Signos vitales:
PA: 150/90 mmHg
Fc: 96 lpm
Fr: 20 cpm
Examen físico:
Abdomen: leve dolor difuso.
Por lo demás dentro de rangos normales
Día 3:
24/4/2014
4:55 am
7:45 pm
Diaforesis, palidez y dificultad respiratoria.
Glicemia capilar de 236 mg/dl
Taquicardia
Signos vitales:
PA: 150/90 mmHg
Fc: 130
Fr: 40
Tº: 38.2 ºC

9:00 am
Estado hiperosmolar
Cuadro febril y dolor lumbar
Hemocultivo: Cocos G+ en racimos (sugiere Staph. aureus)
Se llama al médico por presentar fiebre, taquicardia y taquipnea.
Orientado
Signos vitales:
PA: 140/80 mmHg
Fc: 103 lpm, sin soplos
Fr: 26 cpm, buena entrada y salida de aire
Abdomen: ligeramente distendido, blando y sin dolor a la palpación
Extremidades: pulsos +
SNC: sin déficit neurológico

*Signos de respuesta inflamatoria sistémica
Paciente refiere sentirse bien
Consciente y alerta
Tp:
18,9
INR:
1,39
TPT:
32.1
Plan:
Avisar por cambio
Paciente refiere sentirse bien
Permanece estable
Signos Vitales:
Pa: 140/80 mmHg
Fc: 96 lpm
Fr: 22cpm
Corazón y Pulmones: normal
Abdomen: Normal
Neurológico: Glaslow 15/15
Se manda a hacer una evaluación para descartar endocarditis bacteriana (a pesar de que no hay soplos cardiacos)
CAT Toraco - Lumbar para descartar espondilolitis o signos indirectos de absceso prevertebral.
Se ordena venoclisis, oxígeno, analgésicos y laboratorios.
Plan:
Venoclisis
Oxígeno por cánula nasal a 5/minuto
Laboratorios
Vigilar y avisar por cambios
Día 4:
25/4/2014
12:30 md
Paciente alerta y orientado
En observación por retraso mental
Signos vitales:
PA: 130/80
Fc: 92 cpm
Fr: 20
Ajuste de dosis de Insulina por glicemias descontroladas
5:00 pm
Glicemia capilar de 361 mg/dl por locual se le administran 10 unidades SC de IRH (insulina regular humana)
Signos vitales:
PA: 140/90
Fc: 100
Fr: 20
Resultado de UROCULTIVO tomado el 23/4 muestran: Staphlococcus aureus sensible al tratamiento con Vancomicina.
Paciente intranquilo, diaforético, en mal estado.
Signos vitales
PA: 120/70
Fc: 94 cpm
Fr: 20 cpm
Paciente alerta y consiente, desorientado.
RHA + (Ruidos hidroaéreos positivos)
9:00 pm
Refiere dolor a nivel de la cadera y miembros inferiores, de leve intensidad
Signos vitales
PA: 150/90
Fc: 100 lpm
Fr: 18 cpm
Diaramente estable, pero persiste su descompensación por glicemia
Día 6
Día 5:
26/4/2014
Día 6:
27/4/2014
1. El paciente estaba esperando para la realización de Resonancia Magnética de Columna lumbar simple.
2. Estando afuera en el pasillo el paciente se pone sudoroso, frío y débil, con bradipnea.
3. Se inicia
reanimación cardiopulmonar con ventilación con mascarilla
4. No se palpa pulso y se inician masajes cardíacos
.
5. Después de 3 minutos, a la escena llega el médico anestesiólogo y el Médico residente de Medicina Interna encargado del paciente.
6. El paciente se encuentra en
Fibrilación Ventricular
.
7. En el lugar no se cuenta con saturómetro ni oximetría
8. Se reanima con #2 desfibrilaciones (36 J) en 15 minutos, mientras siguen las compresiones, y #4 ampollas de adrenalina (1mg/3min).
9. Se realiza IOT (Inductive Output Tube) con hoja curva 4. Laringoscopía.
10. La reanimación duró 25 minutos, sin lograr respuesta.
Se detiene la reanimación.
11. Se declara la muerte a las 10:31 am
Se sospecha muerte por HIPOKALEMIA
PESO:
127 lb
TALLA:
1.67 m
RAZA:
mestizo
ESTADO NUTRICIONAL:
normal
IMC:
20.7 (normal)
Mucosa oral seca
Ausencia de ictericia
Vello púbico escaso y de distribución femenina
ABRIL 2014
ABRIL 2014
ABRIL 2014
23 DE ABRIL
FECHA DE
ADMISIÓN
28 DE ABRIL
FECHA DE MUERTE
30 DE ABRIL
AUTOPSIA
Examen Externo
Examen Macroscópico
Pulmón Derecho
640 g
Hígado : 1710 g
Presenta congestión
Riñón der: 160 g. Pálido
Bazo: 240 g
Presenta congestión
Riñón izq: 180 g. Pálido

Diagnóstico de egreso
Infarto agudo de miocardio. Embolismo pulmonar
Estado hiperosmolar no cetósico
Diabetes Mellitus
Hipertensión arterial
Cardiopatía isquémica + Hipertensión
Septicemia por Sthaphyllococcus aureus
Observación por retraso en el desarrollo cognitivo
Aorta y sus ramas. Placa amarilla en aorta abdominal superior
Absceso retroperitoneal. Post Psoas. Mas o menos 20 cm. Drena material purulento abundante.
1. Mucosa oral seca
2.Escaso vello púbico
3. Edema cerebral leve
4. Cardiomegalia a expensas del ventrículo izquierdo.
5. Pulmones con antracosis, probable neumonía derecha.
6. Traqueobronquitis
7. Arterosclerosis.
8. Congestión hepato-esplénica.
9. Barro biliar
10. Absceso retroperitoneal posterior al Psoas de más o menos 20 cm con salida de material francamente purulento.
Causa de Muerte:
Sepsis, Absceso retroperitoneal Izquierdo de 20 cm, Diabetes Mellitus tipo 2 de novo.
Contribuyentes:
Cardiopatía Hipertensiva
Absceso Retroperitoneal
Exámenes de Laboratorio
¡Gracias!
Edema Cerebral
Hipertrofia Cardiaca
Pulmón de Shock
Necrosis Tubular aguda
Depleción de la sustancia blanca del Bazo
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