Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

COPDプライマリケア医向け

No description
by

toru shirahata

on 26 September 2013

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of COPDプライマリケア医向け

COPDの原因の90%以上はタバコ(=生活習慣)
プライマリケア医のためのCOPD
現在のCOPD患者数
   22万人

COPD推計患者数は500万人以上
COPDって??
・聞いたことがない
・CO、CODP・・・
・肺気腫なら・・・
・タバコ病?
①気管支拡張薬投与後のスパイロメトリーで1秒率(FEV1/FVC:1秒量を努力性肺活量で除した値)<70%を満たすこと。
②他の気流制限をきたし得る疾患を除外すること
ハイチェッカー
●誰でも簡単にFEV1などの主要項目を測定できる。
●年齢・身長・性別のみ入力。
●実測値に加え、標準値に対する%も表示可能。
●価格も2万円程度
肺気量分画 80点 flow volume 80点
診断料 140点
保険点数が付かない(印刷機能がないため)
感度 :88.2%  
特異度: 85.7%
PPV:93.4%
NPV:75%
スクリーニングツールとしての肺チェッカー(循環器内科外来患者)
2034年までに80%の認知を目指している
実際のCOPDの治療
治療効果のポイント
   一秒量

自覚症状やQOLの改善
<新分類>
呼吸困難の軽減、運動耐容能の改善、ADL、HRQOLを改善する(エビデンスA)
入院回数や日数を短縮させる(エビデンスB)

→これらは生存期間の延長効果も期待される。
・疾患の理解 ・禁煙・感染予防(ワクチン接種)
・吸入指導  ・増悪時の対処法
・災害時の対応 ・栄養療法 ・福祉サービスの活用
目的:
安定期、増悪期におけるセルフマネジメント能力を獲得し、医療者と共に疾患に取り組む姿勢を向上させる
いつ導入すべきか?

① 境界域低酸素血症の患者

② 運動時のみに低酸素血症を認める患者

③ 睡眠時に低酸素血症を認める患者

④ SASや肺線維症を合併する患者

1日15時間以上のLTOTは慢性呼吸不全を伴うCOPD患者の生命予後を改善する(エビデンスA)。
・PaO2が56-65Torrの患者では3年間の追跡の結果でLTOTによる
 生存率の改善効果は見られなかった。

・労作時の呼吸困難があるPaO2が71.4Torr以上の患者に対してLTOTは
 呼吸困難、QOL、活動能力に対する効果がなかった。

・運動時の低酸素血症の悪化と肺動脈圧の上昇は酸素投与により改善する。

・安静時低酸素血症がなく、歩行中に低酸素血症を認める患者は予後が悪い。

・中等症から重症COPDでは歩行開始から1分以内に低酸素血症を
 認める患者は早期にLTOTに移行する確率が高い。
・夜間、特にREM睡眠中に換気量が低下して低酸素が悪化しやすい。

・日中の低酸素血症を伴わない睡眠時低酸素血症に対して、
 夜間のみ酸素療法を行うことは肺動脈圧を下げたが、
 予後に関しては差が無かった
 
・SASを合併するCOPDではより低酸素、高炭酸ガス血症を
 来しやすく、CPAPは生存率を改善させ、入院を減らす。

・CPFEでは労作時の低酸素血症が著名で、高率に肺高血圧を
 合併することから早期の酸素導入が推奨される。
"パレッツ"
携帯用ボンベをお届けする「災害通報」や、担当医師と日々の健康状態を共有することができる「療養日誌」、「呼吸療法」、「運動療法」、「栄養療法」など、様々な患者様支援アプリケーションを兼ね備えています。
在宅NPPV(非侵襲的人工呼吸器)
目的:呼吸筋疲労と睡眠呼吸障害の改善
効果:大規模臨床試験では明らかにされていない。=エビデンスは十分ではない。

分かっていること:
①高炭酸ガス血症を有する安定期COPDを対象としたランダム化試験では3ヵ月
 以内でPaO2,PaCO2,6MTの改善効果が見られた(3か月以降の改善効果なし)。
②IPAPが14cmH2O以上では長期の改善効果も認められた。
③FEV1の改善は短期、長期(3ヵ月)いずれも認められない。
④2009~10年にかけての複数の報告ではIPAP 28cmH2Oと14cmH2Oの比較にて
28cmH2Oで優位にガス交換の改善、死亡率や入院率が低下。
⑤LTOTとの併用はLTOT単独と比べ呼吸困難、QOLを改善。
COPDの終末期はどこから?
増悪を繰り返す患者・・・

CO2が貯留する患者・・・
<米国呼吸器疾患ホスピス利用基準>
1. A;ベッドや椅子に座っている、
  B:末期で進行性(気道感染や呼吸不全による救急外来/往診/入院の増加)
2. 3ヵ月以内の病院受診で安静時PaO2≦55Torr、またはPaCO2≧50Torr
3. 肺疾患による右心不全
4. 10%の体重減少/6ヵ月
5. 安静時のHR≧100bpm
このうち、1.~3.は必須、4.又は5.を認める
日本では?
1. PaCO2 >45mmHg
2. 肺性心の合併
3. FEV1<0.752L
4. 過去12ヵ月以内の呼吸不全

入院患者で上記2つ以上を満たす
<6ヵ月死亡率30-40%>
・禁煙     
・LTOT
・ワクチン(インフルエンザ>肺炎球菌)

・ICS/LABAはプラセボに比べて3年間の死亡率が17.5%低下したが、 有意差は出なかった(p=0.052)

・LAMAはプラセボと比べ4年間の死亡率を13%減少させた

予後を改善させる治療
プライマリケア医の役割
我が国において呼吸器専門医で診療されているCOPD患者は20-30%で、
大多数がプライマリケア医が診療している。
プライマリケア医は病院の各専門医と異なり、患者を総合的に把握しており、COPDの早期発見しやすい状況にある。早期診断、早期介入はCOPDの進行に非常に重要であり、COPDのリスクの高い患者を選択し、COPDのスクリーニングを行う事が重要である。
質問票
診断的治療
ガイドライン:「スパイロメトリーがない場合や身体所見で診断できない場合には診断的治療を開始してその反応により本疾患を診断するのもプライマリケアにおけるCOPDの診断方法の1つである。」
問題点:①喘息との鑑別に苦慮する例が多く、吸入ステロイドの投与が避けられない。
     (喘息または喘息合併COPDだとしてもある程度の吸入は効果がある)

    ②いずれかの段階で呼吸機能検査は避けられない
いずれかの段階で呼吸機能検査は避けられないことを考えれば、まずは専門医へ紹介する事が良いのではないか?
またスパイロメトリーがなければ重症度判定ができない。

吸入指導の効果
喘息2005;18
40歳以上の8%以上、12人に1人がCOPD
当院で施行した肺チェッカーの結果
2011年の認知度は25%だったが、2012年12月は28.1%へ上昇
HOTを導入すべき?
COPDによる症状
リハビリテーション追加による運動耐容能の改善
まとめ
COPDはありふれた病気であり、日常他疾患で通院している患者さんにも多く潜んでいる。

COPDが疑われる患者がいればまずはきちんと診断し、積極的に治療を開始することが重要である。
肺の生活習慣病
<肺局所の症状>
<全身の症状>
COPD-PS
IPAG
CAT
<呼吸器内科患者に施行した肺チェッカー>
・気管支拡張剤
・ステロイド
・喀痰調整薬
・マクロライド
・今後期待される薬剤
気管支拡張薬
①抗コリン(LAMA):スピリーバ、シーブリ
②β刺激薬:
  shortacting(SABA):メプチン、サルタノール
  longacting(LABA):オンブレス、オーキシス、
セレベント、ホクナリンテープ
③メチルキサンチン:テオロング、テオドール
ステロイド剤
ICS:パルミコート、オルベスコ、フルタイド
ICS/LABA:シムビコート、アドエア
経口ステロイド:プレドニン(主に急性増悪時)
喀痰調整剤
ムコダイン
ムコソルバン
ムコフィリン
マクロライド(low dose)
クラリス
ジスロマック
非薬物療法
・呼吸リハビリテーション
・酸素療法
・患者教育
・栄養療法、外科的治療など
呼吸リハビリテーション
患者教育
酸素療法
LABA/LAMA
QVA149(シーブリとオンブレスの合剤)
spark study
日本COPD対策推進会議等の後援によって、「COPD啓発プロジェクト」が発足することとなりました。
 この啓発プロジェクトは、日本国民のCOPDの理解を向上させ、早期受診へとつなげることを目的として設立されたものです。日本COPD対策推進会議、GOLD日本委員会、日本医学会が後援団体となっています。
 また、認知度を現在の25%から80%にまで引き上げることを目標に、メディアを利用した認知・啓発活動、医療関係者への啓発活動を実施していく予定です。

※GOLD日本委員会が2011年に1万人におこなったインターネット調査では、COPD認知度は「どんな病気かよく知っている」(7.1%)と「名前は聞いたことがある」(18.1%)。

→2012年12月28.1% 「あなたはCOPDという病気を知っていますか?」との質問に対して、「どんな病気かよく知っている」(810人:8.1%)、「名前は聞いたことがある」(1999人、20.0%)を合わせると、日本人のCOPD認知度は28.1%で、前年同月よりも認知度は高かった。COPDを認知するに至った経路として最も多かった回答は「テレビ」(59人)で、次いで「医師や医療関係者から聞いて」(38人)、「新聞」(29人)、「インターネット」(27人)の順だった。
 COPD認知度の上昇は、多くの啓発活動による成果だと考えられる。
COPDの増悪でのステロイド投与期間は?
REDUCE study
ダクサス(ロフルミラスト)
12か月の前向き研究にてコントロール群と比べ風邪
  罹患回数、COPD増悪回数とも有意に減少。                         (Chest 2011)
薬物療法
・LABA/LAMA
・PDE4阻害薬
・New ICS/LABA
今後期待される薬剤
日本国民のCOPDの理解を向上させ、
早期受診へとつなげることを目的として設立
COPDを認知するに至った経路
「テレビ」(39%)
「医師や医療関係者から聞いて」(25%)
「新聞」(19%)
「インターネット」(17%)
①啓発活動    ②早期発見、早期介入

③安定期の管理  ④終末期の在宅ケア
増悪の回数を抑制したり、
気道感染のリスクを減らすなどの効果がある
ディコンディショニングの悪循環
<リハビリカンファ>
Casaburi R et al: CHEST 2005
その効果は?
実際に聞いてみると、、、
COPDでNIPPVが必要な患者
<3年生存率:50%>
Ⅰ期:90%、Ⅱ期:80%、Ⅲ期:60%
LTOT登録COPD患者40%
<5年生存率>
氷山の一角!
COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
1日1回製剤
まずは禁煙!!
<COPD>
<non COPD>
胸部レントゲン
①啓発活動
②早期発見
④終末期在宅ケア
→可逆的でない進行性の疾患
➂安定期の管理
安静、労作、夜間のいずれも低酸素血症を認めない症例以外はHOTを検討すべき
HOT 導入
IPAPはなるべくかけた方が良い
境界域低酸素血症の患者
運動時のみに低酸素血症を認める患者
睡眠時に低酸素血症を認める患者
SASや肺線維症を合併する患者
COPDの診断
COPDの診断(肺機能検査)
病期分類(GOLD)
N Engl J Med 2008;359:1543-54
Thorax 1997;52;674-9
Thorax 2011:66:32-7
Clin Sci 1968;34;473-83
Chest 2008;134;746-52
Respir Care 2011;56;1812-7
Am Rev Respir Dis 1992;145;1070-6
Am J Respir Crit Care Med 2010;182;325-31
Eur Respir J 2005;26;586-93
Respiratory Disease3(4): 147-157, 2009.
シムビコートとアドエア
埼玉社会保険病院 呼吸器内科
     白畑 亨
N Engl J Med 2007:356;775-89
→現状では低酸素血症がなければLTOTの適応はないと考えられる。
→運動時のみの低酸素血症に対する酸素療法の長期効果に対しての大規模研究
はないが、 これらの状況から(米国では)酸素吸入が推奨されている。
→悪いことはなさそう
→導入が積極的に推奨される
お役立ちアプリ
Full transcript