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NEURINOMA DEL ACÚSTICO

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by

Adolfo Aguero

on 8 September 2016

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Transcript of NEURINOMA DEL ACÚSTICO

NEURINOMA DEL ACÚSTICO
Dra. Gisela Rodríguez Monge
Generalidades
Tumor originado en VIII PC
Incidencia de 0,8% de los tumores intracraneales
Más frecuente hacia los 50 años
Leve predominio en mujeres
Dos formas:
Esporádica (95%)
NF-2 (5%)
Biología Tumoral
Originado en células de Schwann
Genética Molecular
Gen NF2: brazo largo del cromosoma 22
Mecanismos Moleculares
Aumento de expresión del mRNA del factor de crecimiento de fibroblastos (FGF)
Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), cromosoma 22 cerca del gen NF2
Relaciones Endocrinas
Rc de progesterona 33%
Biología Tumoral
Radiación
Aspecto macroscópico
Encapsulados
Redondeados
Vascularizados
Crecimiento lento
Aspecto microscópico
Cc Antoni A
Cuerpos de Verocay
Cc Antoni B
Intracanalicular
Cisternal
Compresión tallo cerebral
Hidrocefalia

Patrones de Crecimiento
Tasa de Crecimiento
O.1-0.2 cm por año
Estudio con 50 pacientes
0.11 cm crecimiento promedio
-0.51-0.98 cm por año
22% crecimiento de >0.2cm
Crecimiento no tumoral 2%
Crecimiento quístico
Hemorragia intratumoral
Medición Tumoral
Paralela al peñasco
Perpendicular al peñasco
Verticalmente
Presentación Clínica
Diagnóstico Audiológico
Selección del Paciente
Tamaño del Tumor
Tumores >2.5 cm
Audición
Pérdida de la audición con umbrales menores de 50 dB y/o discriminación <50%
Preparación
Reservar 1-2 U GRE
Anestesia General
Relajantes musculares únicamente durante la inducción
Intubación con TET
Colocación de Sonda Foley
Colocación de Vía Central
Profilaxis antibiótica: Cefuroxima, Vancomicina
Rasurado detrás de pabellón auricular
Colocación de electrodos para monitoreo de N. Facial
Limpieza de la piel
Preparación del abdomen
Infiltración con lidocaína 1% + Epinefrina 1:100 000
J. House et al. Translabyrinthine Approach. Cap 49. Otologic Surgery. 3º Edición. Editorial Saunders. 2010.

Posicionamiento
Ambiente eléctricamente quieto que no interfiera con el monitor.
Rotación de la cabeza 3/4
No sobrerotar la cabeza para prevenir congestión cerebral
Cirujano debe estar cómodo
Mesa vuelta
Sujetadores en el paciente
Hemostasia
Cauterio Bipolar
Fresas diamantadas
Cera de hueso
Surgicel
R. Jackler, D. Brackmann. Surgical Neurotology: An Overview. Neurotology. Cap 43. Editorial Elsevier. 2005
Incisión
La incisión supra y retroauricular es trazada a 2-4cm por detrás del surco supra y retroauricular.
1º capa: piel y tejido subcutáneo por encima de la fascia del M. temporal.
2º capa: hasta hueso
Mastoidectomía amplia con fresa cortante bajo irrigación continúa
Debajo: punta de la mastoides
Detrás: límite posterior del seno lateral
Arriba: duramadre
Adelante: se abre el ático hasta ver la cabeza del martillo, el yunque se elimina.
Laberintectomía
Inicia con el CSCL y se extiende posterior hacia el CSCP, se continúa hacia inferior y anterior hasta el extremo ampular de estos CSC.
Ampula del CSCP sirve de guía para el borde inferior del CAI
Inferiormente se extiende hasta el bulbo de la yugular
CSCP se abre inferior al vestíbulo y superior a la cruz común.
Identificación del VII PC en la 2º y 3º porción hasta el foramen estilomastoideo.
Apertura del vestíbulo
CAI
Esqueletonización del CAI
CAI
El hueso se remueve 270º alrededor del CSCS y CSCP
Acueducto Coclear
no remover hueso anteriormente ni profundo
El hueso en la porción superolateral del CAI se remueve de última por su proximidad al N. Facial.
Disección cuidadosa de la porción superoanterior, ya que el N. Facial está justo debajo de la duramadre

J. House et al. Translabyrinthine Approach. Cap 49. Otologic Surgery. 3º Edición. Editorial Saunders. 2010.
J. House et al. Translabyrinthine Approach. Cap 49. Otologic Surgery. 3º Edición. Editorial Saunders. 2010.
APC
VII PC
Barra de Bill
Incisión de dura madre de fosa posterior
Tamaño depende del tumor
Incisión cerca del CAI para tumores pequeños y cerca del seno para tumores de mayor tamaño
Posteriormente la V. Petrosa se encuentra cerca de la dura.
El CAI se abre sobre el N. Vestibular Inferior para prevenir la lesión del VII PC
J. House et al. Translabyrinthine Approach. Cap 49. Otologic Surgery. 3º Edición. Editorial Saunders. 2010.
Resección del Tumor
Irrigación con antibiótico
Colocar cotonoides entre el tumor y el cerebelo.
Resección central del tumor
Separación de la cápsula de lateral a medial
Colocación de cotonoides entre el tumor y el tallo cerebral para protección de estructuras
Separación del N. Facial del tallo hacia lateral
Control del sangrado con cauterio bipolar
Consideraciones Vasculares
Angulo Pontocerebeloso
PICA
Inferior
Cerca de la emergencia de los pares craneales
Disrupción: Sd. Wallenberg
AICA
Asa en APC: A. Auditiva Interna. Daño: infarto cerebelar peduncular y ataxia persistente
2a asa: aplicada sobre el tallo cerebral. Daño: hemiplejia, disfunción de múltiples PC
A. Cerebelar Superior
Transtentorial
Daño: dismetría, disdiadococinesia, disartria, ataxia, vértigo.
J. House et al. Translabyrinthine Approach. Cap 49. Otologic Surgery. 3º Edición. Editorial Saunders. 2010.
Cierre
Obtención de la grasa abdominal, cierre por planos con Vycril y colocación de dreno de Penrose
Cierre de la dura con seda 4 ceros
DuraGen o fascia
Músculo en ático, TE y oído medio, extracción del yunque
Relleno de cavidad con grasa
Cierre de la herida por capas con Vycril 3 ceros o Crómico cero.
Cierre de piel
Vendaje compresivo mastoideo y vendaje abdominal.

J. House et al. Translabyrinthine Approach. Cap 49. Otologic Surgery. 3º Edición. Editorial Saunders. 2010.

Contraindicaciones
Absoluta
Infección activa en el oído infectado
Relativas
Mastoides pequeñas
Tegmen bajo
Seno sigmoides anterior
Bulbo yugular alto (esqueletonización sin compresión)
J. House et al. Translabyrinthine Approach. Cap 49. Otologic Surgery. 3º Edición. Editorial Saunders. 2010.
Cuidados Postoperatorios
Dreno de Penrose de herida abdominal se suspende al día siguiente
Extubación al terminar la cirugía
Sonda Foley se remueve en las primeras 224-48 horas
El vendaje mastoideo se deja por 3 días
El paciente permanece en Cuidado Intensivo el 1º día y en el hospital de 3-5 días
La deambulación progresiva se debe iniciar en el PO #1
El paciente se debe sentar al lado de la cama e incorporar progresivamente
Monitoreo de SV y Tº se deben hacer frecuentemente los primeros 2-3 días
Vigilancia por Fístula LCR y alteraciones neurológicas
Complicaciones
Nervio Facial
Paresia o parálisis más q complicación es un riesgo
80% presentan un House-Brackmann I-II PO
5% House-Brackmann VI
Factores: Compromiso del nervio x tumor o tumor originado del N. Facial
Reparación inmediata mejora el pronóstico con Rerouting o injertos. Se colocan tubos de NeuraGen para hacer la anastomosis
Si no es posible la reparación inmediata se realiza un año después una anastomosis VII-XII
Complicaciones
Sangrado

Potencialmente fatal si hay un hematoma en el APC
Cambios en el estado de conciencia
Datos de hipertensión endocraneana
Tx: SOP
Hematoma subdural 0.8%
Hematoma APC 0.6%
Ruptura del seno sigmoide o bulbo yugular
Reparación se SOP
Empaque extraluminal con surgicel, gelfoam o Avitene

Complicaciones
Fístula de LCR
<7% incidencia si se usa grasa
3.3% si se realiza una craneoplastía con titanio
2/3 resuelve con vendaje compresivo, reposo absoluto con elevación de la cabeza y colocación de derivación lumbar externa o lumboperitoneal
1/3 requieren revisión en SOP
Complicaciones
Meningitis
Incidencia 0,6%
Riesgo menor si se usa suero con antibiótico en el sistema de irrigación durante la cirugía
Se debe realizar una PL si el paciente presenta fiebre en el período postoperatorio con análisis celular y cultivo por aerobios y anerobios
Antibióticos se continúan hasta que en la PL se documenten <100 leucocitos/ml.
J. House et al. Translabyrinthine Approach. Cap 49. Otologic Surgery. 3º Edición. Editorial Saunders. 2010.

Preguntas
NEURINOMA DEL ACÚSTICO
Dra. Gisela Rodríguez Monge
racias!
Audiometría Tonal
PEA
EOA
Diagnóstico Vestibular
Videonistagmografía
Pruebas rotatorias
Posturografía Dinámica
Utilidad?
Manejo
Conservador
Microcirugía
Fosa Media
Retrosigmoideo
Translaberíntico
Combinado
Radioterapia Estereotáctica (gamma-knife)

Abordaje Translaberíntico
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