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Copy of La dysharmonie dento-maxillaire (OU D. D. M.)

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Transcript of Copy of La dysharmonie dento-maxillaire (OU D. D. M.)

La dysharmonie dento-maxillaire (ou D. D. M.)
Etiologie :
Définition:
Une dysharmonie dento-maxillaire
correspond à une disproportion entre les dimensions mésio-distales des dents permanentes et le périmètre des arcades alvéolaires correspondantes.
Classification :
DDM par défaut :

DDM par manque de place appelée aussi "DDM par macrodontie relative"
caractérisée par des chevauchements. Le volume des
dents est trop important par rapport au support osseux.
DDM par excès de place :

"DDM par microdontie" caractérisée par la présence de diastèmes et des dents trop petites par rapport au support osseux.

Localisation (MERRIFIELD)
— D. D. M. à localisation antérieure (incisives et
canines).
— D. D. M. à localisation latérale (prémolaires
et premières molaires).
— D. D. M. à localisation postérieure (deuxièmes et troisièmes molaires).

En fonction de :
Etiologie (CHATEAU) :

-
Macrodontie relative typique
: denture globalement trop grosse pour des
maxillaires normaux
-
Macrodontie à prédominance incisive :
l’excès de dimension MD concerne le groupe incisivo-canin
-
Endognathie constitutionelle :
le maxillaire est trop étroit pour une denture normale
-
Brachygnathie relative :
la dent la plus distale
qui évolue provoque une pression mésiale

Chronologie (SCHWARTZ) :
Encombrement primaire
Encombrement secondaire
Encombrement tertiaire

L'encombrement primaire :
Le manque d’harmonie entre les dimensions
des dents et des maxillaires est d’origine
génétique.
Il est décelable dès la denture temporaire par l’absence des diastèmes de Bogue.

L’encombrement secondaire :
Il est d’origine pathologique ou
iatrogène et coïncide avec l’évolution
des canines et plus tardivement des
deuxièmes molaires permanentes.
Il peut être dû à la poussée mésialante
ou provoqué par la perte prématurée
de dents temporaires.

L’encombrement tertiaire:
Il est plus fréquent chez les individus de sexe masculin( adolescent/jeune adulte).

Il correspond à :
-La phase active d’éruption des troisièmes molaires
-La croissance terminale de la mandibule
-Le redressement lingual des axes des incisives en fin de maturation

Chronologie d'apparition (BASSIGNY):
- La DDM de présomption : avant 06 - 07 ans
- La DDM transitoire : entre 07 - et 12 ans
- La DDM vraie : après 12 ans
- La DDM tardive : entre 15 et 20 ans

L’indépendance génétique :
Les dents et les bases osseuses sont
indépendantes génétiquement.
En effet, il n’y a pas de relation entre les
gènes qui déterminent la dimension du
squelette et ceux qui déterminent la dimension
des dents.

L’indépendance embryologique entre la denture
et les bases osseuses:
Les os et les muscles apparaissent avant le système dentaire et n’ont pas la même origine histologique.
De plus le squelette et le système dentaire
ne se développent pas au même rythme.

L’hérédité croisée:
Un individu peut hériter des grandes dents
d’un de ses parents et des petites bases
osseuses de l’autre (PONT).
Origine ethnique ou familiale :
Il existe en effet des formes ethniques de
DDM se manifestant notamment par une biproalvéolie chez les noirs.
Facteurs pathologiques:
Peuvent entraîner une diminution de la taille des arcades :
-Les infections locales (caries, infections peri-apicales…)
-Traumatismes
-Carences en vitamines
-Types d’alimentation
-Troubles endocriniens

Facteurs iatrogènes:
- Encombrement postérieur crée par FEO
- Ancrage mal contrôlé
- Extraction prématurée …etc

Un déséquilibre musculaire labio-linguo-jugal :
Ce déséquilibre aura des répercussions sur le couloir dentaire de CHATEAU qui correspond à l’espace d’évolution des dents.
Une sangle labiale hypertonique, par exemple, pourra être à l’origine d’une DDM par encombrement incisif.
Les signes de la DDM par microdontie:
-Le préjudice est surtout esthétique car c'est une anomalie qui se manifeste par l’existence de multiples diastèmes sur l’arcade,les dents étant souvent très petites par rapport à leur support osseux.
-La face peut être normale ou diminuée.
-Etage inférieur normal ou diminué.
-Rotations dentaires multiples
-Contacts prématurés fréquents
-La mastication de certains aliments est incommode
Les signes de la DDM par macrodontie:
Signes exobuccaux :

-Procheillie, biprocheilie
-Sillon labio-mentonnier marqué
-Inocclusion labiale au repos
-Contracture musculaire
-Sourire gingival parfois(du fait de la proalvéolie)

Signes endobuccaux
Intra arcade:
En denture temporaire :
L'absence des diastèmes de Bogue,
à 5 ans, apporte de fortes
présomptions en faveur de
l'apparition d'un encombrement
ultérieur, en denture permanente.
En phase de constitution de la denture mixte :
A ce stade on pourra observer différents signes
laissant suspecter l’installation d’une DDM :


-Rhizalyse prématurée des incisives latérales temporaires par les incisives centrales permanentes
-Evolution des incisives latérales
permanentes en linguo position
-Vestibulocclusion localisée à une
incisive centrale .
-Les canines temporaires persistent :
encombrement incisif et dénudation
fréquente de l'incisive centrale inférieure
la plus vestibulée
- Expulsion unilatérale d'une canine temporaire : déviation du milieu, du côté de l'élimination et encombrement incisif plus réduit
-Expulsion spontanée des 2 canines temporaires à l’évolution des incisives ; l’encombrement n’est pas forcément visible mais il n’y a plus de place pour

l’évolution ultérieure des canines définitive qui se positionneront en ectopie.
En denture mixte stable et en phase de constitution de la denture adolescente :

-Encombrement incisif avec parfois dénudation, perte de gencive
attachée voir même mobilité d’une incisive inférieure en vestibulo position.

-Evolution vestibulaire des canines définitives en infra position ou en infra mésio vestibulo position, avec manque ou absence de gencive attachée.

-Evolution de la 1ere prémolaire en vestibulo ou linguo position ou bien retenues entre canines permanentes et deuxièmes molaires temporaires

-Linguo ou vestibuloclusion des deuxièmes prémolaires ou bien inclusion des deuxièmes prémolaires d'origine secondaire (extractions prématurées de 65 et 75 et mésiafisation 26 et 36)

-Dents enclavées :
Première molaire supérieure enclavée sous la deuxième molaire temporaire
2e molaire enclavée sous le bombé distal de la 1e molaire.
-Inclusions :
Canines en inclusion vestibulaire ou palatine, 3e molaire incluse

-Rotations multiples :
Rotation des prémolaires, rotation mésio vestibulaire des
dents de 6 ans,ce qui diminue l’espace disponible et vestibulo version de la 2e molaire supérieure
Inter arcades

Statique :
-Perte de la concordance des milieux incisifs.
-Dans les vestibuloversions supérieures le surplomb sera augmenté.
-Inversement dans les vestibulo versions inférieures où le surplomb sera diminué.
-Infraclusion, supraclusion (encombrement incisif inférieur), béance
-L’encombrement incisif inférieur peut aller jusqu'à l’inversé d’articulé d’une incisive inférieure très vestibulée



Dynamique :
-Interférences en latéralité et en propulsion du fait des malpositions
(Notamment en propulsion où lors d’un encombrement le guide incisif se fera sur l’incisive inférieure la plus vestibulée créant ainsi des surcharges occlusales sur cette dent à l’origine de troubles occlusaux).
-Prématurité entre la RC et l’OIM pouvant provoquer des déviations du chemin de fermeture.

Signes radiologiques:
Radiographie panoramique:
-Les axes des germes des canines fortement mésioversés avec des espaces d’évolution réduits.
-Une distoversion des incisives latérales supérieures (signe de QUINTERO : signe pathognomonique de l’inclusion canine )
-Une position haute des canines.
-Des prémolaires enclavées ou incluses.
-Une mésio ou distoversion des germes des 2e molaires inférieures.
-Une rhizalyse prématurée totale ou partielle des racines de deux dents de lait par une seule dent définitive.

TELERADIOGRAPHIE:

-Une vestibuloversion des incisives.
-L’image de la canine dans la symphyse.
-Superposition des images des germes des molaires non évoluées
et des premières molaires permanentes (entassement des germes)
-Un espace réduit pour l’évolution des 2e et 3e molaires.
-Une version distale des germes des 2e et 3e molaires avec parfois des germes de DDS parallèles au plan d’occlusion.

Sur une téléradiographie, différents signes qualitatifs pourront être observés :
RADIOGRAPHIE RETRO ALVEOLAIRE
Des clichés rétro alvéolaires vont permettre de confirmer les signes observés sur la radio panoramique,notamment dans les cas d’agénésie et de dents en ectopie.
Lors de l’étude de la DDM en denture mixte, des radiographies long cône pourront être utilisées pour mesurer le diamètre mésio distal des dents non évoluées sur l’arcade.

Radiographie du poignet:
-Permet de distinguer une DDM transitoire d’une DDM réelle en confrontant âge osseux et âge dentaire, car chez certains patients, un asynchronisme entre le rythme de la croissance squelettique et de la dentition (qui est plus rapide), peut provoquer une DDM transitoire qui disparaitra par la suite.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL:
Pour affirmer qu’il existe une DDM, il convient de considérer certains éléments qui peuvent influencer
l’interprétation des signes constatés. Il peut exister de fausses disproportions anatomiques entre l’ensemble des diamètres mésio distaux et la longueur alvéolaire disponible avec lesquelles le
diagnostic différentiel doit être posé.

La dysharmonie dento-dentaire:
Signes :

-Surplomb incisif
-Supraclusion
-Arcade maxillaire plus longue que l’arcade mandibulaire
(macrodontie des dents supérieures par rapport aux dents inférieures)
-Microdontie relative des dents supérieures par rapport aux dents mandibulaires est à l’origine de diastèmes au maxillaire ou d’encombrement à la mandibule.
-Phénomène de compensation se traduisant par des chevauchements et non alignement.

DDM transitoire :
Il existe une forme de DDM constatée précocement qui est lié à un asynchronisme entre l’âge osseux et l’âge dentaire.
Si cet asynchronisme est important(de l’ordre de 3-4 ans) cela peut aboutir à une évolution non harmonieuse des dents car l’espace disponible est insuffisant.
S'il est modéré, c’est une DDM qui disparaîtra en denture permanente, à conditon qu’elle n’excède pas 2mm.
Une autre forme peut être liée à une macrodontie incisive en denture mixte avec présence de molaires déciduales volumineuses disparaîtra lors de l’éruption des PM si la dérive mésiale des molaires n’est pas trop importante.

Le diagnostic positif d’une DDM doit tenir compte des anomalies d’inclinaison des procès alvéolaire, notamment des proalvéolies et rétroalvéolies, mais aussi de l’endoalvéolie et de l’exoalvéolie, qui vont augmenter ou diminuer la longueur de l’arcade, et le plus souvent seront liés à des troubles fonctionnels.

-Une orientation linguale des dents par rétroalvéolie ou endoalvéolie, peut avoir les mêmes signes dentaires qu’une DDM mais les éléments dentaires ne sont pas disproportionnés. L’encombrement est lié au contenant et non au contenu.

Les signes radiologiques, entre autres, permettent d’établir le diagnostic différentiel.
Sur une téléradiographie de profil, l’orientation des tables osseuses sur cliché en incidence de HIRTZ, permet la mise en évidence d’une endoalvéolie ou exoalvéolie.
Anomalies d’inclinaison des procès alvéolaires :
Mésio-position:
-Molaire : qui correspond à la perte prématurée d’une 2e prémolaire pouvant entraîner un encombrement dentaire accompagné de perturbations au niveau occlusal.
-Généralisée : qui est dû à une succion tardive du pouce à l'origine d'une déformation du couloir dentaire.
C’est l’étude rigoureuse de l’arc alvéolaire, en tenant compte de l’inclinaison des bases alvéolaires, de la dimension des dents, et du rythme d’évolution dentaire par rapport à l’évolution du squelette facial qui permettra de procéder au diagnostic différentiel d’une DDM.
LES MOYENS D’EVALUATION DE LA DYSHARMONIE DENTO-MAXILLAIRE:
Trois paramètres vont intervenir dans l’évaluation de la DDM :
- Le nivellement de la courbe de SPEE
- L’encombrement dentaire
- Le repositionnement de l’incisive inférieure

Les deux premiers paramètres seront évalués sur les moulages alors que le repositionnement incisif sera lui étudié en fonction de critères cliniques et céphalométriques.
Nivellement de la courbe de Spee
(correction de la supraclusion)
Pour l'orthodontiste, la correction de la DDM passe par le nivellement de la courbe de Spee. Elle va correspondre à la première étape du traitement en plaçant les dents des secteurs latéraux parallèles les unes aux autres.
La mise à plat de l'arcade dans le sens sagittal se manifeste cliniquement par une augmentation de la version corono-vestibulaire des incisives inférieures.
Il faut savoir que sa profondeur normale doit être entre 1 et 1,5mm.
Lorsque celle-ci est accentuée, son nivellement fera perdre de la place.
Donc,le degré de nivellement doit être soustrait de la place disponible lors de l’étude du modèle.

L'APPRECIATION DE L'ENCOMBREMENT DENTAIRE:
L’analyse de Nance:
Deux mesures sont réalisées, celle de l'espace nécessaire et celle de l'espace disponible, au niveau des dix dents antérieures.
L'espace nécessaire correspond à la somme des diamètres mésio-distaux des dix dents antérieures mesurés avec un pied à coulisse.
L'espace disponible est mesuré à l'aide d'un fil de laiton passant au niveau des points de contact des dents entre elles en dessinant une forme d'arcade idéale sans tenir compte des malpositions de la face mésiale de la première molaire droite à celle de la première molaire gauche.
Le fil est ensuite remis rectiligne et mesuré.
L’évaluation de la DDM se fait sous forme d’une différence PD-PN
Si PD > PN : DDM positive/ DDM par microdontie relative
Si PD < PN : DDM négative/ DDM par macrodontie relative

Denture mixte :

La place disponible doit être mesurée en tenant compte du Lee Way.
Lee Way : mouvement physiologique mésial qui se fait lors
du remplacement des 2e molaires temporaires par les 2e prémolaires
(0.9mm de chaque coté au maxillaire, 0.7mm à la mandibule)
Donc :
PD = périmetre d’arcade – Lee way (x2 si les 2emes molaires temporaires droites et gauches sont sur l’arcade)

La place nécessaire :
C’est l’addition des diamètres mesio-distaux des dents évoluées et des dents non évoluées dont les mesures se font sur
radiographie (retro alvéolaire ou TLR).
On peut aussi utiliser des formules en
fonction des diamètres mésio-distaux des quatre incivies
permanentes supérieures et inférieures :
Arc I + (Arc I/2+11) x2 pour le maxillaire
Arc I + ((Arc I/2+10) x2 pour la mandibule

S’il y a une prémolaire ou une canine d’un côté, il faut la même valeur pour la canine non évoluée opposée et
les prémolaires adjacentes et opposées non évoluées.

EVALUATION SEGMENTAIRE DE LUNDSTRÖM
Cette technique consiste à mesurer l'espace disponible en divisant
l'arcade dentaire en quatre ou six secteurs, sans tenir compte des malpositions et des chevauchements.
L'espace nécessaire correspond à la somme des diamètres mésio-distaux des dents de l'arcade considérée.
La différence entre les deux valeurs d'espace disponible et nécessaire obtenues donnera la valeur de l'encombrement.
Les variations obtenues avec cette méthode sont plus faibles (de l'ordre de 3 à 4 mm).

LE REPOSITIONNEMENT DE L'INCISIVE INFERIEURE:
Sa position sera appréciée sur TLR de profil.
Reconnue par la plus part des orthodontistes comme étant un élément clé du diagnostic et du plan de traitement et ceci en raison de son influence sur :
-L’esthétique
-La stabilité des résultats
-La longueur du périmètre d’arcade

Si dans notre plan de traitement, on envisage de provoquer une vestibulo version des incisives inférieures, ceci augmentera l’espace disponible, une version linguale de ces dents provoquerait l’effet inverse, donc diminue l’espace disponible.

Thérapeutique :
DDM par macrodontie :
Denture mixte:
-
DDM faible
: (2 à 4mm) nous réaliserons une réduction amélaire des dents temporaires, une augmentation du périmètre d’arcade ou le maintien du Lee Way.

-
DDM sévère
: dans un contexte normal (Classe I squelettique, rapports inter incisifs corrects, face moyenne ou longue ,profil convexe) nous pourrons envisager une thérapeutique avec extraction.

Meulages proximaux des dents temporaires:
Le stripping peut se faire si la DDM est comprise entre 2 et 4 mm.
Elle peut être envisagée au niveau de certaines dents temporaires dans le but de favoriser l’éruption d’une dent permanente bloquée par un diastème légèrement insufisant.
a
: la courone de la canine temporaire est
stripée mésialement dans l’intention de
créer un peu plus d’espace pour l’alignement
des incisives ;
b
: la courone de la première molaire
temporaire est stripée mésialement avant
l’apariton de la canine permanente pour
créer les conditons favorables à
l’alignement
c
: la courone de la deuxième molaire
temporaire est stripée mésialement au
bénéfice de la première prémolaire ;
d
: la largeur de la deuxième molaire
temporaire est à peu près égale à cele de la deuxième prémolaire
Avantages:
- Satisfaction du patient pour qui l'extraction de dents saines est un acte
mutilant
- Absence de problèmes de réouverture d'espaces d'extractions
- Economie de mouvements dentaires, d'où une meileure stabilté
- Economie de temps de traitement
- Traitement + facile et - lourd qui respecte mieux l'équilbre oclusal et
articulaire du patient
- Réduction du risque de résorptions radiculaires

Maintien du Lee Way:
La neutralisation de l'espace de dérive mésiale permet, théoriquement, de corriger un encombrement de 5mm.
Pour pouvoir utiliser cet espace, il faut poser un
appareil qui empêche la mésialisation des premières molaires permanentes. Il
s'agit entre autres, de l'arc lingual et du lip bumper a la mandibule, de l'arc
palatin de Nance et de l'arc transpalatin au maxillaire.
Augmentation du périmètre d'arcade:
Elle se fait par le développement des arcades, grâce à des moyens thérapeutiques permettant une expansion transversale, une vestibulo- version des incisives, une distalisation des premières molaires inférieures ou une correction des rotations .
L'EXPANSION TRANSVERSALE:
Elle est indiquée en cas de D.D.M modérée(2 a 4 mm),associée à une endoalveolie, une endognathie ou a une brachygnathie.
Les appareils permettant d'obtenir un gain d'espace peuvent être fixes ou mobiles .
VESTIBULO VERSION DES DENTS ANTERIEURES:
Une vestibulo version des incisives inférieures permet d'obtenir une augmentation du périmètre d'arcade, qui entraîne la correction d'un encombrement mineur en cas de linguo version incisive.
DISTALISATION DE LA PREMIERE MOLAIRE PERMANENTE
Elle est difficile à réaliser si la deuxième molaire permanente est en place ou en cours d'éruption. Les appareils utilisés sont le ressort cantilever, le distaleur de molaire à tubes,
le lip bumper, la force extra-orale sur bagues.
CORRECTION DES ROTATIONS
L'arc palatin de Nance
corrige une rotation mesio-vestibulaire des molaires
supérieures par activation des spires postérieures .
L'appareil de Crozat mandibulaire
et le
quad'helix
corrigent une rotation
disto-linguale des molaires .
Quant aux rotations mesio-palatines molaires,
elles surviennent en général après la perte d'une dent située mésialement ou « naturelement ».
Les extractions pilotées:
Il s’agit d’une méthode d’orthodontie interceptive utilisée dans les formes sévères de DDM se proposant d’intervenir dès le début de la
denture mixte pour éviter le développement et l’installation d’une DDM et d’une malocclusion en denture adulte jeune.
Elle consiste à pratiquer l'avulsion de certaines dents temporaires (canines et premières molaires temporaires) avant leur date normale d'élimination — en une ou deux séquences — suivie de la germectomie
ou de l'extraction des premières prémolaires dès leur apparition sur l'arcade.

Les objectifs:

- Correction spontanée de l’encombrement incisif
- Accélération de l’évolution des 1ère prémolaires
- Evolution distale des canines dans l’espace d’extraction des prémolaires
- Diminution de la durée du traitement orthodontique ultérieur
- Diminution de la durée de contention (meilleure stabilté du déplacement )
- Prévention de l’inclusion palatine des canines
Méthode de HOTZ:
C'est la séquence la plus utilisée qui donne les meilleurs résultats dans la majorité des cas.
L'extraction doit être faite lorsqu'il y a rhizalyse au 2/3 radiculaire de la dent temporaire et édification de la moitié du germe dentaire sous-jacent. Toutes les extractions doivent être pratiquées de manière symétrique, sous peine de déviation de la ligne inter-incisive.
- Extraction des canines déciduales vers 8 ans (alignement spontané et rapide des incisives)
- Extraction des premières molaires déciduales 6 mois plus tard, ce qui accélère l’ évolution
des premières prémolaires sous- jacentes. Auparavant, on s'assure que la formation radiculaire des PM1 ait au moins atteint la moitié de sa longueur.
- Extraction des PM 1 dès leur apparition sur l'arcade ou germectomies de celles-ci, ce qui
permet l’ évolution distale des canines.
Inconvénients:

-Difficulté d'estimation de la morphologie et de la largeur des deuxièmes prémolaires
-L'extraction des canines temporaires élimine le support de la D. V., ce qui accentue le recouvrement incisif par une linguoversion des incisives inférieures
-En fin de pilotage, le diastème peut être encore insuffisant pour les canines, malgré les extractions, en fonction d'une migration mésiale excessive des secteurs latéraux, particulièrement au maxillaire ;
-Inconvénient d'ordre psychologique : trois séquences successives d'extraction.


Nous notons aussi que toute extraction ampute le potentiel osseux et réduit le volume de la mâchoire en réduisant le périmètre d'arcade disponible pour loger les dents. Ainsi, les extractions pilotées peuvent conduire à une perte de longueur et de largeur d'arcade qui aboutit dans tous les cas aux extractions de prémolaires adultes saines.

En orthodontie, la méthode des extractions pilotées n'est pas conforme aux données acquises de la science dans la mesure où on sait aujourd'hui stimuler la croissance osseuse pour éviter les extractions.
Denture permanente:
Formes anatomique :
LES OBJECTIFS :
Retrouver des contacts proximaux satisfaisants.
Reconstruire une occlusion équilibrée, en tenant
compte du profil facial et des conditions parodontales
initiales.
Denture temporaire :
Il est recommandé de surveiller et de ne pas intervenir. Un encombrement transitoire mineur observable au moment de l'éruption des incisives adultes se réduit souvent spontanément.
Indications

:

S
ignes dentaires

:
.Encombrement antérieur très prononcé
.Dénudation antérieure au niveau d'une incisive centrale inférieuree
.Expulsion précoce d'une ou plusieurs canines temporaires(signes d'inclusion de dents adultes (canines)
.Déviation des milieux incisifs
.Dysharmonie dento-maxillaire actuelle très importante



Signes occlusaux
:
.Occlusion évoluant vers des rapports de classe I molaire (marche terminale mésiale)
.Recouvrement incisif normal ou diminué
.Peu ou pas de supraclusion

Signes faciaux
:
.Profil convexe
.Pas de déséquilibre squelettique important

Contre-indications
:

Dentaire
:
.Age dentaire retardé
.Germe des deuxièmes prémolaires atypiques ou présentant un retard de formation

Occlusale
:
.Supraclusion incisive

Faciale

:
.Face courte
.Profil concave
Sans traitement immédiat :
D. D. M. moyenne :
- Visite tous les trois mois et mesure de l'espace d'extraction
- Pratiquer éventuellement un meulage des faces distales des deuxièmes molaires temporaires pour favoriser la migration mésiale des premières molaires adultes
Avec contention provisoire :

Indications
: D. D. M. importante, chute prématurée de la deuxième molaire temporaire maxillaire

Dispositifs utilisables
: Appareils amovibles, arcs linguaux et palatins fixes, F. E. B. sur bagues...





Au cours du pilotage
:
— Indications : alignement des incisives
— Dispositifs utilisables : appareillages amovibles mécaniques ou dispositifs fixes simplifiés, en cas de rotations sévères
— Avantages :
.Permet la correction précoce d'anomalies dentaires fortement récidivantes (rotations) ;
.Supprime les traumas localisés
.Corrige la déviation des milieux.
Après pilotage, en denture adulte :

Environ 5 % seulement des cas de pilotage présentent des résultats occlusaux satisfaisants qui ne justifient pas nécessairement un traitement d'orthodontie ultérieur.
La plupart du temps, il est nécessaire de prévoir un dispositif multi-attaches dont les objectifs seront de :
.Paralléliser les axes des canines et des prémolaires
.Fermer les espaces résiduels
.Obtenir une fonction occlusale satisfaisante et un profil cutané harmonieux.
SURVEILLANCE, APRÈS SUPPRESSION DES PRÉMOLAIRES :
LE TRAITEMENT ORTHODONTIQUE :

Le moment du traitement
: après évolution des deuxièmes prémolaires ou après évolution des deuxièmes molaires adultes :

Indications
: D. D. M. d'importance moyenne ou D. D. M. avec supraclusion incisive. De nombreux praticiens préfèrent entreprendre le traitement de la D. D. M. en denture adulte, quel que soit le degré de dysharmonie

Dispositif utilisable
: technique fixe multiattaches,
. En cas de DDM sévère, l'extraction de prémolaires sera indispensable. (le choix de premières ou deuxièmes prémolaires se fera en fonction de nombreux facteurs)

Technique multibagues :
Définition : Dispositifs orthodontiques fixes développant des forces extrinsèques à l'aide d'arcs ou de ressorts adaptés sur des bagues ou des attaches fixées sur chaque dent. Ces dispositifs permettent
d'effectuer des déplacements contrôlés dans les trois sens de l'espace, donc de déplacer les apex.
Les dispositifs : ces appareils comportent :
Des moyens de fixation unitaire sur chaque dent (les bagues scellées collées à l'aide de composite)sur lesquelles sont soudées des brackets et des tubes.
Dans ces brackets s'ajustent des arcs, soit continus— de molaire à molaire— soit segmentés.
Ces fils sont fabriqués à l'aide soit d'un alliage à base d'acier inoxydable, soit d'alliages spéciaux. Leur section peut être ronde, carrée, ou rectangulaire. Ces arcs sont solidarisés aux brackets à l'aide
de ligatures ou d'anneaux d'élastomère.
Un traitement d'orthodontie ne peut être considéré comme terminé qu'après mise en place fonctionnelle de toutes les dents adultes.
Il est très souhaitable de contrôler l'évolution des dents de sagesse, car il est encore possible, tardivement, de favoriser
l'évolution d'une dent de sagesse mésio-versée ou enclavée, à l'aide de dispositifs orthodontiques simples.
En fin de traitement, la nécessité d'extraire des dents de sagesse doit être soigneusement évaluée. S'il n'y a pas assez de place sur l'arcade la germectomie précoce est indiquée afin d'éviter un encombrement tertiaire .
Contrôle post-thérapeutique:
Conclusion :
La dysharmonie dento-maxillaire correspond à une disproportion entre la taille des dents et celle des maxillaires. Elle peut atteindre : les deux arcades, une seule arcade, ou une portion d'une arcade .
Cette dysharmonie se manifeste à divers stades de la dentition, Mais quelque soit le stade, la continuité des arcades doit être assurée pour permettre une occlusion équilibrée, seule garante de la pérennité du système manducateur .
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