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2014年12月9日6年生講義

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on 7 July 2015

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Transcript of 2014年12月9日6年生講義

解剖は覚えて
もらうしかないな
便宜的に薬液の比重を水と同じとすると、
薬液1[mL] = 1[g] = 1000[mg]
アドレナリンは「8万分の1」添加だから、
1000[mg] ÷ 80000 = 0.0125 [mg]
つまり、薬液1mL中に0.0125[mg]入っている
と言うことは、薬液1.6[mL]なら、
0.0125[mg/mL] × 1.6[mL] = 0.02[mg]
回答欄が[μg](マイクログラム)単位の時は
1[mg] = 1000[μg]だから、
0.02×1000 = 20[μg]



正攻法

口腔周囲のしびれ感、耳鳴り、骨格筋の痙攣、低血圧、心筋抑制の症状・所見がみられる。
リドカインの血中濃度(μg/ml)を以下から1つ選べ。


問題1 局所麻酔中毒
表面麻酔薬として効果が期待できない局所麻酔薬を一つ選べ。

問題2 表面麻酔薬
下顎切痕から前額面に平行かつ下顎側面に垂直に針を進めると4-5cmのところで蝶形骨翼突板に当たる。その深さを目安に一度針を引き抜き前額面に対しておよそ5-10°先端を後頭側にふるようにして針を進める伝達麻酔法で得られる感覚低下の部位は次のうちどれか。
正しいものすべて選べ。


(難)問題4 神経ブロック 
a  akinosh 法で針先は下顎孔より上方にある
b  Gow gates法では針先は下顎孔より上方にある
c 下顎孔伝達麻酔は外斜線に外側に刺入点がある
d 眼窩下神経ブロックを行うと頤神経の感覚低下が認められる
e akinoshi法では舌神経はブロックされない

正しいのはどれか。すべて選べ。


問題3 神経ブロック
急性冠症候群は急性冠動脈閉塞により引き起こされる。
不安定狭心症
非ST上昇心筋梗塞(NSTEMI)
ST上昇心筋梗塞(STEMI)
心臓性突然死

急性冠症候群

心筋虚血

  QRSの初めての陰性成分

異常Q波:R波の1/4以上の振幅、
     0.04sec以上の幅

Q(q)の定義
局所麻酔薬は神経軸索のNaチャネルに内側から直接作用し、Na⁺の流入を防ぐ。その結果、活動電位の上昇は抑えられ、神経伝導は遮断される

局所麻酔薬はNaチャネルをブロックする

エステル型
アミド型


局所麻酔薬には

3級アミン    と  4級アミン 
3級アミンは非電離型  4級アミンは電離

     B        BH+

局所麻酔薬は

2014/10/17

膜を超えるのは 非電離型
局所麻酔薬として効果があるのは 電離型

局所麻酔薬は膜を超えねばならない

膜を超えるのは 非電離型
局所麻酔薬として効果があるのは 電離型

局所麻酔薬は膜を超えねばならない

エステル型
コカイン、プロカイン、クロロプロカイン、テトラカイン
アレルギーが起こりやすい。血中エステラーゼで分解。
近年使用頻度は減少
アミド型
リドカイン、プロピトカイン・メピバカイン、ジブカイン、ブピバカイン、ロピバカイン、レボブピバカイン
肝でゆっくりと分解される



エステル型・アミド型

2014/10/17

解離定数Pka
 7.4に近いほど早く効く(オンセットタイムが短い)
  例外:プロカインpka=9.0でも効果発現はリドカインぐらいにはやい
タンパク結合率
  大きいほど麻酔効果の持続時間が長い
脂溶性(分配係数)
  大きいほど麻酔薬の活性が高い
  例外:エチドカインはブピバカインより効果は弱い

Pka・タンパク結合率・脂溶性(分配係数)

2014/10/17

局所麻酔薬はほぼ血管拡張する
  局所麻酔薬は局所に高濃度の状態で留めておく必要
  血流による拡散を防ぐためエピネフリンなどの血管収縮  薬と併用

血管拡張作用がないもの
メピバカイン・ロピバカイン

エピネフリン・オクタプレッシン

細い線維ほど効きやすく、太い線維ほど効きづらい


遅く鈍い痛み(細い無髄C線維)
速く鋭い痛み・温覚(細い有髄Aδ線維)
触覚(太くて有髄のAβ線維)
深部感覚
骨格筋の緊張
随意運動
           の順に麻痺

長時間作用!!

アドレナリンの計算
手抜き
8万分の1アドレナリン添加→投与した薬液の体積を80で割る
1.6[mL] ÷ 80 = 0.02[mg] = 20[μg]
2%リドカイン8万分の1アドレナリン添加 0.9mLを使用して、浸潤麻酔を行った。投与したアドレナリンの量を求めよ。
0.9[mL] ÷ 80 = 0.01125[mg] = 11.25[μg]
μg
正解
アドレナリンの計算
虚血性心疾患
表面麻酔
主な局所麻酔薬の用途
リドカインは何でもできる優等生!
局所麻酔薬
練習問題
プロカインは表面麻酔に使えません!(効かない)
局所麻酔薬中毒
心周期
ドッ
キン
虚血を示唆する胸痛、胸部不快感、心電図変化への対応
救急コール
モニター装着
除細動器の準備
酸素
アスピリン
ニトログリセリン
モルヒネ
可能なら12誘導心電図
カテーテル治療や線溶療法を考慮
血圧が上がる薬、下がる薬
脈が速くなる薬、遅くなる薬
臨床問題は、「診断→治療の選択」という構成のものが多いですが、麻酔科の問題は治療の選択肢に正逆の効果を持つものが入っていることが多いです。
当然、逆のものは禁忌しになる可能性があるので超要注意です。
VS
昇圧薬(血圧が上がる薬)
エフェドリン
フェニレフリン
アドレナリン
ノルアドレナリン
ドパミン
バソプレッシン


の国試に出そうなヤツ抜粋(本当は他にもたくさんあるけど...)



ニカルジピン
ジルチアゼム
ニトログリセリン
ニトロプルシド

降圧薬(血圧が下がる薬)
色を付けたヤツは、特に大事。
アドレナリンは、心停止とアナフィラキシーショックの時に選ぶ。軽い血圧低下には強力すぎる。
脈拍が増加する薬
アトロピン
スコポラミン
エフェドリン
イソプレナリン
脈拍が減少する薬
エスモロール
ランジオロール
ジルチアゼム



おまけ:薬剤について
血糖の上がる薬
ブドウ糖
(ステロイド)
(アドレナリン)

血糖の下がる薬
インスリン
経口血糖降下薬いろいろ


Gow-Gates 法
akinoshi 法
下顎領域の伝達麻酔

下顎孔伝達麻酔
針先の高さによって
     奏功範囲が変わる
心電図で心筋の虚血によって変化する部位はどれか。
第5問 心筋虚血
a P波
b QRS群
c R波
d ST部
e T波
a 大口蓋神経
b 頬神経
c 耳介側頭神経
d 眼窩下神経
e 中上歯槽枝神経

a リドカイン
b プロカイン
c ジブカイン
d テトラカイン
e ベンゾカイン

a 1~5
b 5~10
c 10~15
d 15~25
e 25以上
第6問 心筋虚血への初期対応
歯科治療中の患者が心筋虚血を思わせる胸部不快感、胸痛を訴えた。意識は清明である。初期対応として正しいのはどれか。3つ選べ。
a 塩化カリウム静脈内投与
b アスピリンの経口投与
c ニトログリセリンの舌下投与
d 胸骨圧迫
e 酸素投与
正解:bの5~10μg/mL
正解:bのプロカインは表面麻酔に使えない
正解:
a ○
b ○
c ×
d ×
e ×
問題文の手技は下顎神経伝達麻酔。
下顎領域の神経を選択する。
正解:bの頰神経及び、cの浅側頭神経
正解:dのST部
正解:
 bのアスピリンの経口投与
 cのニトログリセリンの舌下投与
 eの酸素投与
VS


2%リドカイン8万分の1アドレナリン添加 1.2mLを使用して、浸潤麻酔を行った。投与したアドレナリンの量を求めよ。
0.9[mL] ÷ 80 = 0.01125[mg] = 11.25[μg]
μg
正解
問題7 アドレナリンの計算
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