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HISTORIA CLINICA

SEMIOLOGIA - FUNDACION BARCELO
by

Gonzalo Nieto

on 15 January 2016

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Transcript of HISTORIA CLINICA

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades de la Infancia. Rubeola: Sarampión: Paperas: Varicela:
5ta enfermedad: 6ta Enfermedad: Otras:
Alergias:

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Padre. Vivo/fallecido: Causas:
Madre. Viva/fallecida: Causas:
Hermanos. Vivos: Fallecidos: Causas:
Hiijos. Vivos: Fallecidos: Causas:


DBT SI NO …………………………………………………………………………………
HTA SI NO …………………………………………………………………………………
TBC SI NO …………………………………………………………………………………
Gemelar SI NO …………………………………………………………………………………
Otras (especificar) SI NO …………………………………………………………………………………
EXAMEN FISICO
Proximamente....
ANAMNESIS SISTEMICA
ANTECEDENTES PERSONALES
Fisiológicos:
Nacimiento. Tipo de parto: Peso al nacer: Complicaciones del parto:
Lactancia: Lenguaje: Marcha: Dentición:
Menarca: FUM:

Ambientales:
Lugar de Nacimiento:
Lugares donde ha recidido:
Habitación/Casa: Materiales: Baño/Letrina:
Ocupantes por habitación:
Servicio Militar: Ocupaciones que ha realizado:

Epidemiológicos:
Chagas: TBC: HIV: Toxoplasmosis:
Brucelosis: Hepatitis B, C: otras: Vacunaciones:

Tóxico-Alimentarios:
Dieta habitual:
Alcohol: Tabaco: Otras drogas:

Otros:
Hábitos sexuales : Métodos de prevención: Transfusiones:
Antecedentes Quirúrgicos: Antecedentes traumatológicos:
EJEMPLO

MOTIVO DE CONSULTA: Tos con espectoración sanguinolenta

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 67 años con Antecedentes personales de Diabetes tipo II e Hipertensión Arterial consulta a guardia de esta institución por presentar un cuadro de Tos con expectoración mucopurulenta asociado a estrías de sangre más equivalentes febriles no constatados con termómetro de 4 días de evolución.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: Refiere un episodio similar anterior hace aproximadamente 4 meses que fue tratado por médico de cabecera con antibióticos que no sabe referir.
MOTIVO DE CONSULTA: PORQUE VIENE?

ENFERMEDAD ACTUAL: PRESENTACION DEL PACIENTE. CUANDO EMPEZÓ EL CUADRO? COMO ES EL SINTOMA? QUE SÍNTOMAS LO ACOMPAÑABAN? COMO EVOLUCIONO EL CUADRO HASTA QUE LLEGO A LA CONSULTA? RECIBIÓ ALGUN TRATAMIENTO?

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: TUVO ALGÚN EPISODIO SIMILAR ANTERIOR?
ANAMNESIS
ANAMNESIS
Datos Fliliatorios
Motivo de consulta, Enfermedad Actual , Antecedentes de Enfermedad Actual
Antecedentes Personales: Fisiológicos, Ambientales, Epidemiológicos, Tóxico-alimentarios, patológicos
Heredofamiliares
Anamnesis Sistémica
EXAMEN FÍSICO
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS INICIALES
EVOLUCION DIARIA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE SEGUIMIENTO
EPICRISIS
LA HC CONSTA DE…
SEMIOLOGIA 2015

HISTORIA CLINICA I

Dr. Gonzalo P. Nieto
gonzanieto@gmail.com
DATOS FILIATORIOS

Apellido y Nombre:...................................................................................................................
Edad:............................................Sexo:.....................Ocupación:..............................................
Fecha de Nacimiento:................................................Número de Historia Clínica:.................. Estado Civil: ............................DNI:......................Nacionalidad…………………………………………..
Residencia Actual:.....................................................Residencia Anterior:...............................
Grado de Instrucción:....................................Religión:..............................................................
Fecha de Internación:
DE QUÉ SE TRATA?????????
SEMIOQUE????
La Semiología es ciencia y arte en la medicina
Nos permite afianzar vínculos con el paciente
¿Qué espera el paciente de nosotros?
¿Relación Médico paciente o Contrato médico paciente?
LA PELEA DEL SIGLO!!!
vs.
El doctor me dijo: "Solo 1 copa de vino por día"
Preguntar bien, es saber mucho. Proberbio Árabe
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