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Inicio de programa de hipotermia

Panamá 2013
by

Andres Uribe

on 26 July 2013

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Transcript of Inicio de programa de hipotermia

Hipotermia 2013
Creando un programa
Un mensaje desde la experiencia y la evidencia
Pasos sencillos
1. Difusión
2. Aprendizaje
3. Trabajo de equipo
4. Asegurar transporte
5. Identificar obstáculos
6. Priorización

Asegurar la identificación del paciente
Tarjetas o poster difusión del protocolo
Apgar <5 a los 10 minutos
Resucitación que requiera intubación o presión positiva > 10 minutos
pH de cordón igual o < 7.00 en la primera hora Déficit de bases > -16 en la primera hora de vida
Presencia de centinela
Estandarizar
Reflejos anormales incluyen ocular común o anormalidades pupilares, de tallo, OT
Ausencia de succión o succión débil
Convulsiones clínicas
Posturas anormales
Anormalidades en el tomo
Teléfonos
Vías de remisión
Recomendaciones de transporte y estabilización
Evaluaciones seriadas
Grupo interdisciplinario
Consignar indicadores
Si está disponible EEGa en casos dudosos

Asegura que el paciente llegue.... y llegue lo mejor posible
Hipotermia pasiva
Identificar obstáculos
Monitorización de temperatura core seriada
UK: 2.3 horas
Educación centros periféricos
Tarjeta de instrucciones
Tratar hipotensión, hipoglicemia y convulsiones
Evitar escalofríos (Calentamiento y consumo O2, sedantes)
Implementar protocolo
Hipotemia sin control pésimos resultados
Prevenir, vigilar, atenuar y tratar los riesgos
Permitir comparaciones
Establecer roles claros
Cronograma de revisiones
Revisión literatura
Ej: tiempo de manipulación
Evidencia
Estrategias de entrenamiento
Simulacros
Videos
Talleres situacionales
Posibles inconvenientes
Errores
Casos clínicos
Grabar trazados
Estandarizar seguimiento
RMN por difusión posterior al 7 día,extubación, por difusión
EEG convencional
Evaluación antes del alta por neurología infantil
Potenciales evocados auditivos
Corte: 18-24 o 36 meses y 7 años Baleys y escala de desarrollo
Monitorización EEGa seriada o continua
Al inicio:
Escoger el paciente
Durante:
Deteccion de convulsiones
Respuesta al tratamiento anticonvulsivo
Factor pronóstico
Coadyudante del seguimiento
Continua o intermitente
Reporte estandarizado
Inquietudes
Código hipotermia
Registro nacional



Trabajo en red
Involucrar las familias en todos los pasos
Expectativas reales
Información acerca del parto
Unificación protocolos
Eventos adversos
Mejoramiento continuo
Problemas relacionados con la monitoría EEGa
Disponibilidad del equipo (1)
Mala interpretación
Aplicación de medicamentos, electrodos
Registro de movimiento
Diferencias en terminología reporte
Requiere educación continuada
Algunos vacíos en el conocimiento
Difusión
Desde la evidencia
No cuentos chinos
Información abundante, concreta y veraz
Datos complementarios (Como, cuando, combinación de terapias?)
Información propia
40% muertes < 5 años neonatos
75% mueren en la primera semana
25-30% discapacidad
severa
Principal causa de parálisis cerebral
2:1000 RN vivos
Medellín 54
Antioquia 194
Colombia 1200
Restablecer flujo cerebral liberación tisular de oxígeno, tratando de prevenir o no realizar acciones que puedan empeorar el daño cerebral
Hipotermia único tratamiento efectivo disponible
1. El calor debe ser apagado durante al reanimación apenas se alcanza FC y FR
2. Pinzamiento usual del cordón*
3. Monitorización temperatura core, saturación y pulso
4. Reanimar con FIO2 baja
5. Evitar la hiperoxia e hipertermia
Reanimación
Evitar expansiones bruscas de volumen,
en lo posible NO BOLOS
Temperatura entre 34 y 35ºC
Remitir
Normoventilación
(PCO2 entre 30 y 35, PO2 normal)
Inotrópicos tempranos
Monitorización estrecha glicemia, diuresis electrolitos
Restricción hidríca (40 cc/k/dia)
Corregir la anemia
Tratar las convulsiones
Recién nacido a término o cercano al término
Primeras 6 horas
72 horas
34-35ºC temperatura CORE
Mortalidad, discapacidad severa (40%)
NNT 6-9
Antecedente de depresión neonatal mas evidencia de afectación neurológica
Principios de hipotermia
Espectro de secuelas de la EHI
Ceguera
Retardo sicomotor
Parálisis cerebral
Sordera
Epilepsia
THDA

Trastornos siquiátricos
Dificultades de aprendizaje
Retardo mental
Hipotermia sin equipos
Hechos no teorías
En el 2010 la American Heart Association (AHA) y International Liaision Committe (ILCOR) la incluyeron en sus recomendaciones

NICHD, TOBY, neo.nEURO.network y ICE, CoolCap, Gunn, Zhou:
A los 18 meses mejor resultado que el cuidado estándar en los desenclaces de muerte y discapacidad severa (48 vs 63%, risk ratio [RR]0.76, 95% CI 0.69-0.84)
El resultado se encuentra en encefalopatía moderada y severa.
Para salvar 1 neonato de la muerte NNT es 6
Para prevenir un niño con discapacidad el NNT es 7
La hipotermia terapéutica aumenta la probabilidad de sobrevivir sin secuelas neurológicas a los 18 meses (40 vs 24%, RR 1.63, 95% CI 1.36-1.95)
Existe evidencia a partir de 11 ensayos controlados aleatorios incluidos en esta revisión sistemática (N = 1.505 niños) que la hipotermia terapéutica es beneficiosa en recién nacidos a término o cerca del término con EHI
El enfriamiento reduce la mortalidad sin aumentar la discapacidad grave en los supervivientes.
Los beneficios del enfriamiento en la supervivencia y el desarrollo neurológico superan a los efectos negativos a corto plazo.
Ensayos adicionales para determinar las técnicas apropiadas de refrigeración, incluyendo el perfeccionamiento de selección de los pacientes, la duración de la refrigeración y el método para proporcionar una hipotermia terapéutica, serán necesarios para mejorar nuestra comprensión de esta intervención.
Impacto de los programas de hipotermia
Que estoy viendo??
RN están en un período crítico de desarrollo cerebral

Riesgo de discapacidad es alto

Empeora con situaciones que afecten el FSC y la prematuridad

Tratamientos médicos y el ambiente de la UCIN afecta negativamente el desarrollo cerebral


Por que vigilar EEGa?
6 cm/hora
(Prefiere frecuencias altas
y elimina <2 Hz y >15Hz)

Transformación semilogarítmica
Estándar de oro
Escasas unidades
Transporte
Técnicamente difícil (9-40 electrodos, baja amplitud)
Análisis por personal altamente entrenado (Trazado anormal vs patrón normal de desarrollo)
Unidades “ruidosas”
Requiere mínimo 60 minutos de grabación bajo vigilancia
Preparación generalmente mas larga que al grabación
Es una fotografía
Por que no EEGc?
Lo que viene....
Pretérminos
Probablemente mas común que en RNAT
Casi todos los estudios en > 35 semanas (hiperglicemia y coagulopatía)
Estudios históricos
Hipotermia controlada y accidental MUY diferentes
Estudios en ECN, seguridad
Pilot study (NCT00620711) >32 <36, en curso
Verdadera incidencia??
Cálculos en países en desarrollo
20:1000
Asociación alta con infección
No hay registro obligatorio
No hay estadística retrospectiva
Muchos niños mueren en sitios
sin información
Hipotermia meta análisis en países en desarrollo
Colapso mas allá del parto
Evento hipoxico isquémico con desaturación mayor de 20 minutos <70% con evidencia de isquemia
Iguales criterios de EHI excepto Apgar
Resultados preliminares esperanzadores
Ya muchas instituciones lo hacen
Escoger el equipo
Alcanzar rapidamente pero en forma controlada la temperatura objetivo

Sin variaciones durante el tiempo de mantenimiento

Fácil de usar

No sobrecarga de trabajo

Permita un recalentamiento lento (0.5ºC/hora)

Evaluar costes de trabajo de enfermería adicional y material desechable

Alarmas seguras

No influencia de temperatura ambiental

"Sirve para todos los pacientes"
El equipo es muy costoso...
Análisis de costo-beneficio cada vez mas favorables a hipotermia
70%
Demanda y expansión horizontes cambian panorama
Intervención a corto plazo 19.931 libras esterlinas
A largo plazo 125 millones (Uk)
La teoría
Hipotermia total
Mejores resultados motores

Hipotermia selectiva
Mejores resultados cognitivos
La evidencia
Lo que viene...
Terapias combinadas
Xenon
Eritropoyetina
Helio
Células madres
etc...
Otras patologias
Enterocolitis
Hiperamonemia
Postqx cardiopatías
Isquemia cerebral
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