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Caso clinico: artritis septica

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by

Lali Amador

on 26 August 2013

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Transcript of Caso clinico: artritis septica

Caso Clínico
Pediatría
2013

Exámenes complementarios:
Motivo de Ingreso
Antecedentes
Examen Físico
Exámenes de seguimiento:
Paciente: Darlin Jesús Mieles Barrezueta, masculino, 12 años
Diagnóstico
Artritis Séptica
Qué es
Inflamación monoarticular, articulaciones grandes que soportan peso.
Factor de riesgo: bacteremia, daño articular, ERC, inmunodeficiencia, perdida de integridad cutánea, diabetes, artritis.
<2 meses: S. aereus, S. agalactie, gram-
2 meses a 5 años: S. aereus, S. pyogenes, S. pneumoniae, K. kingae, H. influenzae tipo b
>5 años: S. aereus, S. pyogenes del tipo B y Neisseria gonorrheae
Gram - (E. coli, P. aeruginosa) 10% de casos, mas común en inmunocomprometidos e IV.
Qué encontramos
Signos y síntomas: inicio agudo, dolor, calor, inflamación. Mas frecuente rodilla, cadera, hombro, muñeca. Fiebre y escalofríos. Cadera no inflamación pero problemas al caminar.
Laboratorio: Líquido sinovial GB >50000, 90%PMN, cultivo sinovial+ (70-90%), cultivo sanguíneo+ (50%).
Imágenes: normales, efusión. Desmineralización y periostitis (2 semanas). CT RMN mas sensibles a fluido
Qué hacemos
Diferencial: Artritis séptica o artritis piógena, sinovitis transitoria de cadera, artritis crónica juvenil, artritis vírica, artritis reactiva, artritis postraumáticas
Tratamiento: Antibioticoterapia + drenaje de articulación.
inicial: ceftriaxona
cefotaxima
MRSA: vancomicina
Consulta ortopédica, drenaje artroscopico.
drenaje quirúrgico: falla de tx conservativo
APP: neumonía

APF: trastornos psiquiátricos, diabetes, leucemia
Evolución: inicia el 15 de abril del 2013 con un absceso intradérmico de aspecto eritematoso, edematizado y doloroso, Consulta al hospital Verdi Cevallos Balda (Portoviejo) donde fue ingresado y se le realiza aspiración, cultivo + antibiograma y se da tratamiento con clindamicina VO. a los 10 días fue reingresado por dificultad para caminar, absceso, fiebre 40 C.

Motivo: Dolor articular, fiebre y escalofrios.
Fecha de ingreso: 25 de junio del 2013
Examen físico es normal, salvo por limitación del movimiento articular y dislalia.

En el tórax presenta aproximadamente 10 máculas hipercrómicas que van en rango de 2cm a 4mm.
IgG+: Herpes 1
Herpes 2
CMV
Rubeola
Toxoplasma
Urea: 15
GPT : 25
GOT: 12
PrCR : 6,20
LDH : 151
Glucosa: 108

Ganglios inguinales de 7x5mm y 6x5mm.
Cara anterior del muslo: ganglio de 17x4mm, e imagen hiperecogenica 5 x 1,6 x 2,3cm con volumen 10cc. Avascular al flujo doppler, encapsulada.
Cara interna del muslo se observa imagen de iguales características, 3,9 x 2,8 x 3,2cm, con volumen de 10,3cc.
Volumen intrarticular: 11cc
Ultrasonografia de tejidos blandos a nivel del muslo y región inguinal derechos
Ultrasonografia abdominal
Hígado aumentado de tamaño, homogéneo. Lóbulo derecho mide 14,7cm. No se observa dilatación de las vías (intra y extrahepaticas). Vesícula biliar distendida, con paredes irregulares pero sin contenido anómalo. Páncreas normal en todos los segmentos. Bazo de 11,3cm con ecoestructura normal.
Impresión diagnostica: absceso intradérmico con metástasis superior,


Tratamiento: inicia con oxacilina IV, El 27 de julio llega el resultado del antibiograma del hospital Verdi Cevallos Balda donde indica que es sensible a clindamicina por lo que es cambiado a clindamicina IV.


1 de julio del 2013: paciente debuta con tos productiva + fiebre elevada,

Al ingreso 26-06-2013
2 de julio
ligero infiltrado intersticial
leucocitos: 3,5
hemoglobina: 10.40
hematocrito: 31.90
PCR: 1.7
TSH: 2.87
T3: 1.09
T4: 1,22
Factor reumatoideo: -
VIH: -
Anti-DNA: -
C3: 30,4
C4: 133
Se realiza cultivo, baciloscopia y PPD en el instituto LEA, Todas negativas para M. tuberculosis
La sobreposicion de contraste residual en el colon impide evaluar el sacro y las articulaciones sacroiliacas. A nivel de la articulación coxofemoral derecha se observa reacción esclerosa y contorno irregular del borde acetabular, y a nivel del cartílago trirradiado vemos una imagen radiolucida como secuela del proceso infeccioso previo. Se observa contorno irregular del nucleo de crecimiento proximal del femur derecho e imágenes radiolucidas en su interior, en relación a secuestro oseo, como secuela de artritis séptica de la cadera derecha.
Ligera escolisis lumbar dextroconvexa, al parecer postural. Cuerpos y espacios vertebrales de densidad osea conservada.
Cuerpos y espacios intervertebrales conservan su altura y alineación normal. No evidencia de curvaturas anormales. Densidad osea conservada.
Radiografía Ap de cadera
Radiografía convencional de columna lumbosacra
Radiografía convencional de columna dorsal
Radiografía estandard de tórax
Con estos resultados se sospecha de artritis séptica y se decide cambiar el tratamiento a Vancomicina IV.


Conclusión
Exámenes de seguimiento:
• INTERCONSULTA INFECTOLOGIA
Paciente 12 años de edad con Dx fiebre prolongada + artritis séptica de cadera APP: 2 meses con fiebre, escoliosis, antecedente de drenaje de absceso en muslo derecho en hospital MSP. Se inicio esquema con vancomicina por antecedentes previos + presencia de TAC con colección que deberán ser drenadas para completar tto con ATB.Análisis: Leucocitos: 3500, neutrófilos 46.4% Linf 37.6% Hb 10.4 g/dl, Hto 31.9% Plaq 283000, PCR 1.7 Eco de cadera derecha, el cual reporta líquido libre periarticular de cadera derecha 5.7 cc.
• INTERCONSULTA HEMATOLOGIA
Subjetivo: Paciente que cursa con 3 meses de evolución con fiebre sin foco, que ingresa por presentar abscesos glúteos y de muslo derecho, que impresionan como masas abscedadas, por lo que ingresa, ha sido valorado por traumatología por artropatía de cadera derecha. Llama la atención leucopenia en hemograma de control a predominio seg 46%, tiene serología viral negativa e inmunológicas iniciales negativas, inmunoglobulinas normales. No impresiona hepato-esplenomegalia. Se realiza FSP con leucocitos de 5000, seg 18% linf 64% eos 16% mon 2% plaq 500000 serie roja con anisocitosis leve.
• INTERCONSULTA PSICOLOGIA
Paciente de 12 años, 9 meses quien está con fiebre prolongada en estudio, lo cual le genera mucha tensión y angustia a la mama quien teme que su hijo tenga algo malo, transmitiéndole su estado a su hijo. A través de la sesión con Darlin y la mama se los puede observar que están con mucha ansiedad. La madre es quien se la transmite ya que expresa que sienta que su hijo tiene algo malo, lo cual le genera mucha tensión. Madre tiene 38 años, es ama de casa. Padre tiene 49 años y es comerciante. Residen en santa Ana (Manabí) y tienen otro hijo mayor de 14 años. Plan de Evolución: Psicoterapia de apoyo al menor y a la mamá.
• INTERCONSULTA REUMATOLOGIA
Paciente que es consultado por presentar 2 meses con fiebre, escoliosis, antecedente de drenaje de absceso en muslo derecho en hospital regional, ingresa a este hospital por fiebre persistente por lo que se inician estudio de fase 1, y se solicitan por evolución prolongada C3, C4, ANTI DNA. Por la evolución y antecedente infeccioso se sugiere continuar manejo de parte infecciosa, en la parte reumatológica, no reúne criterios clínicos de ARJ se espera Rx de columna para descartar otras artropatías del eje axial. Paciente sin artritis, no lesiones vasculiticas evidentes.
Cómo ocurre
8 horas
Viernes 16 de agosto:

Día 52 de hospitalización
Día 46 en tratamiento con vancomicina.

Se le da de alta al paciente:
permanece con espica de yeso
tratamiento de clindamicina vía oral por 3 semanas, control por traumatología en 2 semanas (retirar espica e imágenes)
Creatinina : 0,60
CA : 9,5
Frotis sanguíneo: Microcitosis
Plasmodium: (-)
VRDL: (-)
VSG: 12
Ig G: 2061
Ig A : 316
Ig E : 1781
Ig M: 125
Pr sérica total: 7,7
Cultivos de orina: (-)
26-06-2013
Ecografía de cadera
Ecografía tiroidea
Normal
Liquido intrarticular de 5.7cc
02-07-2013
TAC de pelvis 3D cadera y acetábulo derecho presentan contornos irregulares debido a artritis séptica, el núcleo del fémur muestra cambios de densidad
Exámenes de seguimiento:
Se coloca una espica de yeso por 3 semanas
1 - 4 de julio
15 de julio
28 días de hospitalización,
22 días de vancomicina
8 días con espica de yeso,
Se pide mantener reposo absoluto,
afebril
refiere estreñimiento por lo que se indicará dieta rica en fibra,
lesión eritematosa en antebrazo izquierdo: curaciones con ungüento dérmico.
Controles de laboratorio dentro de lo normal.
Paciente con dislalia: interconsulta a Terapia de lenguaje.
En los días siguientes se extrajo por sus propios medios la espica sin embargo se procedió inmediatamente a la colocación de una nueva.
Radiografía AP de cadera, muestra lesiones óseas en cabeza de fémur.

Ecografía de cadera derecha. Muestra 3.2cc de líquido
30 de julio del 2013
23 de julio del 2013:
15 de julio
GRACIAS
67,7/100000 recién nacidos
5,5-12/100000 edad pediátrica
+ 3 años
Eulalia Amador, Javier Balda, Gabriela Bajaña, Andrea Briones, Karen Castro, Solange Colina, Maria Jose Germán, Luis Luna, Pedro Marin, Enrique Navarrete, Michael Palacios y Gabriel Quintana.
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