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EL LABERINTO DE LA OSTEOPOROSIS

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on 28 May 2016

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Antes de 1993, el diagnóstico de osteoporosis se establecía ante la existencia de una fractura por fragilidad
La DXA mide con poca precisión la DMO (el intervalo de confianza es amplio subestima o sobrestima del 20 al 50% respecto del valor real),
La DMO no es un buen predictor de fractura.
La DMO aunque es un excelente indicador de la resistencia a la compresión (resistencia a romperse al ser aplastado por un peso estático), no es un indicador preciso de la resistencia a la tracción (resistencia a romperse cuando es estirado).
Más del 80% de las pacientes que tienen fracturas por traumatismos en las piernas no tenían osteoporosis densitométrica).
Una T menor de –2,5 aumenta el riesgo de fractura de 2 a 2,5 veces. El caerse de lado lo aumenta de 3 a 5 veces y el impacto sobre el trocánter mayor lo aumenta 30 veces.
El factor de riesgo más importante de fractura son las caídas (7 veces más importante), no la DMO78.
La fuerza del hueso, cuya alteración es el elemento clave de la osteoporosis, depende de sus propiedades materiales y estructurales y de un complejo proceso de remodelado óseo. La DMO es sólo uno de los determinantes de esa fuerza ósea79.
El incremento de la DMO logrado mediante los fármacos antifractura se correlaciona pobremente con la reducción de la incidencia de fracturas en los ensayos clínicos80. Incluso, puede asociarse con un incremento paradójico de fracturas 81
Miguel F, Montero M, Merino A. Las cifras mágicas en la prevención farmacológica de la
enfermedad cardiovascular y de fracturas, Una valoración crítica. Boletín Inf Farmacoter …
[Internet]. 2009 [cited 2015 Jan 29];
Los ensayos con fármacos anti-fractura se publican a partir de finales de los 90
LA MEDICALIZACIÓN ESPECÍFICA DE LA OSTEOPOROSIS
EXISTENCIA DE UNA TECNOLOGÍA DIAGNÓSTICA APROPIADA
PARA MEDIR EL FACTOR DE RIESGO
LA MEDICALIZACIÓN ESPECÍFICA DE LA OSTEOPOROSIS
SER ABORDABLE POR UNA INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA
Natural decrease in hip bone density occurring with age as normal process
Distribucion normal DMO en mujeres jóvenes
Distribución DMO a lo largo de la vida
http://es.scribd.com/doc/73929739/Jarvinen-2008-Osteoporosis
http://es.scribd.com/doc/73929739/Jarvinen-2008-Osteoporosis


http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1088

Los factores más «promotores» de fractura son la edad y el riesgo de caídas.
• La edad porque, según datos de la Comunidad de Madrid, la fractura de cadera se presenta con una media de edad de 82 años; el 80% de las fracturas vertebrales se presentan en mayores de 65 años; el 95% de las fracturas de cadera en mayores de 65 años, y el 80% de ellas si se toma el corte de 75 años11.

• El riesgo de caídas porque la caída está presente en el 90% de las fracturas de cadera. Sin embargo, esto, que junto con la edad es lo que contribuye en mayor medida a la fractura, no es tenido prácticamente en cuenta en el abordaje. La Organización Mundial de la Salud (OMS) omitió la valoración del riesgo de caída porque «era muy difícil de estimar para los médicos generales». Ningún estudio sobre la prevención de caídas ha estudiado a la variable «fractura» como efecto de aquella causa.

Se cree que la estrategia de prevención de caídas puede arrojar resultados beneficiosos.

Valorar, estratificar y disminuir el riesgo de caída puede ser labor del médico de familia ya que se puede actuar desde varios frentes12, y muchos de ellos tienen que ver con su ámbito competencial exclusivo: déficits visuales (descartar cataratas), calzado, vestido, medicación (sedantes, antihipertensivos, antiarrítmicos, hipoglucemiantes), estado de ánimo, barreras arquitectónicas en casa, obstáculos en la calle, tráfico, etc.


Se considera que la forma más importante de prevenir la osteoporosis es alcanzar el más alto pico de masa ósea posible. Esto se logra a través de medidas dietéticas y ejercicio, además de evitar factores de riesgo tales como el tabaquismo y el abuso de alcohol.
La medicalización de la osteoporosis es descrita como triple:
medicalización de la vida diaria,
medicalización de la menopausia y
medicalización específica de la osteoporosis propiamente dicha.

1900
Sistema de moralidad de las democracias liberales occidentales
(Gobernanza compartida por el Estado dando responsabilidad, pero solo en el nivel operativo, de los individuos y agentes colectivos.
Construcción
social
osteoporosis
El individuo tiene el deber y el derecho como consumidor (poder derivado de su capacidad de compra en lugar de su derecho social de ciudadano) de autogobernarse y "empoderarse" (desarrollar el propio potencial) hacia la salud (Castel, 1984:218).
El poder político ejerce control haciendo creer al individuo que es él quien se autocontrola y controla su destino voluntariamente (Deleuze, 1995).
El gobierno hace creer que hay motivos morales (evitar gastos y esfuerzos a la sociedad) y racionales o de eficiencia (Dean, 1999b) con el riesgo de quedar excluido si no se "cumple debidamente".
Interacción social en ambientes socioculturales concretos
(Conrad & Barker, 2010:569
La medicina tecnocientífica y sus subespecialidades, tal el caso de la nueva salud pública, han desarrollado discursos ilusorios según los cuales se puede mantener cuerpo y mente jóvenes y energéticos si ejercemos estricto control sobre los riesgos que nos amenazan, especialmente aquellos
relacionados con los estilos de vida. Determinación de las causas en la personas más que en las circunstancias
Posibilidad de disminuir el riesgo de fractura en personas, poblaciones y países ricos.

Preferencia por explicaciones individualizadas que por las contextualizaadas

Sentimiento de culpa, preocupación y vulnerabilidad en los ciudadanos (Verweij, 1999)

Derivación de recursos de la atención curativa a la pseudopreventiva

Aunque se pueden calcular los riesgos producidos por la pobreza, no se desarrollan los medios para compensarlos


Reforzamiento del poder no democrático
Sin embargo la OMS omitió la valoración del riesgo de caída porque «era muy difícil de estimar para los médicos generales». Ningún estudio sobre la prevención de caídas ha estudiado a la variable «fractura» como efecto de aquella causa.
El conocimiento sobre la prevención, el tratamiento y las consecuencias de la osteoporosis se caracteriza por ser generalmente pobre (von Hurst & Wham, 2007).
Las mujeres infraestiman su riesgo de osteoprosis (Siris et al. 2011).
La literatura médica que estudia el conocimiento acerca de la osteoporosis, Werner (2005) llegó a la conclusión de que se caracteriza por la falta de marco teórico y defectos metodológicos. Un problema con esta literatura es que es descontextualizada y reduccionista, lo que conduce a una comprensión limitada de la comprensión de los laicos de la osteoporosis.
Una de las principales limitaciones para la medicalización de la sociedad moderna es la falta de tiempo disponible para ello. Una limitación a la medicalización de la vida cotidiana ya que no habría tiempo limitado para ello.
Posibilidad de la existencia de un "saturación de cribados”. Pese a mostrarse una alta absorción de varios procedimientos de detección médicos, incluyendo pap-frotis y mamografías, la captación relativa en las mediciones de densidad ósea fue pequeña (Rozenberg, et al. 1999). Esto puede indicar una priorización entre procedimientos de selección cuando se ofrecen en abundancia.
Creencia de que el riesgo de la osteoporosis es pequeño, el escepticismo sobre la eficacia de los medicamentos, la preocupación acerca de los efectos secundarios a largo plazo y no ser capaz de pagar la medicación continuamente (Silverman, Schousboe & Gold, 2011).
LIMITES A LA MEDICALIZACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS
LO QUE UNA MUJER NO NECESITA
http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1088

El dato más esperanzador de la osteoporosis es que después de que el médico prescriba el tratamiento (5 años de duración),
al año ya lo ha dejado por su cuenta el 50% de las pacientes y a los 3 años, el 80%.
1990
1940
1940
1990
1994
Aunque el modelo de Albright fue ampliamente aceptado, tenía un impacto limitado en términos de diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis. Estas limitaciones eran debidas a la carencia de herramientas de medida que facilitaran el diagnóstico de osteoporosis
Aunque la tecnología para medir la densidad mineral ósea es anterior, la tecnología clave en este campo fue la introducción del Densitómetro a finales de la década de 1980
En 1994, en torno a la fecha de comercialización de alendronato, la OMS estableció una serie de puntos de corte en los resultados de densidad mineral ósea (DMO) en la densitometría (DEXA) para poder realizar estudios epidemiológicos. Así, estableció los conceptos de osteoporosis densitométrica (T score menor o igual a –2,5) y osteopenia (T score entre –1 y –2,5) considerando la desviación estándar de la puntuación media en mujeres adultas jóvenes.
The standard deviations don't change very much with age, so the risk per SD will be the same using T-score or Z-score. The fracture risk, however, should be compared to a person the same age with a T-score of zero, not an average person.
This was from a web-page by Merck about Fosamax - a screen shot taken in August 2005.
This interpretation is misleading and trying to convince women that they are at a higher risk than they actually are. Also it encourages them to take medication that they do not need.
First of all, the definition of osteoporosis is a T-score of -2.5, not of -2.0.
Second, the marketing people have substituted "normal" for "average". A person with a T-score of -2.0, for example, is about 20% below AVERAGE for a 20-year-old, which is only 10% below the WHO-definition of normal. This sounds much worse than it really is.
The T-score is not really a percentage. The coefficient of variation is about 10% for the spine, but is 13 or 14% for the hip, so you don't have osteoporosis until you are 32% below young average.

Se comenzó también a utilizar esta división funcional para categorizar a las pacientes y tratarlas en función de ese valor.“
En los Estados Unidos, el 95–100% de las mujeres que son cribadas y diagnlosticadas de osteoporosis reciben tratamiento. Esto anima a las compañías farmacéuticas a "impulsar las tasas de diagnóstico" mediante el patrocinio de exploraciones DEXA en centros comerciales, clubes de la tercera edad, y eventos comunitario.17
17 Liebman, M. 2002. Awakening the silent osteoporosis market. Medical Marketing & Media.
La definición de la OMS de osteoporosis (Kanis, et al. 1994).
Esta categorización proporciona una estandarización del riesgo de osteoporosis, preparando el terreno para la identificación de individuops vistos como susceptibles de intervención médica (Wylie, 2010).
¿El próximo paso en la medicaización de la osteoporosis?: El Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) desarrollado por la Universidad de Sheffield (Kanis, et al. 2010).


Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) (Kanis, et al. 2010). Un objetivo principal de la aplicación de FRAX® es identificar a las personas que se piensa que podrían beneficiarse del tratamiento con fármacos
Está disponible gratuitamente para su uso por cualquier persona con acceso a internet. Esto permite que mucha gente pueda calcular su propio riesgo de fractura osteoporótica, con la excepción de uno de los elementos - que todavía tienen que medir su DMO en un centro médico. Sin embargo, en una revisión publicada más recientemente, Kanis, et al. (2012) han concluido que es ahora factible predecir fracturas mediante el uso exclusivo de los factores de riesgo clínicos en el FRAX, por lo que las mediciones de DMO ya no son necesarias para hacer estas predicciones.
Descrito como una herramienta destinada a la atención primaria de la salud, la densitometría ahora puede ser reemplazada por una visita al médico de cabecera, que será capaz de ofrecer la prueba de detección relativamente simple en que el FRAX se está convirtiendo.
La detección de osteoporosis ahora se puede ofrecer también a los consumidores de salud sin la participación de los médicos en la etapa de diagnóstico. Los médicos pueden por lo tanto en el futuro convertirse en meros intermediarios, proporcionando las prescripciones necesarias.
Un siguiente paso lógico también puede ser que los medicamentos que se supone previenen la osteoporosis pueden convertirse en medicamentos de venta libre, eliminando, de paso, al médico de todo el proceso
Central de esta transformación fue el cambio de un enfoque individual sobre la osteoporosis a una investigación epidemiológica basada en el nivel poblacional.
Poder
Riesgo de fractura
A los profesionales sanitarios se les lleva a la obligación de informar de los riesgos de fractura y vigilar el proceso de gestión de esos riesgos
(con apoyo, cuando es preciso, de la Medicina Basada en la Evidencia)
+
Informática y medios de comunicación de masas y gestión de la información
+
Toda clase de instituciones de salud públicas y privadas
instituidas con un objetivo de prevención y promoción
• A pesar de que se han observado grandes diferencias en el riesgo de fracturas en todo el mundo, esto ha provocado poco interés en los factores estructurales detrás de estos números.
• Sin embargo, el punto de vista dominante en la literatura osteoporosis parece ser que las diferencias de raza y etnicidad son la principal explicación de las disparidades.
• Como consecuencia de ello una característica importante del FRAX es que se basa en un número creciente de grupos de referencia en países de todo el mundo, que se supone que reflejan el efecto de raza y etnicidad en el riesgo de fractura (Kanis, et al. 2010).
• Esto no sólo es un desarrollo que puede ser visto como que se ignora el impacto de los factores socioeconómicos sobre la osteoporosis, sino también uno que ha sido criticado por su falta de fundamento teórico en biología (Fausto-Sterling, 2008).
• Estas críticas resuenan bien con la temprana crítica a la medicalización, que afirmaba que la Medicina Se distanció de los problemas sociales, ofreciendo soluciones individuales a nivel del paciente.

MEDICALIZACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS
Existencia de un apoyo de la profesión médica
y una aceptación de la población afectada
por la medicalización
Mejorar la salud de los consumidores
+
"gobernarlos a distancia"
(Rose, 1997:33).
Mientras la medicalización (promovida principalmente por la industria) se centra en el padecimiento, la enfermedad, el cuidado y la rehabilitación,
la biomedicalización (promovida por diversos actores) se enfoca en la salud como un mandato moral que internaliza el autocontrol, la vigilancia y la transformación personal.
Esto es lo central, porque claramente la biomedicalización implica el
concepto de medicalización pero lo radicaliza Clarke y colegas (2010) en base a la teoría foucaultiana del biopoder y en desarrollos posteriores de Rabinow (1995).
Grupos económicos en salud
confrontados entre sí
Supone :
apropiación de problemáticas que estaban fuera del ámbito médico
y que se van a leer como problemas de salud,
ampliación de las definiciones de patologías ya existentes
institucionalización de nuevas definiciones
expansión del concepto de riesgo para abarcar a casi toda la población,
a partir de correr la curva normal hacia la izquierda (Heath, 2006).
Los consumidores se van independizando de los profesionales que pierden así poder en favor de los gobiernos y los grupos económicos
Para que el riesgo sea una herramienta de gobernanza, es preciso que se muestre más su aspecto de control que su aspecto de incertidumbre.
HIPÓTESIS ANTROPOLÓGICA DE LA OSTEOPOROSIS (54 y 55)

Subproducto del bipedalismo (2 en lugar de 4 superficies para dispersar el impacto de la marcha
Esqueleto más ligero y flexible
One interpretation of the Fosamax-case is that it can be seen as an example of the pharmaceutical industry’s disease mongering tactics.
At one level there was a dispute over calculative rationality, in the form of different interpretations of the efficacy of the drug expressed in messages about risk reduction. This dispute was mainly between the professional parties in the conflict.
Not being able to win this dispute, the company demonstrated that its repertoire was wider than the appeals for calculative rationality. By framing the case as a political issue involving social injustice and discrimination against women, alliances were formed which enabled the company to fulfil its ambitions by bypassing the health authorities.
Medicalización de la vida cotidiana
Osteoporosis como enfermedad a ser prevenida
por estilos de vida saludables
LA MEDICALIZACIÓN ESPECÍFICA DE LA OSTEOPOROSIS
EXISTENCIA DE UNA DEFINICIÓN APROPIADA
DEFINICIÓN DE LA OSTEOPOROSIS COMO RIESGO
Y EL RIESGO VISTO COMO UNA DESVIACIÓN DE LA NORMALIDAD
El Mar de la Medicalización de la osteoporosis
1900
1940
El proceso de definir los problemas humanos como problemas médicos se llama medicalización (Sadler et al. 2009) .

Conrad (1992) ha propuesto al menos tres grados de medicalización (minimo, parcial y completo).

Definición apropiada de un problema,
Disponibilidad de tratamientos
Apoyo de la profesión médica y aceptación entre las personas afectadas por la medicalización
.
Callahan D. Obesity: chasing an elusive epidemic. Hastings Cent Rep. 2013 Jan-Feb;43(1):34-40. doi: 10.1002/hast.114. Epub 2012 Dec 18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23254867



El proceso de la medicalización no es tan simple como verlo resultado de una planificación centralizada
(Greene, 2007:5).
La medicalización de la osteoporosis puede ser vista como un ejemplo de lo que Abrahams (2010) llamó la "medicalización-farmaceutialización complex"



Con el estudio de Framingham que preparó el terreno para la creencia en la relación entre la conducta individual y la salud. Básicamente esta conexión se estableció a través del control percibido atribuido al conocimiento de los factores de riesgo, haciendo posible a los individuos elegir su propio destino.
● El riesgo es un concepto que refleja las relaciones causales complejas cuendo los epidemiólogos intentan explicar la ocurrencia de las distintas enfermedades.
● Si el origen de una enfermedad es monocausal y determinístico, no tendría sentido hablar de riesgo ya que la enfermedad ocurriría con seguridad. En medicina la creencia en tales modelos monocausales fue sostenida bao la que fue llamada doctrina de la etiología específica (Rothstein, 2003). Esta doctrina fue influenciada por la identificación en el siglo XIX de las bacterias como causa de las enfermedades infecciosas, sosteniendo que la presencia de la bacteria era suficiente causa para tales enfermedades.
● Aunque incorrecta, fue útil para propósitos preventivos como las medidas contra la extensión de la bacteria. Una consecuencia de esto es que las medidas preventivas pueden establecerse pese a un conocimiento insuficiente sobre el mecanismo causal de la enfermedad. .
● Esta insuficiencia ha dado lugar a negociaciones sobre varias políticas de salud que han sido elocuentemente descritas como la diferencia entre individuos enfermos y poblaciones enfermas (Rose, 1985).
● Esta comprensión da lugar a lo que ha venido conociéndose como la paradoja preventiva, implicando que lograr prevenir la enfermedad a nivel poblacional dirigiéndose a personas que se consideran de bajo riesgo puede ser más efectivo que dirigirse a las consideradas de alto riesgo.
● El descubrimiento estadístico de la correlación al comienzo del siglo preparó el terreno para la moderna epidemiologia y la doctrina de la etiología multifactorial. Proporcionó una forma de emparejar una enfermedad con cualquier otro factor medible que vino a conocerse como factor de riesgo.
● Esto no llevó obligatoriamente al descubrimiento de la causalidad, pero proporcionó un relación que sirvió bien para los propósitos preventivos.
● Aunque tanto la tecnologia para el cálculo del riesgo como la tecnología para la medida del fàctor de riesgo (medida de la tensión arterial) estuvieran disponibles desde comienzos del siglo XX, no fue hasta que se hizo el estudio de Framingham medio siglo más tarde que el concepto de factor de riesgo fue introducido en la investigación epidemiológica y en la medicina de salud pública (Rothstein, 2003). Although both the technology for risk calculation and a technology for risk factor measurement (blood pressure measurement) was available from the early parts of the 20th century, it was not until the Framingham Heart Study half a century later that the concept of the risk factor was introduced to epidemiological research and public health medicine (Rothstein, 2003).

LA MEDICALIZACIÓN ESPECÍFICA DE LA OSTEOPOROSIS
DESARROLLO DE LA TECNOLOGÍA
PARA EL CÁLCULO DEL RIESGO
1900
El riesgo en medicina esta ligado históricamente al desarrollo de la estadística y la probabilidad (Hacking, 1990). Las compañías de seguros fueron las primeras en calcular el riesgo, basándose en información médica, con el fin de prevenir su propia bancarrota a través de no vender polizas de seguro a las personas con alto riesgo (Rothstein, 2003).
Adolf Friedrich Johann Butenandt aisló en 1929 el estrógeno, la androsterona en 1931
y la progesterona y testosterona en 1934.

1900
Según Brandt (1997) con la introducción de la teoría de los gérmenes y la creencia en una etiología específica se colocó a la enfermedad fuera del control individual.
1940

El descubrimiento estadístico de la correlación al comienzo del siglo XX sentó las bases para la moderna epidemiología y la etiología multifactorial.
En probabilidad y estadística, la correlación indica la fuerza y la dirección de una relación lineal y proporcionalidad entre dos variables estadísticas.
Proporcionó una forma de emparejar la enfermedad con cualquier otro factor medible que llegó a ser conocido como factor de riesgo.

1940
La Masa ósea baja es sólo un factor de riesgo para la osteoporosis, no la osteoporosis en sí. Aunque esta nueva enfermedad tiene dos componentes: la masa ósea y la micro-arquitectura- la micro-arquitectura queda prácticamente ignorada. El problema es que sólo puede medirse la densidad ósea .
Estas categorizaciones se basan en la distribución normal de la densidad mineral ósea en la población y en las evaluaciones de riesgo realizadas por los expertos.
Los factores más «promotores» de fractura son la edad y el riesgo de caídas.
La edad (Law y Wald ) es el principal riesgo de no lograr más edad
según datos de la Comunidad de Madrid, la fractura de cadera se presenta con una media de edad de 82 años;
el 80% de las fracturas vertebrales se presentan en mayores de 65 años;
el 95% de las fracturas de cadera en mayores de 65 años, y el 80% de ellas si se toma el corte de 75 años11.

El riesgo de caídas
La caída está presente en el 90% de las fracturas de cadera.

1990
1990
1990
Los productos farmacológicos aplicados a la prevención “permiten” no cambiar los estilos de vida con el esfuerzo correspondiente y esto es potenciado por la industria farmacéutica para medicalizar la salud (Malterud, 2002).
En 1897 Von Baeyer y Hoffman informaron de la síntesis de los primeros bifosfonatos. Se utilizaron en la industria, principalmente como inhibidores de la corrosión o como agentes complejos en las industrias textil, de fertilizantes y petróleo.
Smith y cols en 1971 fueron los primeros en informar de evidencia de efectividad de los difosfonatos para el tratamiento de la enfermedad de Paget en el hueso.
La introducción de los difosfonatos como tratamiento para la osteoporosis 'posmenopáusica' no llegó hasta 1976
El primer uso humano de un bifosfonato, el etidronato, fue informado por Basset y cols en 1969 para el tratamiento de la Miositis osificante progresiva
En 1960, Fleisch y cols informaron de la capacidad de los difosfonatos para inhibir la disolución de la hidroxiapatita en el hueso.
LA MEDICALIZACIÓN ESPECÍFICA DE LA OSTEOPOROSIS
SER ABORDABLE POR UNA INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA
Calcio y vitamina D
Hormonas sexuales
In the Fosamax-case the Norwegian health authorities and a multinational pharmaceutical company clashed on the interpretation of the efficacy of a drug that had been proven to reduce the risk of vertebral fractures in a randomized controlled trial. This disagreement was about the interpretation of the outcome of this research, but also a conflict between different economical interests. In the initial phase of the story the health authorities were presented as the villains, denying suffering old ladies available treatment against osteoporosis. This treatment was provided by a drug manufacturer, who was denied their rightful economical compensation for their efforts in producing the most effective measure against osteoporosis. A case of social injustice and discrimination of women was apparently resolved when the Norwegian parliament decided to bypass the health authorities and include Fosamax in the drug reimbursement scheme. This outcome was the achievement of a broad political coalition of female Mps. Not long after this decision a new story was presented, indicating that the decision had been somewhat premature. Now experts appeared to tell about hitherto hidden facts that had not been taken into consideration before the parliamentary decision had been made. As a consequence the roles changed, as the pharmaceutical company now became the villain of the story. The climax of the case came when the company tried to stop the health authorities from publishing their health economical analysis about Fosamax by a court order.
Para saber más
Ejemplo Fosamax-case
http://elrincondesisifo.es/2013/10/22/n-eng-med-j-suplementos-de-calcio-para-la-prevencion-de-fracturas/

La Terapia de Reemplazo Hormonal (HRT) en retrospectiva ha sobrevivido a pesar de las fuertes críticas durante muchas décadas (Krieger, et al. 2005). A pesar de los recientes reveses recibidos tras la publicación de los resultados del Women’s Health Initiative study, demostrando que la TRH puede conducir a un riesgo elevado de enfermedades coronarias y cáncer de mama (WHI, 2002), todavía se hacen demandas de que "el reemplazo de estrógenos es una enfoque terapéutico obvio para contrarrestar los problemas asociados con la pérdida de la función ovárica y la deficiencia de estrógeno consecuente "(Stevenson, 2011: 197).

Terapia de Reemplazo Hormonal
Calcio y vitamina D
Primer estudio científico de la osteoporosis (Fuller Albright hacia 1940) relacionándola con los estrógenos, lo que llevó al concepto de osteoporosis menopausica achacada a un mal funcionamiento del metabolismo del calcio por el déficit de estrógenos afectando al remodelamiento óseo.
1940
Para saber más
Ejemplos de las diferencias de efecto entre reducción del riesgo relativo y del riesgo absoluto
El riesgo relativo (RR) sugiere que es mejor comprar dos números de lotería porque se duplican las posibilidades de ganar un premio, mientras que el riesgo absoluto (RA) sugiere que lo más sensato puede ser no comprar ninguno.
Cualquier cosa puede ser un riesgo aunque nada sea un riesgo por sí mismo. En contraste con la enfermedad, el dolor y la muerte, los riesgos nunca existen de forma independiente al conocimiento, creencias y valores del observador Heyman & Titterton (2010:11) .

La mitad de las fracturas se producen en mujeres sin alteraciones densitométricas. Osteoporosis densitométrica tienen más del 60% de las mujeres de 50 a 60 años. Y el 80% de las de 65 a 70 años11. ¿Hay que tratarlas a todas? Está claro que el paradigma de la osteoporosis fundamentado en el resultado de la densitometría no se sostiene. Es conocido el fenómeno de pérdida de masa ósea que tiene lugar en la perimenopausia. Esta se estabiliza con el tiempo y no tiene ninguna trascendencia. Los riesgos de fractura a esta edad son mínimos, despreciables.

Pese al deseo de medir el riesgo a nivel individual, la mayoría de los cálculos de riesgos médicos se basan en estudios de grupos. La transformación de datos basados en grupos en datos significativos a nivel individual representa problemas a la hora de comunicar riesgos a un individuo y a la hora de decidir políticas de salud pública.
•Si a
100 personas
como usted
no se les da tratamiento
durante 2.9 años,
18 personas tendrán una fractura vertebral, cadera o muñeca
. No sabemos si usted es una de la 82 o una de las 18. Si a 100 personas como usted
las tratamos
con Alendronato durante 2.9 años,
14 persona tendrán un fractura vertebral, de cadera o muñeca
. Pero tampoco sabemos si usted es una de las 86 o será una de las 14 persona que tendrá la fractura. Además tendrá la posibilidad de tener efectos secundarios si se trata.
• Si a
100 personas
como usted
no se les da tratamiento
durante 2.9 años,
dos personas tendrán una fractura de cadera
. No sabemos si usted es una de la 98 o una de las dos. Si a 100 personas como usted
las tratamos
con Alendronato durante 2.9 años,
una persona tendrá un fractura de cadera
. Pero tampoco sabemos si usted es una de las 99 o será esa persona que tendrá la fractura. Además tendrá la posibilidad de tener efectos secundarios si se trata.
.
Entre los retos que se enfrentan en la transformación de la atención médica de la causalidad a la prevención, fue la resolución de la definición de osteoporosis asintomática. Esta definición se basa en la noción de la osteoporosis como un trastorno desviación estadística, y el estado de los huesos de la población joven y se le dio una posición central.
Los resultados del tratamiento o la prevención de la osteoporosis pueden ser descritos en términos de reducciones absoluta y relativa del riesgo y el concepto de “número necesario a tratar” como concepto en la medida de la eficacia de las intervenciones médicas.
En la epidemiología moderna el riesgo es definido como la probabilidad de que que una persona desarrolle una determinada enfermedad (Rothman, 2002) y la enfermedad puede ser vista como riesgo. Una de las consecuencias de esta comprensión médica del riesgo es que cada uno puede ser visto como potencialmente enfermo, dado que estamos todos en riesgo de algo (Armstrong, 1995).
Un informe realizado por el servicio nacional de salud del Reino Unido, que examinó el uso de medicamentos para la osteoporosis en los países desarrollados pone a España como el principal país en prescripción de estos tratamientos, lo que es gravemente incongruente si se tiene en cuenta el hecho de que la incidencia de la osteoporosis en España es el más bajo, no sólo en Europa, sino en el mundo.
Kanis JA, Johnell O, De Laet C, Jonsson B, Oden A, Ogelsby AK. International variations in hip fracture probabilities: implications for risk assesment. J Bone Miner Res 2002;17:1237-44.
El tratamiento de la osteoporosis: heterogéneo, ineficaz y sin evidencia científica
Erviti J (1), Gorricho J. Tiempo de reevaluar los bisfosfonatos y de revisar la regulación de medicamentos y nuestras actitudesAn. Sist. Sanit. Navar. 2013, Vol. 36, Nº 2, mayo-agosto


1: Juan Erviti: Doctor en Farmacia y jefe de la Sección de Información y Asesoría del Medicamento del Servicio Navarro de Salud
TODO PODRÍA SER MUY SENCILLO
Un riesgo relativo de 20% de muerte, por ejemplo, puede ser compatible con una amplia gama de cambios en la reducción del riesgo absoluto de muerte: por ejemplo, con una reducción del 50 al 40, de 5 a 4, y 0,0005 hasta 0,0004. Sin precisar los riesgos absolutos subyacentes, es decir, el número absoluto de muertes por un problema dado en un grupo de cribado, así como en el grupo de no cribado, la información es incompleta.
La medida del efecto presentada en términos relativos de este modo comunican muy poco sobre el verdadero tamaño del efecto de las variables médicas. ¿Entonces por qué la información en forma de riesgo relativo es habitual? Debido a que la información del riesgo relativo parece mucho más impresionante que la del riesgo absoluto tanto para los médicos , como los responsables políticos , y los pacientes.
Este efecto se explica por el hecho de que la información del riesgo relativo típicamente produce grandes números y la información del riesgo absoluto números pequeños.
Conrad y Schneider (1992), describen la medicalización como un proceso que refleja el creciente poder de la profesión médica, a través de la transformación de las diversas formas de desviación social en los diagnósticos médicos. La medicalización ha existido durante los últimos dos siglos, surge con el desarrollo de la salud pública en los nuevos estados nacionales (Nye, 2003). Esto se correlaciona bien con la observación de que la idea de los exámenes médicos periódicos de las personas sanas se remonta a 1861 (Han, 1997). Otros han rastreado medicalización a tiempos más modernos, en relación con la formación de la profesión de la medicina como lo conocemos en el siglo 20 (Freidson, 1970; Collyer, 2010) .. En su reciente descripción del desarrollo de la medicina Clarke (2010) describe el período 1890-1945 como el surgimiento de la medicina, y la medicalización como punto de partida lo más tarde después de la Segunda Guerra Mundial,
El término de medicalización es reemplazado por biomedicalization alrededor de 1985. En su más reciente libro sobre la medicalización Conrad (2007) lo ha definido como un procedimiento en el que un problema no médico se transforma en uno médico. Otra parte importante de la medicalización era la distinción entre los dominios legítimos e ilegítimos de la medicina, viendo la medicalización como una extensión ilegítima del ámbito médico (Davis, 2006). Tales extensiones también a veces aparecen bajo el nombre de sobremedicalización (Conrad, 1992).
Crawford (1980) introdujo el concepto salutismo como la ideología de hacer salud personal un enfoque principal para el bienestar. Tal bienestar se logró a través de ciertos estilos de vida asociados con la buena salud, basado en la asunción de la responsabilidad individual por la salud. Esto puede ser visto como una de las primeras observaciones donde no sólo la enfermedad, sino también la salud fueron vistos como sujetos a la medicalización.
Históricamente, la medicalización de la mujer también podría ser visto como el resultado de las interacciones entre los médicos y las mujeres dentro de determinados contextos históricos (Riessman, 1993). Esto ilustra cómo las mujeres no eran víctimas meramente pasivas de medicalización, sino co-constructoras activos de la misma, y que esto era particularmente cierto para las mujeres de clase media.
La profesión médica ha perdido su lugar central en la medicalización a favor de la industria farmacéutica y la biotecnología (Conrad, 2005), y la transformación percibida de los pacientes en consumidores ha proporcionado un mercado donde los médicos juegan un papel mediador entre los otros actores (Conrad & Leiter , 2004).
Sobre la base de la expansión global en el uso de medicamentos en las últimas décadas, se ha concluido que los medicamentos de prescripción se han convertido en la forma dominante de la atención de salud, en particular en los países de altos y medianos ingresos (Busfield, 2010). El concepto 'farmaceuticalización', que Abraham (2010: 604) ha definico como “El proceso por el cual las condiciones sociales, de comportamiento o corporales son tratadas o consideradas como necesitadas de tratamiento con fármacos por médicos o pacientes”. Lo que hace diferente la farmaceuticalización de la medicalización es que el primero es el proceso que tiene lugar cuando las otras formas de tratar una condición médica ya definida se sustituyen por el tratamiento farmacológico. En el caso de los factores de riesgo es lo que sucede cuando las intervenciones sobre el estilo de vida son reemplazadas por la quimioprevención. Dónde la medicalización y la farmaceuticalización son vistas como mutuamente reforzadoras, así como con los riesgos para la salud, Abraham (2010) habla de la "medicalizacionfarmaceuticalization compleja”'. El desarrollo de la hipertensión como una enfermedad puede ser explicada de esta manera, como se ilustra por el medio siglo que pasa desde la disponibilidad de mediciones de la presión arterial a la definición de la misma como una enfermedad de propio derecho que apareció después de la introducción de las tiazidas (Greene, 2007).
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA INSPIRADORA PRIN CIPAL DE ESTA PRESENTACIÓJN PREZI Y EN MUCHOS MOMENTOS COPIADA LITERALMENTE
Skolbekken JA. For better for worse, Critical reflectiosn on risk medicalization and osteoporsis. Thesis for the degree of Doctor Philosophiae. Trondheim, May 2012. Norwegian University of Science and Technology
Santora, L. & Skolbekken, J-A. (2011). From brittle bones to standard deviations – the historical development of osteoporosis in the late 20th century. Science Technology & Human Values, 36, 497-521.
Skolbekken, J-A., Østerlie, W. & Forsmo, S. (2008). Brittle bones, pain and fractures -Lay constructions of osteoporosis among Norwegian women attending the Nord-Trøndelag Health Study (HUNT). Social Science & Medicine, 66, 2562-2572.
Skolbekken, J-A., Østerlie, W. & Forsmo, S. (2012) Risk categorization through standard deviations – the challenge of bone density measurements. A focus-group study among women attending the Nord-Trøndelag Health Study (HUNT). Health, Risk & Society, 14(2), 191-206.
John-Arne Skolbekken. Associate Professor, Department of Social Work and Health Science Norwegian University of Science and Technology
Lidia Santora Norwegian University of Science and Technology
Juan Erviti López. Doctor en Farmacia y jefe de la Sección de Información y Asesoría del Medicamento del Servicio Navarro de Salud. Juan es, así mismo, coordinador del Boletín de Información Terapéutica de Navarra, fuente imprescindible que es desde hace años una referencia en la promoción del uso adecuado de los medicamentos en el mundo hispanoparlante y de gran proyección internacional gracias a su versión en inglés.
Con un agradecimiento muy sincero a los autores abajo reflejados por ser la gran inspiración de este trabajo.
EL LABERINTO DE LA OSTEOPOROSIS
Benjamín Pérez Franco (*)

José Luis Turabian Fernández (**)

* Médico de Familia en Talavera de la Reina, Toledo, España
Contacto:
perezfrancobenjamin@gmail.com

** Médico de Familia en Toledo, Toledo España

Aviso:

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Las referencias bibliográficas que solo expresan el nombre del autor y la fecha de publicación pueden encontrarse dentro de las obras citadas de Skolbekken y Cantora en el agradecimiento expresado al principio de esta presentación.
se presenta el riesgo grupal en lugar del riesgo individual.
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