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HEMORRAGIA POSTPARTO PRECOZ

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by

lucia prieto

on 4 December 2014

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Transcript of HEMORRAGIA POSTPARTO PRECOZ

ETIOLOGÍA

¿QUÉ ES UNA HEMORRAGIA POSTPARTO PRECOZ?
Cualquier pérdida hemática superior a 500ml por un parto vaginal y a 1000 ml por una cesárea.

y

Descenso en el Hematocrito superior al 10% y/o que requiera transfusión.

TRATAMIENTO
PROTOCOLO SEGO
HEMORRAGIA POSTPARTO PRECOZ
Antes de empezar a actuar, es conveniente calcular la afectación hemodinámica de la mujer, para ello pueden tomarse como referencia los valores reflejados en la siguiente tabla
CASO CLÍNICO
Mujer primípara, de 34 años de edad, con un seguimiento del embarazo de curso normal y bajo riesgo.
Presentaba serologías negativas, hemograma y coagulación dentro de los parámetros de la normalidad, EBH negativo; durante el embarazo había tomado ácido fólico, yodo y hierro por vía oral .
EPIDEMIOLOGÍA


Mortalidad materna por HPP

- Tercer Mundo 150.000/año
- Europa 1-2/ 100.000 nacimientos
- España 1.6/100.000 nacimientos

8 de cada 10 muertes por HPP SON EVITABLES

A las 39 semanas de gestación ingresa por presentar una sensación de hidrorrea clara, confirmada mediante exploración, test no estresante, feto reactivo y dinámica irregular.

ECOGRAFÍA: un feto en presentación cefálica, con medidas antropométricas acordes con la edad gestacional.
Auscultación cardiaca: positiva
Movimientos fetales presentes
Índice de líquido amniótico: normal
Placenta normoinserta
Tacto vaginal: test de Bishop 6, confirmando el feto en presentación cefálica sobre el estrecho superior.
EXPLORACIÓN:

- Canal normal
- Útero con bajo tono
- Presencia de un cotiledón accesorio de 5 x 4 cm insertado en el segmento uterino.

MANEJO TERAPÉUTICO:

- Se extrajo el cotiledón de forma manual
- Legrado del cuerpo uterino guiado por ecografía (se constató la persistencia del sangrado con origen en el segmento cervical).
- Tratamiento conservador del sangrado con sonda-balón de Bakri para taponar el segmento, inflado con 120 mL de suero salino.










Estado de la paciente:
- Hb: 7,3 g/dl; Hematocrito: 20,7%; Leucocitos: 7,56 (x10e9/L); Plaquetas: 94 (x10e9/L)

Manejo:
- Se retiró el catéter epidural (tras recuento de plaquetas), sonda vesical y vía central.
- Se suspendió sueroterapia (tolerancia oral)
- Tratamiento oral con sulfato ferroso y ranitidina cada 12 horas.




- El sangrado, continuo y en cantidad moderada, no cedía tras la administración de 20 UI de oxitocina i.v. y masaje uterino.

MANEJO:
- Se descartó desgarro del cuello uterino.

- PA: 90/50 mmHg.

- Administración de 10 UI de oxitocina i.v. + 2 viales de calvoprost trometamina (separados 15 min).

- Amoxicilina-clavulánico 2 gr i.v.

- Masaje uterino.

NO CONTROL DE HEMORRAGIA

- Coloides artificiales 500 ml i.v. NO MEJORÍA CLÍNICA
TRASLADO URGENTE A QUIRÓFANO
MEDIDAS CONSERVADORAS:

- Canalización de vía venosa central en localización femoral y arteria radial
- Sonda vesical (control de diuresis)
- Sueroterapia.




Estado de la paciente:

-Hb: 5,6 g/dl; Hematocrito: 17,3%; Leucocitos 17,19 (x10e9/L); Plaquetas: 164 (x10e9/L)
- Constantes vitales dentro de la normalidad
- Sangrado uterino controlado mediante observación de bolsa de drenaje.

Medidas adoptadas:

- Transfusión de dos concentrados de hematíes de aproximadamente 400 mL cada unidad.

- Oxígeno en gafas nasales con FiO2 del 21%, ergometrina i.m., paracetamol i.v., dexametasona i.m., omeprazol i.v., amoxicilina-ácido clavulánico i.v., ondasetrón i.v., plasmalite y cristaloides i.v.

Estado de la paciente
- Hb: 9,4 g/dl; Hematocrito: 26,2%; Leucocitos 14,01 (x10e9/L); Plaquetas: 86 (x10e9/L)
- Buen estado general

Medidas adoptadas:
- Mantenemos catéter epidural (plaquetopenia), sonda vesical y vía femoral.







Estado de la paciente:
- Hb: 8,6 g/dl; Hematocrito: 25,6%; Leucocitos 11,97 (x10e9/L); Plaquetas: 81 (x10e9/L)
- Constantes vitales normales. Consciente y orientada.
- Diuresis normal

Medidas adoptadas:
- Se decidió administrar un concentrado más de hematíes de aproximadamente 400mL
- Se retiró el balón de Bakri, previa administración i.m. de ergometrina, debido al control del sangrado uterino y el buen estado de la paciente.


MANEJO URPA
EN PLANTA DE PUERPERIO

Estado de la paciente
- Hb: 11,3 g/dl; Hematocrito: 33,3 %; Leucocitos: 6,56 (x10e9/L);
Plaquetas: 132 (x10e9/L)
- Útero contraído
- Loquios normales
- Constantes vitales normales

ALTA
REGLA DE LAS 4 T
- TONO
- TRAUMA
- TEJIDO
- TROMBINA
Causa más frecuente de hemorragia postparto.
Es la incapacidad del útero para contraerse, puede conllevar sangrado continuo.
La contracción uterina es la forma más eficaz de producir el cese de la hemorragia que supone el alumbramiento, por lo que cualquier situación que disminuya esta contracción va a suponer que siga abierta la herida uterina.


Útero sobredistendido:
- Polihidramnios
- Gestación múltiple
- Macrosomía.

Cansancio del músculo uterino:
- Parto rápido
- Parto prolongado
- Alta paridad.

Infección intramniótica:
- Fiebre
- Rotura prematura de membranas prolongada.

Alteración anatómica o funcional del útero:
- Miomas
- Placenta previa
- Anomalías uterinas

24 h después se induce
el parto con oxitocina i.v.; no se administran ATB profilácticos. Constantes vitales dentro de la normalidad.
PARTO :
- Parto eutócico, con analgesia epidural, de 8 horas y 20 min. de dilatación y 30 min. de expulsivo, sin episiotomía y con un desgarro de grado II en la línea media, que se suturó.  

- El recién nacido fue de sexo femenino, con un test de Apgar de 9/10 y un peso de 3.300 g.

- A los 5 minutos se produjo el alumbramiento espontáneo; la placenta presentaba una forma ovalada, de 25 x 18 cm, con inserción velamentosa de cordón umbilical y membranas íntegras.
¿ QUÉ TIENE NUESTRA PACIENTE?
HPP: HEMORRAGIA POSTPARTO PRECOZ
EN QUIRÓFANO...
¿ QUÉ DEBEMOS HACER AHORA CON LA PACIENTE?
VIGILANCIA EN URPA
2 h y 30 min tras el parto...
5 horas después del parto...
19 horas tras
el parto...
ALTA EN URPA E
INGRESO EN PLANTA
40 horas tras el parto...
92 horas después del parto el parto....
La HPP es una complicación que se presenta en el 5-15% de todos los partos y es la causa mas importante de mortalidad materna.

El 50% de las HPP se producen en las primeras 24 horas.
PROCESOS ETIOLÓGICOS Y FACTORES DE RIESGO


- Segunda causa más frecuente de hemorragia postparto.
- Pueden tener su origen en la vulva, vagina o cuello uterino.
- Relacionados con partos instrumentales, pero también con macrosomías en partos eutócicos.
- La sangre es muy roja y puede comenzar antes o después del alumbramiento, tras la expulsión del feto.
- También se puede formar un hematoma.


Desgarro en canal blando:
- Parto precipitado
- Parto operatorio.
Desgarro en cesárea:
- Malposición del feto
- Gran encajamiento.
Rotura uterina:
- Cirugía uterina previa.
Inversión uterina:
- Gran paridad
- Placenta fúndica.

PROCESOS ETIOLÓGICOS Y SUS FACTORES DE RIESGO
DESGARRO DEL CANAL DEL PARTO (TRAUMA)
¡EMERGENCIA OBSTÉTRICA!
RETENCIÓN DE PRODUCTOS (TEJIDO)
Alumbramiento anormal es el que se produce pasados 30 min tras expulsión fetal.
La retención puede ocurrir en cualquier parto, por lo que hay que revisar la placenta siempre, y comprobar la integridad de la misma y de las membranas.


Tejido placentario:
- expulsión incompleta de la placenta
- cirugía uterina previa
- paridad alta
- placenta anómala.
Coágulos:
- útero atónico.

PROCESOS ETIOLÓGICOS Y FACTORES DE RIESGO
TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN (TROMBINA)
Son un grupo de afecciones en las cuales hay un problema con la coagulación sanguínea del cuerpo.

Por enfermedad congénita ya diagnosticada:
- Hemofilia A.
- Enfermedad de von Willebrand.
Adquirida del embarazo (plaquetopenia de la preclampsia, CID):
- Sangrado con el rasurado,
- Muerte fetal,
- Fiebre,
- Leucocitosis,
- Hemorragia anteparto,
- Inestabilidad aguda.
Anticoagulación terapéutica:
- Estudio de coagulación.

PROCESOS ETIOLÓGICOS Y FACTORES DE RIESGO
ATONÍA UTERINA (TONO)
El diagnóstico es clínico y se realiza cuando aparece una pérdida hemática excesiva antes del alumbramiento de la placenta (hemorragia de la tercera fase) o después (HPP verdadera). Se basa tanto en la cuantificación de la pérdida hemática como en la sensación de que la estabilidad de la puérpera está en riesgo.

DIAGNÓSTICO HPP
TRATAMIENTO DE LA HPP PERSISTENTE
Taponamiento uterino
1
3
Embolización arterial selectiva
Ligaduras vasculares
2
Plicatura/capitonaje
4
Histerectomía hemostática
Oculta la hemorragia.
Aumenta el riesgo de infección.
Oclusión transitoria y selectiva de arterias sospechosas de causar hemorragia obstétrica o ginecológica.
Tratamiento de primera elección durante las cesáreas y como alternativa a la embolización tras el parto vaginal.
Indicada en caso de:
Fracaso del tratamiento conservador.
Rotura uterina.
Placenta acreta extensa.
5
1. Inicialmente, soporte vital de la paciente y, simultáneamente, cohibir la hemorragia.

2. Valorar la hemorragia.

3. Monitorizar la presión arterial, el pulso y la saturación arterial de oxígeno.

4. Instaurar oxigenoterapia de soporte con mascarilla.

5. Valorar contracción uterina y altura uterina (debe estar 2 dedos por debajo ombligo).

6. Colocar una sonda urinaria permanente con control horario de diuresis favorece la contracción del útero y evalúa la función renal (diuresis horaria adecuada > 30 ml/h).



7. Extracción de un hemograma y un estudio de coagulación.

8. Establecer una vía venosa de calibre adecuado (o, en su defecto, una segunda vía).

9. Comenzar la reposición rápida de fluidos a razón de 3:1 (300 ml de reposición por cada 100 perdidos).

10. Valorar la reposición de sangre y de factores de coagulación.

11. Registrar la medicación administrada, así como los fluidos administrados y recogidos.


Sara Picazo Marín
Ana Prieto Aberasturi
Teresa Prieto Morán
Lucía Prieto Sánchez de Puerta
Francisco Puerta Polo
Pietro Olmo Rinoldi
Francisco Manuel Rodríguez Fernández
Irene Rodríguez López
Virginia Rodríguez Martín
Bella María Rodríguez Matas
Vittorio Romano

GRUPO D8
PREVENCIÓN

El mejor tratamiento es prevenir la HPP
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
Uso rutinario de oxitocina.
Misoprostol: menos efectivo que la oxitocina y más efectos secundarios como temblores y fiebre.
Carbetocina: análogo de la oxitocina, incio rápido y vida media prolongada. Se tolera bien, es tan efectivo o más que la oxitocina.

CONDUCTA ACTIVA
Oxitócicos.
Pinzamiento temprano cordón. umbilical y tracción controlada del mismo.
Uso rutinario de hemorragia postparto > 40%

Ventajas:
Rápido mecanismo de acción
No elevación presión arterial ni contracciones tetánicas del útero (si en metilergometrina)
No se ha demostrado aumento retención de placenta

Protocolo Todos igual
10 unidades i.m. de efectivos
5 unidades i.v.
10-20 UI/l a 100-150 ml/h.

Vida media corta: precisa perfusión i.v.

Asociación a metilergometrina: mejora un poco la eficacia en comparación con el uso aislado.

Beneficios:
Disminuye la pérdida de sangre, incidencia HPP y alumbramiento prolongado.
No afecta al recién nacido.
No afecta a la madre (excepto si se usa ergometrina: HTA, nauseas y vómitos)
RECURSOS LITERARIOS

- Usandizaga, De la Fuente. Obstetricia y Ginecología. Marban. Madrid, 2010.

- González-Merlo, J. Obstetricia, 5º ed. Elsevier. España, 2006.

- Cabero Roura L, Cabrillo Rodríguez E, Abad L, Bajo J, Calaf J, et al. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Médica Panamericana. Madrid, 2003.

- Karlsson H, Pérez Sanz C. Hemorragia postparto. An Sist Sanit Navar. 2009, 32 (1): 159-167.

- Fawcus S. Tratamientos para la hemorragia postparto primaria: Comentario de la BSR (última revisión: 8 de mayo de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

- Soltani H. Masaje uterino para la prevención de la hemorragia postparto: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de abril de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

RECURSOS ONLINE

http://tokoginecologia.org/Toko/2013/Mar-Abr%20727.pdf

http://www.natalben.com/libros/urgencias-gine

http://www.ingesa.msssi.gob.es/estadEstudios/documPublica/internet/pdf/Protocolos_clinico_terapeuticos.pdf

BIBLIOGRAFÍA
Caso clínico.
Concepto.
Epidemiología.
Etiología y factores de riesgo.
Diagnóstico.
Tratamiento.
Protocolo SEGO.
Prevención.
Bibliografía.
ÍNDICE
PASO 1:
MANEJO INICIAL
PASO 2:
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
PASO 3:
También:
Tamponamiento pélvico.
Factor VII recombinante.
MEDIDAS BÁSICAS
BUSCAR ETIOLOGÍA
1. Extracción placentaria (si procede).
2. Reposición uterina (si procede).
3. Masaje uterino.
4. Revisión sistética del canal del parto.

TRAUMA
TEJIDO
TROMBINA
TONO
1. MASAJE UTERINO
2. COMPRESIÓN
3. FÁRMACOS UTEROTÓNICOS
- Solicitar ayuda;
- Valorar sangrado;
- Medir PA, pulso, SaO2;
- Oxigenoterapia;
- Sonda urinaria permanente para medir la diuresis;
- Valorar historia clínica;
- Hemograma, coagulación, grupo de sangre, pruebas cruzadas.
- Vía venosa de buen calibre;
- Reponer fluidos, sangre y factores de coagulación.
- Registrar fluidos y fármacos.
Oxitocina.
Derivados ergotínicos.
Prostaglandinas: E2, análogos 15-metilados de la F2 alfa y misoprostol.
- RETIRADA MANUAL.
- LEGRADO.
- CORREGIR INVERSIÓN.
- REPARAR DESGARRO Y/O ROTURA.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO.
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