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Trastornos Alimenticios

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JACQUELINE MONTECINOS

on 14 April 2014

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Transcript of Trastornos Alimenticios

TRASTORNOS ALIMENTICIOS
JACQUELINE MONTECINOS O.
PSICOLOGA DOCENTE UNAB
Entre los antecedentes de los trastornos alimentarios (TA) encontramos aspectos individuales, familiares y culturales. A nivel individual es especialmente importante el grado de separación e individuación alcanzado por el sujeto, lo cual está íntimamente vinculado al desarrollo de la identidad. Si este proceso no se da en la familia de una forma adecuada, los hijos estarán a merced de la opinión ajena y la falla de su propia autoestima, unida a la presión social, hará que la apariencia cobre una importancia desmedida.
MODELOS TEORICOS
MODELO TRANSGENERACIONAL
Minuchin planteo el concepto de "familia psicosomatógena", en la que incluían a las familias de anoréxicas, caracterizándola con las siguientes pautas transaccionales:
Modelo Estructural
1. Aglutinamiento: los límites entre subsistemas están poco diferenciados, la resonancia emocional es intensa y la diferenciación interpersonal es pobre, dificultándose la autonomía de sus miembros.

2. Sobreprotección: Existe un alto grado de preocupación por el bienestar de los demás miembros de la familia. Los padres son sobreprotectores, retrasando la autonomía de los hijos, y éstos sienten una gran responsabilidad por proteger a la familia.

3. Rigidez: Hace que la familia no se adapte a los cambios, siendo más vulnerables a los acontecimientos externos y dificultando el normal desarrollo de sus miembros.

4. Falta de resolución de conflictos: Las anteriores características hacen que el umbral para el conflicto sea muy bajo, los problemas no se resuelven, ya sea negando su existencia o no negociándolos.

5. Involucración del niño en el conflicto parental. El síntoma del paciente es el "factor clave" que regula el sistema familiar. Los padres tienen problemas de pareja y evitan el conflicto formando una "tríada rígida" con el hijo sintomático mediante tres tipos de maniobras: a) Rodeo: se centran en exceso en el hijo problema para evitar afrontar sus problemas de pareja, b) Triangulación: los padres "tironean" del hijo para que se ponga de su parte y c) Coalición estable: el hijo se une con un padre contra el otro.
Modelo Comunicacional
Selvini (1974) planteó que las familias con una hija anoréxica tenían las siguientes características:
1. Tienen problemas de comunicación al intentar cada miembro imponer las reglas de la relación.
2. Rechazan la comunicación del otro, siendo frecuente la contradicción.
3. Los padres no asumen el liderazgo, haciendo que la enfermedad lo asuma y ninguno está dispuesto a asumir responsabilidades cuando algo sale mal

4. Existen alianzas y coaliciones negadas que son "el problema central". La anoréxica se encuentra triangulada con los padres, supliendo secretamente en cada uno, las carencias que tiene con su cónyuge. Los síntomas aparecerían cuando este equilibrio se ve amenazado al llegar la adolescencia. En familias con más miembros las hermanas odiarían secretamente los privilegios de la paciente.
5. Los padres tienen una desilusión recíproca que son incapaces de reconocer y ocultan detrás de una fachada de respetabilidad y de unidad conyugal. Su relación es simétrica, de manera que luchando por ser el más sacrificado, intentan ganarse a la hija para su bando de una manera encubierta. "Es un sistema en que toda comunicación tiene una probabilidad tan alta de ser rechazada, el rechazo de la comida parece estar en plena concordancia con el estado interaccional de la familia. Más aún, está en perfecta sintonía con la actitud sacrificial del grupo, en el cual el sufrimiento es el mejor movimiento en el juego de estar arriba" (Selvini, 1974).
White (1983) siguiendo el modelo transgeneracional desarrollado por Boszormenyi-Nagy, (1965), Boszormenyi-Nagy y Sparks, (1973), Bowen (1978, 1979) y Stierlin (1979), describe a las familias de las anoréxicas como sistemas
rígidos de creencias implícitas que se transmiten de generación en generación.

Las características de estas familias serían las siguientes:
1. Lealtad. Las familias de anoréxicas valoran mucho la lealtad hacia la tradición familiar y hacia los demás, lo cual impide la aparición de alianzas explícitas y las relaciones entre iguales; la lealtad hacia la familia extensa hace excesivamente permeables los límites familiares, permitiendo el intrusismo de los abuelos.

2. Prescripción específica de un rol para la anoréxica. A las mujeres en general, y a la futura anoréxica en particular, se les fomenta el ser sensibles, entregadas y sacrificadas por el bien de la familia.

3. Clarividencia: Los miembros de la familia tienen la convicción de que pueden "ver" en sí mismos y en los demás y conocer la verdad última de las conductas.
En estas familias la individuación de sus miembros se ve seriamente dificultada, así como la solución de problemas, favoreciendo la vulnerabilidad cara al trastorno alimentario. En 1986 White aplica el modelo cibernético para explicar el desarrollo de la anorexia y añade la influencia del contexto social en su aparición.
En cuanto al contexto social destaca el estereotipo de los sexos en una sociedad patriarcal, basándose en las siguientes premisas:
a) para que una mujer sea valorada debe mostrarse dependiente y realizarse emocionalmente cuidando a los demás,
b) para sentirse digna y valiosa debe conseguir el ideal de delgadez y
c) la colaboración en la mujer se ciñe a suministrar alimentación. Estas premisas suministrarían un contexto en el que se facilita el desarrollo de la anorexia al constituir una forma paradójica de "encontrarse a sí misma perdiéndose", afirmarse dejándose morir.
En 1988, Selvini y Viaro reformularon la teoría, describiendo la anorexia como el resultado de un proceso en la historia de la organización relacional de la familia.
Este proceso se inscribe en un "juego familiar" desarrollado a partir de un
conflicto parental en el que la futura anoréxica se implica. A nivel etiológico se considera que la anorexia nerviosa es el resultado de la confluencia de:
a) Factores específicos de la cultura occidental (opulencia versus delgadez,
posición central del hijo en la familia y prolongación de la adolescencia) y
b) La modalidad organizativo-evolutiva de las interacciones en la familia que se basa en el concepto de "juego familiar", el cual hace referencia a que el comportamiento de un individuo es un movimiento en un juego entre varios jugadores.
MODELO ESTRUCTURAL
FAMILIA PSICOSOMATÓGENA.
a) Pautas transaccionales características
 aglutinamiento
 sobreprotección
 rigidez
 falta de resolución de conflictos
b) Involucración del niño en el conflicto parental
 rodeo
 triangulación
 coalición estable
c) Vulnerabilidad fisiológica del niño

Características familiares:
 Problemas de comunicación
 los padres no asumen el liderazgo
 alianzas y coaliciones negadas
 no asumen responsabilidades en la relación
 divorcio emocional.

1. La familia de la anoréxica funciona como un sistema rígido de
creencias implícitas que se trasmiten de generación en generación,
destacando las siguientes características:
 Lealtad
 La prescripción específica de un rol para la anoréxica
 Clarividencia
2. Existen dificultades para la individuación de sus miembros y la
solución de problemas.
MODELO COMUNICACIONAL
(Selvini et al. 1974, 1988)
(Minuchin et al. 1978)
(White, 1983, 1986)
MODELO TRANSGENERACIONAL
Tipos de Personalidad
1. Tipo Dependiente
Aquí prevalece un rol sexual infantil. En la vida social ninguna estuvo aislada, compartiendo generalmente sus intimidades con amigas. En cuanto al estudio y al trabajo existía una adaptación adecuada.
Habían sido criadas con una relación estrecha con la figura materna, mostrándose un apego de tipo ansioso ambivalente. Paradójicamente se sienten humilladas por su dependencia de la madre y por la incapacidad de pensar por sí mismas.
Recurriendo a la dieta y exacerbándola gradualmente, buscan alivio a sus sentimientos de desvalorización, de escasa autoestima y de no contar para nada, el ayuno y el control representan, la propia independencia de juicio sobre sí misma, su propio cuerpo y sus propias decisiones.
Generalmente el padre la considera la niña de la madre y se mantiene alejado de ella, siendo a menudo un rival para las atenciones maternas.
2. Tipo Borderline
Tuvieron una historia familiar en dónde su crecimiento se basó en la inversión paterna, desconfiadas de la relación de apego ambivalente y desorganizado con la madre. Encontrándose personalidades muy dolientes, mostrando rasgos presicóticos indicativos del grave sufrimiento infantil.
Encontraron muchachas interesadas en su cuerpo, en vestirlo, en maquillarlo, en enmascarar su excesiva obesidad o su delgadez con vestidos incluso costosos y rebuscados que subrayan su identidad sexual.
En el lado opuesto, habían también chicas desaliñadas, que parecían poseídas por la inconsciente necesidad de destruir su belleza con conductas autolesivas de tipo penitencial, habiendo en ocasiones abuso de sustancias estupefacientes, promiscuidad, hurto dentro y fuera de casa, además de otros desórdenes de la conducta que están ausentes en las demás categorías.
La orgía bulímica, en ocasiones adquiere características compulsivas y caóticas, y luego en las manifestaciones del cuerpo, que van desde raparse la cabeza o conductas más gravemente autolesivas como cortes o heridas, al abuso de drogas, al riesgo físico, revelan una naturaleza antidepresiva, en el esfuerzo de romper las vivencias subyacentes de fragmentación y desánimo, vivencias, que son de intensidad psicótica.
peso entre adelgazamiento excesivo y obesidad
estados de animo: apatía, retraimiento y estados depresivos con tendencias suicidas, hiperactividad, experimentados como intentos de procurarse una norma y una consistencia psíquica a través de la acción
El control alimentario, asociado a aspectos de rígida organización cotidiana, es vivido como una aspiración a estabilizar un mundo interior fluctuante y caótico, caracterizado por la angustia.
El ayuno y la restrictividad suelen ser severísimos, intercalados por explosivos atracones angustiantes, peligrosos y desordenados por la cantidad y la calidad de los alimentos, tragados sin ritualidad o preparación.
A menudo el vómito es practicado varias veces al día, en ocasiones después de cada comida no restrictiva.
Entre las conductas de eliminación deben considerarse los laxantes, de los que a menudo se abusa en las fases depresivas, no sólo para generar una mágica limpieza interna, sino también porque, ingeridos en dosis altas, producen una experiencia de extrema debilidad que, con la sensación de muerte, induce una especie de quietud que pone un efímero término a la angustia.
DSM IV
a. esfuerzos desesperados por evitar un abandono real o imaginario.
b. Cuadro de relaciones interpersonales inestables e intensas, caracterizadas por la alternancia entre los extremos de hiperidealización y desvalorización.
c. Alteración de la identidad: imagen y percepción de sí misma marcadas y persistentemente inestables.
d. Impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente dañinas para el sujeto, como gasto excesivo y superfluo, sexo, abuso de sustancias estupefacientes, conducción temeraria, atracones.
e. Amenazas y gestos recurrentes, comportamientos suicidas, o comportamientos automutiladores.
f. Inestabilidad afectiva debida a una marcada reactividad del humor.
DSM IV
a. esfuerzos desesperados por evitar un abandono real o imaginario.
b. Cuadro de relaciones interpersonales inestables e intensas, caracterizadas por la alternancia entre los extremos de hiperidealización y desvalorización.
c. Alteración de la identidad: imagen y percepción de sí misma marcadas y persistentemente inestables.
d. Impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente dañinas para el sujeto, como gasto excesivo y superfluo, sexo, abuso de sustancias estupefacientes, conducción temeraria, atracones.
e. Amenazas y gestos recurrentes, comportamientos suicidas, o comportamientos automutiladores.
f. Inestabilidad afectiva debida a una marcada reactividad del humor.
g. sentimientos crónicos de vacío
h. rabia inmotivada e intensa o dificultad de controlar la rabia
i. imaginación paranoide, o graves síntomas disociativos transitorios, ligados al estrés.
PERSONALIDAD OBSESIVO COMPULSIVO
Mantienen un control sobre la propia alimentación socialmente muy aisladas, o mantenían una relación única y exclusiva con un chico.
En éste grupo de pacientes falta un vínculo preferencial con uno de sus padres, han recibido una crianza irreprochable en el plano formal, pero casi actuada.
En el plano laboral y escolar, éstas chicas se aplicaban con dedicación. En cuanto a la vestimenta usada, se vestían de manera anónima, en ocasiones aparentaban rechazar la identidad sexual. A menudo practicaban actividades motorizadas y deportivas de manera compulsiva.
Como se nombró anteriormente, a pesar de que su vida social es reducida, la vida amistosa es modesta pero ésta presente. Son capaces de entrar en relaciones importantes con chicos, amigos/as o hermanos/as, aun cuando a menudo se trata de relaciones exclusivas que no borran un cuadro general de soledad y aislamiento.

Mantienen una capacidad crítica hacia los padres, oscilando de manera contenida entre condescendencia y agresividad, que aparece, cuando ellos se oponen a sus rituales.
DSM IV
a. Atención por los detalles, las reglas, las listas, el orden, la organización o los esquemas, al punto de que se pierde el objetivo principal de la actividad
b. Muestra un perfeccionismo que interfiere con el completamiento de las tareas
c. Excesiva dedicación al trabajo y a la productividad, hasta la exclusión de las actividades de esparcimiento y de las amistades
d. Exageración en cuanto a temas de moralidad, ética o valores.
e. Incapacidad de tirar objetos gastados o sin valor, aún cuando no tienen ningún significado afectivo.
f. Incapacidad para delegar tareas o trabajar con otros, a menos que se sometan con exactitud a su manera de hacer las cosas.
g. Modalidad de gastos basada en la avaricia, tanto para sí mismo como para los demás
h. Rigidez y terquedad
En cuanto al rol sexual, prevalece la rigidez y el infantilismo, están muy aisladas en cuanto a su vida social.
El egocentrismo, la megalomanía, la intolerancia a la crítica y al fracaso, hace que asuman actitudes de superioridad hasta el desprecio por los padres o por uno de ellos en particular, sobre todo la madre.
Para ellas alimentarse está asociado a acciones de control sobre el entorno y las relaciones. El cuidado del cuerpo es meticuloso y las ropas son a menudo costosas y rebuscadas cuando está prevista la interacción social.
Casi siempre son ellas las que dejan a un chico con el que han tenido una relación, incluso bastante formalizada en la que se situaban en la posición de ser cortejadas y rechazaban entrar en una relación más íntima.
PERSONALIDAD NARCISISTA
El daño precoz, con un apego de tipo esquivo y una prematura adultización, ha sido luego estabilizado por una crianza carente de empatía.
Selvini identificó dos variantes, la primera de tipo autista, donde prevalecen los rasgos depresivos, y la más paranoide, caracterizada por una historia de “síndrome de indemnización” o reparación de daños y perjuicios sufridos respecto a los padres.
La fratría, cuando está presente, es turbada por los típicos celos competitivos característicos de una crianza en la que la disponibilidad afectiva de los padres, está acompañada por ambiguas señales de privilegio ora por uno ora por otro.
a. Sentimiento grandioso de su importancia
b. Fantasías de ilimitado éxito, poder, fascinación, belleza y amor ideal.
c. Creencia de ser especial y único, y que debe frecuentar y poder ser entendido sólo por otras personas especiales o de clase elevada.
d. Exige excesiva admiración
e. Sensación de que todo se le debe
f. Explotación interpersonal, se aprovecha de los demás para sus propios fines
g. Falta de empatía, incapacidad de identificarse con los sentimientos y las necesidades de los demás
h. Envidia hacia los demás
i. Comportamiento arrogante y presuntuoso.
DSM IV
ANTECEDENTES GENERALES
TIPOS DE ANOREXIA SEGUN SU RELACIÓN
CON SUS FIGURAS PARENTALES
- Grupo A: las pacientes estaban afectivamente centradas en la figura materna.
- Grupo B: se caracterizaba por las inobservancias maternas y estaban orientadas hacia el padre como figura afectiva predominante.
- Grupo C: en dónde las pacientes fueron confiadas en su primera infancia a parientes o niñeras que no favorecieron su apego, y para las cuales era imposible encontrar un vínculo de dependencia del que hubieran disfrutado o en otros casos, la madre sí se había ocupado de su hija pero con escasa implicación afectiva.
Para el grupo A la función compensatoria que la muchacha desarrolla hacia la madre responde más a las necesidades de ésta respecto a las propias vicisitudes de crianza que a sus insatisfacciones conyugales, tratándose de madres adecuadas, asexuadas, un poco deprimidas, necesitadas de fusionalidad y recíproco control.

Los cónyuges se caracterizan más como padres que como parejas, la conflictividad puede ser más o menos explícita y se caracteriza por tensiones que parecen ligadas a la incapacidad de los cónyuges de satisfacer las recíprocas necesidades de aceptación y de estima que las necesidades intersexuales. Haciendo que la relación privilegiada madre-hija pueda partir de la decepción de la madre en la relación conyugal.
GRUPO A
GRUPO B
En el grupo B, suele encontrarse un juego de provocaciones y amenazas sexuales. Puede ocurrir que la esposa insinúe o practique la traición conyugal más o menos abiertamente, siempre con el fin de reconfortarse respecto de las grandes vivencias de desestimación o de distancia emotiva.
En otros casos el marido expresa su propia insatisfacción, en el sentido tanto de una histórica frialdad de la mujer como de una excesiva dependencia, al punto de no poder considerarla una “pareja”. La hija bajo éste contexto puede sintonizar con la seductora depresión paterna y se liga a él con un mudo anhelo de complacerlo para recibir su aprobación.
GRUPO C
En el grupo C, la implicación que la paciente demuestra hacia los suyos parece caracterizada por un crónico aislamiento.

Los padres, aún cuando se afanan a su alrededor, no parecen capaces de rozar su intimidad en sentido positivo, pues están alejados para ella, a veces el padre es más estimado y se nota una inclinación hacia él como fruto de la necesidad de protegerse y distanciarse de la madre, percibida como angustiosa por las reglas que impone, vueltas intolerables por la actitud de distanciamiento afectivo.
TERAPIA FAMILIAR SISTEMICO RELACIONAL
• Desfocalizar la comida como principal tema de preocupación intentando centrar la atención en otros aspectos importantes, que generalmente tienen que ver con dificultades del desarrollo o conflictos familiares no resueltos.
• Abordar problemática familiar específica presente habitualmente aunque por lo general no manifestada abiertamente.
• Evitar triangulaciones manipulatorias influyendo sobre la involucración triangular del hijo en el conflicto parental, sobreimplicación del paciente en los problemas de la pareja.
• Desvelamiento de secretos familiares.
• Incluiría habitualmente trabajo con la pareja y otros subsistemas Intervenciones específicas: prescripción del síntoma (en la línea de continuar el “sacrificio” de la paciente, intervención paradójica muy potente, Selvini, 1999), ritual del milagro, de epistolario nocturno, etc. (Nardone, 2002)
MODELO DE TERAPIA BREVE ESTRATEGICA
(Nardone)
“No hay que ocuparse de cómo se forma un problema, sino de su persistencia”

Nardone apuesta por un modelo de Terapia Breve estratégica, es decir el arte de resolver problemas complicados mediante soluciones aparentemente sencillas y en un corto periodo de tiempo (3 meses a 1 año).
La investigación de las explicaciones causales poco tiene que ver con la elaboración de soluciones. El hecho de que los problemas puedan sufrirse, complicarse y persistir durante años no significa que tengan que ser resueltos con soluciones sufridas, prolongadas y complicadas. Por el contrario las patologías psíquicas más severas pueden desbloquearse en tiempos cortos, si se encuentra la palanca adecuada sobre la que pulsar.
1. PROCESO DE ABSTINENCIA
La primera característica que debemos aclarar respecto a la anorexia es su aparición gradual y no de forma traumática: es decir, una persona no se hace anoréxica de un día para otro, sino a través de un proceso gradual de abstinencia alimentaria que lleva al rechazo de la comida.
El proceso de abstinencia de la comida procede habitualmente de la exigencia de adelgazar o de no engordar, para adecuarse a modelos de belleza socialmente avalados. Después de algún tiempo esta tendencia se hace autorreferencial, es decir, se alimenta sola, puesto que cuando la delgadez excesiva se enfrenta precisamente a los cánones estéticos en los que se había inspirado. A menudo y por desgracia la patología ya se ha estructurado y la persona no está capacitada para dominar la idoneidad de sus propias percepciones. Como consecuencia, adelgazar se convierte en el objetivo principal, aunque choque con la opinión de los demás. No es extraño que en esta fase de la patología los sujetos sientan que los demás no ven la realidad con claridad.
Con frecuencia, la tendencia a la abstinencia no es sólo respecto a la comida, sino también respecto a cualquier tipo de sensación agradable, así como a las relaciones sociales.

A menudo, se observan pacientes que racionalmente quieren salir del problema, pero que emocionalmente son incapaces y, cuando se encuentran frente al plato, su miedo a comer es más fuerte que su intención.
INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
Las intervenciones terapéuticas están basadas, en estratagemas terapéuticas o, lo que es lo mismo, en prescripciones de comportamiento y en la reestructuración de las percepciones de los pacientes que les llevan a salir de la rígida jaula mental que mantiene y alimenta su patología. O sea, desbloquear la sintomatología aguda y después, cambiar su perspectiva perceptiva de la realidad.

Nardone propone en sus intervenciones: llevar a las personas afectadas por patologías alimentarias a una recuperación efectiva y rápida y evitar, en este trabajo, ser víctima de dos excesos habituales del pensamiento humano, indicados por Blaise Pascal, “excluir la razón, no admitir más que la razón”. Así como tener en cuenta que la elasticidad es necesaria al trabajar con fenómenos aparentemente ilógicos y absurdos.
Cualquier tipo de relación afectiva, por sí misma, no tiene nada que ver con una dimensión terapéutica: son diferentes niveles de relación entre individuos.
La solución de este problema exige, en primer lugar, por parte de quien interviene, la capacidad de asumir la lógica, aparentemente absurda, de la personaanoréxica, sintonizar con ésta en la formulación de la intervención terapéutica y adquirir poder sugestivo y de influencia sobre el sujeto y la familia.
Ejemplo: CASO CLINICO
Teoría
Terapia Familiar
Personalidad
Aplicación
El atracón: la obsesión por perder el control.

Ejemplo de familia en perfecto acuerdo, incluso después de que se presentarán los trastornos alimentarios de la joven hija. Armonía envidiable que se convierte en el alimento del trastorno.
La joven, estaba obsesionada con perder el control sobre su alimentación y, como consecuencia, engordar y volverse estéticamente desagradable. El intento de solución del problema tan temido por ella le había llevado a complicar la situación más que a resolverla. Se construye su propio trastorno basado en días completos de atracones, seguidos de períodos de alimentación muy controlada y de nuevo atracones.
Los padres apoyan a Elena en su petición de que le impidieran darse atracones, aunque esto alimenta más el trastorno, comprándose la joven la comida a escondidas.
- Aclarar que quien está unido por una intensa relación afectiva a la persona problemática, la mayoría de las veces es desarmado por ésta, desde el punto de vista terapéutico, puesto que está demasiado comprometido por su amor en la relación y, por lo tanto, es incapaz de asumir actitudes y comportamientos que a veces tiene que ser precisados claramente.

- Reestructuración de su situación familiar, poniendo de relieve que ésta era excepcional por su característica de equilibrio y relación esplendida entre los miembros, pero que, por desgracia, frente al problema, que era rebelde y del que la familia no tenía ninguna responsabilidad, habría que asumir una actitud totalmente diferente. Liberar de responsabilidad a los padres de las hipotéticas culpas de los problemas de la hija supone, en estos casos, un paso esencial que generalmente permite que éstos colaboren aún más y ayuda a establecer una relación alianza terapéutica con la hija.
- Pedirles que asumieran respecto al problema la”conjura del silencio”: evitar hablar del problema teniendo presente que al hacerlo se alimenta.
- Después de haber hecho salir a los padres, poner en práctica la maniobra específica elaborada para el trastorno de Elena: La reestructuración del miedo al ayuno y a las restricciones. Esta maniobra se inicia al preguntarle a qué debería temerle más, si a los atracones o al ayuno y a la restricción alimentaria. Habitualmente la respuesta inmediata es la primera, pero ante ésta se le pide a la persona que considere bien cuál es la respuesta normal del deseo, es decir, de que se desencadene el impulso alimentario incontrolado.

En ese momento, las personas comienzan a reflexionar, adoptando una perspectiva diferente del problema, y así lo hizo la paciente del caso, que respondió: “Pensándolo bien, intento contenerme, limitar lo que como, pero después explotan las ganas y no puedo dejar de atracarme. Por lo tanto quizás sea precisamente, el tratar de contenerme lo que desencadena el deseo de comer mucho”.
Modelo Sistémico-
Relacional

Intervenciones
BORDERLINE
FUNCION DEL SINTOMA EN LA HISTORIA DE LA PACIENTE
Expresión de sentimiento de desvalorización que experimenta la paciente, y, a la vez, la defensa que está adopta contra la ola creciente de su sufrimiento, que amenaza con sumergirla y a la que ella mantiene a raya con el ayuno y el sentimiento de lucidez y de potencia que de él deriva.
Cuando el deseo de poder de la futura anoréxica fracasa en las relaciones, ésta va en busca de la compensación de un poder en la relación con su propio cuerpo. La “enfermedad” es por lo tanto, una reacción defensiva frente a un estado depresivo del yo.
El alivio subjetivo fundamental dado por la anorexia (al igual que por otras defensas, como las obsesivas) consiste en efectuar la inversión de una angustia vivida como pasividad en la actividad, que permite el comportamiento anoréxico.
La segunda función de la anorexia, por el contrario, es típica de la fase crónica, en la cual el sujeto se precipita en una condición de estancamiento. Es la experiencia de una enorme capacidad de control sobre el ambiente (y, en particular, sobre los padres).

El cuerpo se convierte en escenario de conflictos que no se pueden expresar de otro modo, el sujeto no se vale de su discurso e interviene sobre su propio cuerpo. Es un intento de contrarrestar la presión ejercida sobre el individuo, alzándose este ante el discurso del poder. Resiste al asalto al que está sometido constantemente. Éste es el sentido en el que parecen haberlo entendido los huelguistas de hambre.
Función del Síntoma
Factores
predisponentes
Factores
precipitantes
Factores de
Cronificación
individuo

familia

contexto
sociocultural
acontecimientos
vitales
estresantes
conductas
alimentarias
patologicas

refuerzo del
entorno

efectos de la
conducta
Factores que inciden en los Trastornos Alimentarios
LA FAMILIA DE LA ANOREXICA:
MODELO MULTIDIMENSIONAL
(Selvini, M)
Propone la existencia de un grupo heterogéneo de familias, no existiendo una tipología familiar única sino una serie de factores de riesgo y dificultades familiares que actuarían como factores predisponentes.
Algunas de las características más destacadas de este modelo pueden resumirse de la siguiente forma:
1. Los factores familiares son unos de los muchos que intervienen en esta patología multideterminada.
2. Carácter multidimensional de los modelos familiares ya que no existe un solo tipo de interacción familiar
3. Alta frecuencia de relaciones familiares excesivamente estrechas y con demasiadas implicaciones interpersonales y pobres relaciones entre los padres con elevado nivel de desacuerdo.
4. Diferencias relacionales entre las familias de anoréxicas restrictivas y anoréxicas bulímicas.
5. Importancia de los factores de personalidad como predisponentes al determinar una mayor vulnerabilidad frente a estresores ambientales y sociales.
Sus propias comunicaciones las definen como coherentes, y parecen estar seguros de lo que dicen.
• Rechazan los mensajes de los otros miembros.
• Problema del liderazgo de los padres.
• Las acciones de cada miembro no son atribuidas a preferencias personales sino a necesidades de otro miembro.
• Una determinada forma de liderazgo, aceptada por la familia, es la enfermedad.
• Sistema de alianzas y coaliciones (problema central en estas familias).
• Los síntomas aparecen después de un cambio en el sistema de alianzas secretas.
• La paciente se encuentra aislada respecto de sus hermanos (es odiada en secreto por su posición de privilegio).
• Dificultad para asumir responsabilidades:
- Madre: autosacrificio
- Padre: se entrega a la paz familiar
- Paciente: no puede hacer nada, está enferma
CARACTERISTICAS DE LAS FAMILIAS SEGUN SELVINI
PADRES
los padres de éstas familias han sido el fruto de una cultura machista, además de una condición social y familiar dónde han sido poco atendidos, en tanto precozmente adultizados y responsabilizados, han crecido dolorosamente e internados o confiados a parientes, han trabajado desde muy pronto, han formado parte de fratrías muy numerosas, han sentido fuertemente el imperativo de estar a la altura de las rígidas expectativas de sus padres.
Son mujeres sacrificadas que tienden a adaptarse a las necesidades de los demás renunciando a las propias. También se adjudican la tarea de responder a las exigencias afectivas de maridos e hijos. Por lo general y específicamente en familias de anoréxicas las madres tienden a ser la figura dominante, han hecho demasiado por sus hijas sin sacar ningún sentimiento de alegría de ello.

Parecen ser mujeres incapaces de hacer reivindicaciones en su propio nombre, a veces quejumbrosas, deficientes en la tarea de ser escuchadas con consideración. Son mujeres muy firmes y eficientes pero son infelices, sintiéndose obligadas a estar a las alturas de sus propias expectativas, incapaces de auténticos raptos afectivos, pues el componente del deber cerca la posibilidad del contacto interpersonal. Raras veces saben divertirse, bromear. Tienen dificultad para pedir ayuda, incluso en situaciones de emergencia.
Por su lado, de ser asumido el rol por una hembra, toman una actitud crítica y descomprometida en vez de pseudoasistencial. La tensión competitiva es fuerte: la paciente captura tiempo y atenciones con los síntomas y la hermana tiende a despreciarla sutilmente por la debilidad que demuestra, reforzándola así involuntariamente en la percepción de su escaso valor y en un oscuro sentimiento de ilicitud en el uso del chantaje patológico.
La característica fundamental de la relación de pareja de padres es la excesiva adecuación de las esposas, al comienzo de la relación conyugal, a las necesidades de los maridos. Los primeros años el matrimonio es satisfactorio, el marido aprecia a su esposa por la premura con que ella atiende sus necesidades y la disponibilidad afectiva que siempre ha deseado recibir de su propia madre.
Con frecuencia el cuidado de su hogar ha sido sostenible, incluso en aquellas mujeres que tienen labores extra domésticas. No obstante en dichas relaciones hay poco margen tanto para la desestabilización que comporta la crianza de los hijos pequeños, como para la tolerancia de procesos perturbadores provenientes de las relaciones con las familias de origen y con el mundo laboral.
El marido reacciona según las modalidades que ha experimentado inconscientemente en la infancia. En vez de recurrir a las modalidades adultas de asunción de responsabilidades, que sabe ejercitar en su puesto de trabajo, vive la incapacidad temporal de su esposa de estar maternalmente cerca de él como la enésima prueba de la escasa fiabilidad de las mujeres/madres para dar bienestar prolongado, restableciendo el mecanismo de bastarse a sí mismo y apartándose de la vida familiar, haciendo que a su esposa le falte ese calor que sostenía su autoestima y compensaba su amenazante depresión.
Aspectos Generales
Familia
Tipos de Anorexia
La humillación ha generado más rabia que depresión.
La rabia fue tragada sin digerir tensión encubierta.
Se sintieron poco compenetradas con sus madres.
La necesidad mas desatendida en la infancia fue la dependencia.
Afirmación de los propios derechos incompatible con las mantención de vínculos.
Padres
Relaciones Fraternas
Madres Sacrificadas
Relaciones de Pareja
Madres Encajadoras
de Humillación
Estos padres pueden haberse convertido en los protectores de madres en dificultades, reforzando así sus defensas narcisistas, colocándose en una posición de quien nunca debe pedir nada para sí, para sus necesidades, de quien estima que es la columna vertebral de la familia o de quien tiene unos “derechos” que hacer valer dentro de ella.
Respecto a las Relaciones fraternas es frecuente que un hermano o una hermana hayan asumido dentro de la familia un rol paterno que generalmente perturba a la paciente, dicho rol en el caso de ser asumido por hermanos varones puede ser bajo una modalidad machista, para así ganar prestigio ante la madre.
Relación conyugal, caracterizada por una grave insatisfacción recíproca.
De forma paralela, esas alianzas transgeneracionales que involucran a la anoréxica en coaliciones con un progenitor contra otro, en que la paciente se convierte en un instrumento de lucha conyugal críptica y secreta.
La crisis anoréxica a menudo coincide con la decepción de la adolescente cuando, más o menos conscientemente, advierte que ha sido un “instrumento” más que una persona.
Los sentimientos de inadecuación, de frustración y de desvalorización que, bajo una máscara de eficiencia, caracterizan la experiencia personal de la adolescente y reproponen inevitablemente necesidades de dependencia, también nacen de estos complejos vínculos familiares.
HISTORIAS FAMILIARES
Los mitos de unión familiar, emergen como valor supremo que hay que preservar a toda costa, mitos cohesivos rígidos que mantienen, una especificidad en relación a la singularidad de las historias familiares, y que, sin embargo, a menudo están acompañados de manera especular por “fantasmas de ruptura”, es decir, por temores que cualquier movimiento de autonomía o de separación, cada instancia para crecer o para distanciarse pueda representar una disgregación catastrófica de la unión familiar, antes que una trasformación de los vínculos afectivos.
MITOS FAMILIARES
Mitos rígidos de unión y fantasmas de ruptura justifican e iluminan de significado el bloqueo evolutivo de un sistema en que la angustia de separación y de pérdida parece impedir cualquier proceso de trasformación, congelando a la familia en una especie de mítica “detención del tiempo”.
Se hace evidente una dificultad del núcleo familiar entero para realizar el paso de una fase a otra del ciclo vital, donde el vínculo a un mito que no se puede transgredir parece llevar a la familia a una “suspensión del tiempo”.

A nivel del mito, la anoréxica vuelve a proponer su irreductible ambivalencia: paladina de la trasgresión del mito en cuanto su “huelga de hambre enmascarada” es una protesta clamorosa aunque implícita; paladina de la tutela del mito, dado que los que Boszormenyi-Nagy, llama los “vínculos invisibles de lealtad”, hacen prevalecer las valencias regresivas y protectoras.
CICLO DE LOS TRASTORNOS ALIMENTICIOS
Problemas
Baja Autoestima
sentimiento de ineficacia
Aumento de
Autoestima
Empeoramiento de la
Autoestima
Reducción Efectividad
ANOREXIA
NERVIOSA
RELACIONADO CON
LA INANICION
psicológicos
físicos
familiares
vocacionales

PROBLEMAS
DIETA
Empeoramiento
Empeoramiento
atracon
purga
BULIMIA
NERVIOSA
Psicologicos
Biologicos
Familiares
Sociales
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