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Copy of Copy of ESCROTO AGUDO EN PEDIATRIA

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RICARDO ORDORICA

on 6 February 2015

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Definición
Entidad clínica multifactorial cuyo síntoma principal es el
dolor intenso, de aparición brusca en el escroto y/o en su contenido, con irradiación ascendente inguinal o abdominal, tumefacción escrotal y ocasionalmente, náuseas y vómitos
La presencia de estos signos y síntomas en un niño o un adolescente deben considerarse como una situación de URGENCIA

Una rápida evaluación, un cuidadoso diagnóstico y una exploración quirúrgica inmediata estará íntimamente relacionada con el resultado
El 95% de los
casos se reducen a tres:
1. Torsión testicular
2. Torsión de apéndices testiculares
3. Orquiepididimitis aguda
Torsión testicular
La torsión testicular ocurre en aproximadamente 1/4.000 hombres menores de 25 años, siendo responsable del 25 al 35% de los procesos escrotales agudos.
En la mayoría de los casos, la torsión es del cordón espermático (torsión funicular) al producirse una rotación axial del cordón sobre sí mismo, de forma total o parcial
El mecanismo causal de la rotación generalmente es debido a anomalías de la suspensión de la glándula que condicionan una motilidad alterada de la misma

Para que se produzcan fenómenos isquémicos importantes la torsión ha de ser de 360° o más
La compresión vascular puede desencadenar una necrosis
tisular dependiendo del tiempo transcurrido

La posibilidad de recuperación de un testículo detorsionado en las primeras 6 horas de evolución es muy alta (90%), pero disminuye hasta el 70% entre las 6 y las 12 horas, y un 20% después de 12 horas de evolución
La exploración quirúrgica pasadas 12 horas del inicio del cuadro de torsión conducirá muy probablemente a la enucleación de la glándula isquémica
Examen Fisico:
El testículo suele mostrarse extremadamente doloroso a la palpación, edematoso y con eritema escrotal

La glándula puede estar elevada y en posición horizontal (signo de Gouverneur) o palpar el epidídimo en una posición anterior (si los giros del cordón no son completos)

La maniobra de elevación del testículo afecto puede incrementar la intensidad del dolor (signo de Prehn negativo), dado que aumenta el grado de isquemia (a diferencia de la orquiepididimitis
aguda donde el dolor disminuye).

Ausencia del reflejo cremastérico (test de Rabinowitz negativo)
El sedimento de orina será habitualmente normal,
aunque puede existir leucocitosis en el análisis sanguíneo

El hallazgo típico en el estudio eco Doppler es la disminución o ausencia de flujo arterial intraparenquimatoso

No obstante, este estudio puede presentar algunos falsos positivos, ya que el edema y la congestión secundarios al proceso inflamatorio pueden dar imágenes de vascularización
Ayudas Dx:
La torsión del cordón requiere siempre de una actitud quirúrgica urgente, dada la relación entre el tiempo de evolución y el grado de afectación glandular
La detorsión manual del testículo sólo puede ser concebida como una maniobra temporal previa a la cirugía, para intentar disminuir el dolor y mejorar el aporte sanguíneo
La intervención quirúrgica persigue tres objetivos:
1. Salvar ambos testículos
2. Prevenir una recidiva
3. Prevenir una torsión y lesión del testículo contralateral
Si la gónada recupera su coloración y aspecto normal
en unos minutos, se procede a su fijación (orquidopexia)

Si, por el contrario, el aspecto es necrótico o se supone no viable
o si el líquido en el saco vaginal es claramente hemorrágico,
se practicará la orquiectomía simple

En caso de duda (?)



Es aconsejable realizar la orquidopexia contralateral en el mismo acto quirúrgico para prevenir su torsión, ya que las anomalías que favorecen las torsiones son bilaterales en más del 50% de los casos
Torsión de los apéndices testiculares
La segunda causa más frecuente de escroto agudo en la edad pediátrica y según algunos autores, la causa más frecuente de ello está entre los 3 y 13 años
De los cuatro apéndices testiculares existentes (la hidátide sésil de Morgagni, la hidátide pediculada de Morgagni, el órgano de Giradles y los vasos aberrantes de Haller),es el apéndice testicular o sésil de Morgagni el que con más frecuencia (95%) se torsiona

Se caracteriza por dolor escrotal de inicio brusco, aunque en ocasiones la aparición del dolor es más insidiosa, raramente acompañado de síntomas sistémicos, como náuseas y vómitos y, generalmente, de menor intensidad que en el caso de torsión testicular
Podemos encontrar un escroto de aspecto normal que,
a la palpación, es puntualmente doloroso (según la localización
de la hidátide comprometida) donde, por transiluminación
habitualmente podemos observar un nódulo azulado
intraescrotal en uno de los polos (blue dot sign) que
corresponde a la hidátide en proceso de necrosis
Al examen físico:
La clínica habitual:
El análisis sanguíneo y de orina habitualmente es normal

El estudio mediante eco Doppler puede objetivar la presencia de flujo intratesticular normal e identificar el apéndice torsionado
Ayudas Dx:
Tratamiento:
Ante un diagnóstico claro, el tratamiento será conservador (analgésicos
y antiinflamatorios no esteroideos y reposo domiciliario durante unos días)
Orquiepididimitis aguda
Se considera la causa más frecuente de escroto agudo a partir de los 17 años de edad

En la mayoría de los casos, la inflamación permanece confinada al epidídimo (epididimitis)

Cuando el proceso inflamatorio se extiende al cuerpo del testículo hablamos de orquiepididimitis

La principal causa de inflamación es la bacteriana, aunque también podemos hallar inflamaciones abacterianas o causas traumáticas

La vía de infección más frecuente es la ascendente o canalicular, desde la uretra prostática y a través del conducto deferente

Otras vías de infección menos habituales son la hematógena y la linfática
La edad del paciente puede orientar hacia el tipo de
microorganismo responsable del cuadro, puesto que, en
varones menores de 35 años y adolescentes con actividad
sexual predominan las enfermedades de transmisión sexual,
principalmente por Chlamydia trachomatis y N. gonorraeae

Por el contrario, en las edades extremas, niños y varones
de mayor edad, los microorganismos más frecuentes
son los patógenos urinarios comunes, como Escherichia coli

Otras causas,
muy poco frecuentes, son las infecciones sistémicas por
tuberculosis, brucelosis o criptococosis
Por un dolor escrotal de inicio insidioso y progresivo, así como por un aumento gradual del tamaño de la bolsa hemiescrotal

El dolor puede irradiarse por el cordón espermático hacia la fosa ilíaca. Aproximadamente la mitad de los casos suelen presentar fiebre, así como síntomas miccionales (disuria, polaquiuria, tenesmo, etc.)

El dolor y tumefacción del epidídimo pueden evolucionar
hacia la inflamación y edema extensos, afectando al hemiescroto implicado hasta borrar los límites normales que separan el testículo y el epidídimo

En ocasiones se produce un hidrocele reactivo
La clínica se caracteriza:
Ayudas Dx:
En la analítica destaca leucocitosis con desviación a la izquierda en algunos casos

En el sedimento urinario se detectará piuria en la mayoría de los casos

Si el microorganismo responsable es un gram negativo, el urocultivo será positivo en un 60% de los casos

La ecografía escrotal permite el diagnóstico diferencial con las neoplasias testiculares y los abcesos intraescrotales

El estudio eco Doppler muestra un incremento del flujo sanguíneo testicular
Se empezará con una pauta antibiótica empírica (ajustando el tratamiento posteriormente en caso de disponer de un cultivo positivo), teniendo en cuenta las características del cuadro y la edad del paciente
Tratamiento:
TORSION DE APENDICE TESTICULAR

Otras exploraciones complementarias, como el sedimento de orina y el estudio eco Doppler, podrán definir mejor algunos aspectos necesarios para la toma de decisiones posteriores, pero en cualquier caso, su aplicación no deberá ser motivo de retraso excesivo de una exploración quirúrgica
Torsión del cordón espermático
Torsión de apéndices testiculares
Torsión del epidídimo
Epidídimo-orquitis
Hernia inguinal
Hidrocele
Traumatismos
Lesiones dermatológicas
Vasculitis inflamatorias (púrpura de Schönlein-Henoch)
Edema escrotal idiopático
Tumores
Espermatocele
Varicocele
Patología no urogenital (p. ej., tendinitis del aductor)
El dolor, la tumefacción o el eritema escrotal pueden deberse
a lesiones primarias del contenido escrotal, por lesiones de la pared o la piel, o el origen radicar en el canal inguinal




Así pues, el diagnóstico diferencial del escroto agudo configura una larga lista de situaciones que deberemos identificar:
ESCROTO AGUDO
Jorge García Velásquez
HIDROCELE COMUNICANTE

TRATAMIENTO

MAYOR DE UN AÑO DE EDAD.
ORQUIDOPEXIA.
TOMA DE BIOPSIA.
COLOCACION PROTESIS.

PATOLOGIA DE CANAL INGUINAL
CRIPTORQUIDIA

DIAGNOSTICO

AUSENCIA TESTICULAR EN ESCROTO.
PALPACION.
TESTICULO RETRACTIL.
LAPAROSCOPIA.

PATOLOGIA DE CANAL INGUINAL
CRIPTORQUIDIA

HERNIA INGUINAL ENCARCELADA

HERNIA INGUINAL BILATERAL

DIAGNOSTICO

MASA INGUINAL ASINTOMATICA.
BLANDA Y REDUCTIBLE.
MANIOBRA DE VALSALVA.
COMPLICADAS: RX DE ABDOMEN.

INTRODUCCIÓN

PROCESO PERITONEO VAGINALIS.
HERNIA INDIRECTA = 90% DE LOS CASOS.
60% DERECHA.
25% IZQUIERDA.
15% BILATERALES.
PREDOMINIO MASCULINO Y PRETERMINO.

HERNIA INGUINAL

TRATAMIENTO

MAYOR DE UN AÑO DE EDAD.
ORQUIDOPEXIA.
COLOCACION PROTESIS.

PATOLOGIA DE CANAL INGUINAL
CRIPTORQUIDIA

1.-Inguino-laparotomía- 81%
(Técnica de Schoemarker 1 ó 2 tiempos).
2.- Fowler-Stephens- 67-77%
3.- Microcirugía vascular-84%
4.- Orquidopexia laparoscópica
en un solo tiempo- 95%

Testículo intra-abdominal
Propuestas de tratamiento- evidencias

INTRODUCCION

AUSENCIA TESTICULAR EN ESCROTO.
FRECUENCIA DE 0.8%.
50% DERECHA.
25% IZQUIERDA.
25% BILATERAL.
HERNIA INGUINAL ACOMPAÑANTE.

PATOLOGIA DE CANAL INGUINAL
CRIPTORQUIDIA

IMAGEN LAPAROSCOPICA

COMPLICACIONES

INCARCERACION.
ESTRANGULACION.
HEMATOMA.
SECCION DE ELEMENTOS.
INFECCION.
RECIDIVA.

SACO HERNIARIO

HERNIA

INGUINAL

ORQUIDOPEXIA

Scorer CG. The descent of the testis. Arch Dis Child 1964;39:605.

Testiculos no palpables- 20%
-ectópico
-inguinal
-intra-abdominal
-ausentes.

Todo escroto vacío con testículos no palpables es un problema diagnóstico y terapéutico

GRADO I
Distal

GRADO II
Medio

GRADO III
Alto

GRADO IV
No palpable
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