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Il rischio clinico

2 marzo 2013
by

Gino Elia

on 28 November 2016

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Transcript of Il rischio clinico

Linguaggio comune
Gigi Elia
Dirigente Medico
U.O. Pronto Soccorso Ospedale Madonna delle Grazie-Matera
Referente Aziendale ASM Gestione del Rischio Clinico
Matera, 28 novembre 2016
IL RISCHIO CLINICO
Può sembrare un principio singolare da esprimere eppure il primo requisito di un ospedale consiste nell’evitare danni al malato
Il problema reale non è quello di impedire ai professionisti sanitari incompetenti di danneggiare e talvolta uccidere i loro pazienti, ma di ridurre al minimo gli errori dei professionisti sanitari bravi
Human Health Laundry Estates
Resources Records
Pathology Imaging Therapies Pharmacy
Facilities
Our Big
problems
Clinical
Support
services
Human Health Laundry Estates
Resources Records
Pathology Imaging Therapies Pharmacy
Facilities
Our Big
problems
Clinical
Support
services
Human Health Laundry Estates
Resources Records
Pathology Imaging Therapies Pharmacy
Attività cliniche ed amministrative intraprese per identificare, valutare e ridurre i rischi per i pazienti, per lo staff, per i visitatori ed i rischi per l’organizzazione stessa. JCAHO, 2001 – Adottata dal “Ministero della salute”
Possibilità che un paziente subisca un danno o disagio involontario, imputabile, alle cure sanitarie, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte.
1 Procedura in paziente sbagliato
2 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
3 Errata procedura su paziente corretto
4 Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure
5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
6 Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
7 Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
8 Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita
9 Morte o grave danno per caduta di paziente
10 Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
11 Violenza su paziente
12 Atti di violenza a danno di operatore
13 Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
14 Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso
15 Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico
16 Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente
Deliberate
inosservanze delle procedure
fallimenti della memoria
tattiche e mezzi utilizzati inappropriati
azioni eseguite in
modo diverso
da come pianificato
MISTAKES
VIOLAZIONI
LAPSES
SLIPS
AZIONI VOLONTARIE
AZIONI
INVOLONTARIE
TIPI
DI
ERRORE Reason 1990
RIASSUMENDO

♦ Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità,
azioni eseguite in modo diverso da come pianificato (slips)

♦ Errori di esecuzione provocati da un fallimento della
memoria (lapses)

♦ Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione (mistakes) (l’obiettivo non viene raggiunto perché le tattiche e i mezzi utilizzati non lo permettono):

- scelta di una regola o procedura che non permette di raggiungere l’obiettivo (Ruled-based)
- conoscenza scarsa (Knowledge-based)

♦ Errori per Violazioni
Gestione del rischio clinico
Alla gestione dei rischi
To err is human
Alla presa di coscienza dell’errore
Dalla cultura dell’onnipotenza ed infallibilità
I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originale
Difese
I buchi nella difesa sono costituiti da:
errori latenti
errori attivi
Schema di Reason
Fette di Formaggio = difese basate su:
affidabilità dei sistemi ingegnerizzati
affidabilità dell’uomo
controlli e procedure
E’ INDISPENSABILE SUPERARE…
UN APPROCCIO INDIVIDUALE ALL’ERRORE

FOCUS: SINGOLO PROFESSIONISTA CHE HA COMMESSO L’ERRORE
PRODOTTO: INDIVIDUAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ E ATTRIBUZIONE DELLA COLPA
1999: “To Err Is Uman”.
•1.000.000 di pazienti danneggiati
•90.000 morti all’anno per malpractice
1999
1863
La root causes analysis: analisi retrospettiva

Analisi dei modi e degli effetti delle insufficienze (FMEA - FMECA): approccio proattivo

Audit clinico: metodologia di analisi strutturata e sistematica per migliorare la qualità dei servizi
sanitari
Consenso informato
Documentazione sanitaria
Gestione del rischio
Gestione del contenzioso
ATTIVITA’ NELL’ASM
Attività sul campo
“Safety Walkaround”
Clinici, organizzativi, incontri con pazienti, etc
Organizzazione e conduzione di audit
Affiancamento e consulenza
Coinvolgimento del paziente alla cura
“consenso informato”
Produzione di Linee di Indirizzo
Rischio Clinico
Eventi formativi
"La fallibilità è una caratteristica dell’essere umano. Noi non possiamo cambiare l’essere umano, ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri umani operano“
(James Reason, 2003)
Errori attivi: sono associati alle prestazioni degli operatori di prima linea, i loro effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili.
Errori latenti: sono associati ad attività distanti (sia in termini di spazio che di tempo) dal luogo dell'incidente, come le attività manageriali, normative e organizzative. Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso. (Reason, 1990)
Cosa e quando è successo
Come è avvenuto
Perché è avvenuto, quali fattori l’hanno determinato
1. Non è punitivo
2. E’ tempestivo
3. Confidenziale
4. Indipendente
5. Volontario
Strumenti di analisi
T U T T I !

L’azienda detta la politica, predispone un piano generale, dà la delega, esercita il controllo;

la Direzione sanitaria crea l’ambiente favorevole;

il risk manager è responsabile della redazione di un piano per la diffusione, la manutenzione e l’innovazione delle regole di prevenzione degli errori;

le unità operative ed i singoli professionisti hanno la grande responsabilità di segnalare le situazioni di rischio e gli eventuali errori.
Bruna Montemurrro by Ossani
:(:(:(
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