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Monitoreo hemodinamico

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by

cintia freiberger

on 7 August 2013

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Transcript of Monitoreo hemodinamico

Métodos Mínimamente Invasivos & Métodos Invasivos
comparación y análisis de su rol en el monitoreo hemodinámico
LiDCO
Métodos Invasivos
PVC
Catéter con Balón de Flotación (SwG), Gold Standard
Saturación venosa
Mixta de O2
Correcto Armado
Se utiliza Cloruro de Litio isotónico (150mMol), en Bolo, por via EV central o periférica.

Calcula el GC integrando el área bajo la curva de la concentración de Litio vs Tiempo, detectando el ión luego, por un electrodo ión-selectivo unido al sitio de la TAM (de ahí su nombre).


Correcciones según:
Concentración plasmática de Sodio. Ya que en ausencia de Li, es el ppal. determinante de la diferencia del potencial eléctrico a través del electrodo.
Según Hematocrito, por distribuirse el Li. exclusivamente en el plasma.
Cuidado con variaciones
:
Refrujo hepatoyugular + 10mmHg.
Infarto de VD: +20mmHg.
PVC-10 disminuye aún más con PEEP, PVC +10 variabilidad menos representativa de Volemia.
Variación Cardio-pulmo-toráxica con ARM.

Utilidad: SvcO2
Tener en cuenta delta de PVC, no valor único.
Datos Hemodinámicos Directos:
Gasto Cardíaco, IC. Continuo o itte.
Saturación O2 venosa mixta
Presiones: PVC, PVD, PAP, POAP

Datos Hemodinámicos Derivados:
Resistencias vasculares: Sistémicas y Pulmonares
Índice de trabajo Sistólicos
Diferencia de contenido arterio-venoso de O2
TTe de O2
Refleja la Sat. venosa en general. Es parámetro de aporte de O2 adecuado.
Medición extraida del extremo distal del SwG. Lentamente, para no aspirar capilares distales.
La PvCO2 deberá ser menor que la PaCO2, dado que pasa dos veces por los capilares alveolares.
Generalmente mantiene una diferencia con SvcO2 de 5%, si hay mayor variación del Shunt con menor SvmO2, implica menor suministro (DO2) por el GC para la utilización celular actual, llevando a disoxia tisular. Aunque tbn puede expresar aumento de VO2
SvmO2+ 70% aprox a perfusión adecuada, -60%disfunción oxidativa tisular, -50%
metabolismo anaerobio y
progresión a FMO.
Presurización a 300mmHg
Purgar el sistema con líquido de Sol. Fis.
Membrana del transductor:
medición de onda dinámica y confiable.
Fijación del Cero:
Colocación a la altura de la AI. Con el Domo cerrado hacia el paciente y abierto a la atmósfera.
Agitar el extremo del catéter para certificar la calibración y el registro.
OJO!
Amortiguamiento de onda: por llaves de paso desajustadas. aire en tub. coágulos, excesiva longitud de conexiones.
Dra. Freiberger Cintia
PiCCO
Estima el Gasto Cardíaco (GC) a partir del contorno de la curva de pulso arterial (de ahí su nombre...pulse contour cardiac output)
Toma el área en la porción sistólica, hasta el término de la eyección ventricular (muesca aórtica)
Éste área es proporcional al VS, y conociendo la FC, se obtiene el GC.

La tecnología PiCCO precisa de un catéter venoso central y un catéter arterial de termodilución específico de PiCCO.

Puede variar en arritmias
Variaciones de la Impedancia Ao.
Cambios en la RVS
TAM invasiva

Indicación precisa en ptes. con inestabilidad HD o Shock, HTA maligna o insuficiencia en la O2

Corroborar c/manguito su valor aunque sea 1 vez al día

Complicaciones: Hemorragia,Pseudoaneurisma, Trombosis, infección, Neuropatía.

Prueba de Allen: muñeca elevada, 10seg presionar ambas arterias(radial y cubital)alternas. No descarta, disminuye riesgo de ocasión. (20G).

Bloq. de Canales de Ca y Vasopresores; necrosis isquémica de la mano. Igual NO INDICADO PASAR MAS QUE EL LAVADO!!!


Evaluación de FC
PiCCO: Desventajas
Se pudo observar que se requiere mayor calibración en cuadros de Shock hemorrágico y utilización de vasopresores.

Lo que confirma su dependencia con las variaciones de la distensibilidad Aórtica.
LiDCO
El GC se calcula estimando el VS desde la curva de la TAM, utilizando un algoritmo de autocorreción.

Éste último, en comparación del utilizado en el PiCCO, es independiente de la morfología de la curva, y calcula el VS basado en el cambio neto de latido a latido. Balanceando la masa de sangre eyectada (VS) menos la masa disipada en la perifería.
Vigileo
Ningún método mejorará el pronóstico del paciente si
no se acompaña de un Tto. precoz y adecuado.

El Manejo terapéutico deberá ser según la comprensión fisiológica de la condición clínica.

Se utilizará como Guía terapéutica en el manejo de volúmenes y contractilidad.

Siempre estará sujeto a Lesión Iatrogénica (colocación, mantenimiento)

A medida que la TAM disminuye -60mmHg o
el IC -2.2L/min/m2, la perfusión orgánica
se compromete rápidamente llevando a FMO.
Volúmen Minuto Cardíaco
Medición del flujo sanguíneo pulmonar mediante
catéter de flotación, con termistor en área distal
(PAP) y flujo sanguíneo transpulmonar por termistor arterial.

Siempre se debe interpretar si es adecuado para el contexto clínico del paciente, si aporta el necesario Tte de O2 (DO2) para la demanda metabólica (VO2).

Contexto en Funcionalidad adecuada: Sensorio, diuresis, estado intestinal, láctico, actividad muscular (ausencia de anaerobiosis).

Estabilidad HD: Permite movilización en cama, traslados, asincronías. Adaptación a la AVM con sedación, disminución de demanda por actividad muscular y actividad simpática.
Colocación
Se debe insuflar a los 15 cm del ingreso cutáneo. 20 cm: VCS, 40 cm VD, 60 cm PAP.

Dificultades posibles: en la inserción venosa, estado de bajo VM, HTPu severa con sobrecarga del VD, Regurgitación tricuspidea, agrandamiento del VD.

Perfiles Hemodinámicos
Hipovolemia: Volúmen circulante efectivo bajo
Aumento del tono simpático.
Vasoconstricción.
Taquicardia.
Hipotensión o HTA con GG bajo.
Similarities between the play and the movie
Characters:

Romeo/R
Juliet/Julie
Mercutio/M
Nurse/Nora
Paris/Perry
Scenes:

Balcony scene
Themes:

Love
Cooperation
Friendship
Métodos Mínimamente Invasivos
Métodos Mínimamente Invasivos
PiCCO
LiDCO
Vigileo

NiCO (Mide GC por via no vascular, se basa en cambios en la relación: eliminación de CO2/ CO2 telespirado)

Ecocardiograma Bed Side (no invasivo, medición momentánea)
SvO2
Láctico
Riseing Leggs
Variación
de TAM
Pletismo_
grafía
EAB
Reanimación según fisiología, metas, con métodos NO INVASIVOS (EKG,T°, FC, TA,SatO2, Perfusión Tisular
Color de la piel)
Reanimación Inicial
Reanimación acorde
a las necesidades del cuadro clínico

FC

Monitoreo (estar alerta)
mediante PVC, SvO2, Laboratorio,TAM, PIA.
Evaluar Métodos
Invasivos o Mte. Inv.
Dada la evaluación de la FC se puede interpretar si ésta es acorde a la demanda momentánea:

Bradicardia:
con posterior colapso circulatorio/
Taquicardia
(+ de 220-edad): lleva menor llenado diastólico y disminución de contracción auricular, afectando la precarga ventricular.

Importante
para métodos Mmte. Invasivos:
FC regular.
Dosis media de Vasopresores, sin afección de
resistencia vascular sistémica.
Cuidado!!
POAP: Presión de Oclusión de Arteria Pulmonar(Pwedge)
Insuflación del balón con desplazamiento hacia vasos de menor calibre, para impactar. Por columna de agua equiparable, mide presión venosa estática y fluyente del circuito pulmonar.

Se correlaciona con
presiones venosas de Au. Izquierda
. Si no hay enfermedad parenquimatosa pulmonar. La cual se aproxima a la
Presión de fin de diástole de la AI (P FDVI)
, componente que determina la
Precarga del VI
.
Perfiles Hemodinámicos
Perfiles Hemodinámicos
Infarto del VD
Causas: IM inferior, EP, HTP

Aumentan las Presiones y el volúmen del VD
Hay Hipertensión venosa sistémica
GC bajo
Disminuye el flujo hepático y renal
Perfiles Hemodinámicos
Shock Distributivo:

Sepsis: Estadíos iniciales ~ a hipovolemia
Luego de la resucitación muestra un patrón hiperdinámico.

GC Aumentado
POAP Baja
SvO2 baja, por alto consumo metabólico
RVS bajas, por vasodilatación sistémica
Alteración de la permeabilidad capilar
Hipertensión Pulmonar Primaria, EP, Enfisema
VasoConstricción pulmonar hipóxica
PAPm > 40 de manera aguda--- SHOCK
Aumento de RVP + PAPd – Pw > 10
Insuficiencia Ventricular Izquierda
PFDVI aumenta
PAI aumenta
POAP aumenta


Diferencias entre ICCr y aguda, HTP, Falla VD y Falla biventricular

Aumenta el Tono simpático , el Sist. Renina Ag. se activa, hay Retención de Na+,por lo que aumenta el volúmen
circulante efectivo.
Perfiles: Manejo Inicial
HTA c/ GC bajo:
Vasodilatación o Desafío de volúmen

HTA c/ GG normal o alto:
Tono simpatico?, Dolor?, Ansiedad?

HipoTA c/ GC bajo:
Disfunción Ventricular? o Bajo VFD?
Cuestionarse cuál es la mejor evaluación hemodinámica para ese momento clínico:
PVC, POAP, ECOCardio, Mmte. Invasivos?

HipoTA c/ GC Normal Hay Disoxia Tisular?
SvO2, lactato...
Tonómetro, Microcirculación
Perfiles: Manejo Inicial
Normotenso c/GC bajo: Barbitúricos ? Hipotermia?
Buscar signos de disoxia tisular
Si POAP alta, Evaluar la Poscarga, el Inotropismo


Hipotenso c/GC Alto: Sepsis, Cirrosis, Fistulas AV
Fluidos + Vasopresores


Normotenso c/ GC alto:
Ejercicio, metabolismo basal aumentado,
TSH
Sensorio
Diuresis
Monitoreo
de TA
Preguntas



Muchas
Gracias!!
LiDCO: Desventajas
NO debe ser utilizado en embarazadas y ptes. con falla renal y peso menor a 40 Kg.
No indicar en ptes. con terapia de Li, ya que sobreestima el GC.
En Cortocircuito cardíaco derecha-izquierda,se ve distorción inicial en la curva de dilución.
Tampoco en Cortocircuito izq-derecha, dado que el GC derecho será mayor que el obtenido por el flujo Aórtico.
Relajantes musculares en BIC, pueden alterar la estimación de GC
por el electrodo ion selectivo ya que detecta el
fármaco como confundidor.
Vigileo:
LIMITACIONES
Depende de distensibilidad Aórtica.
No indicar en ptes. con Insuficiencia Aórtica.
NO SE DEBERÍA UTILIZAR EN ESTADOS DE SHOCK GRAVE (subestima el GC).

No ha sido validado en asistencia ventricular externa, balón de contrapulsación Aórtica.

Toma como método la autocalibración para la determinación del GC a través de la onda de pulso de la TAM.
Para ésto utiliza un transductor de presión especializado, y así disminuir el error de variabilidad.
FloTrac
.

El gasto cardíaco se calcula multiplicando la frecuencia cardíaca por el volumen sistólico. El algoritmo FloTrac utiliza estos mismos componentes pero sustituye la frecuencia cardíaca por la frecuencia de pulso (FP), con lo que solo se capturan los latidos realmente perfusionados, y multiplica la FP por un volumen sistólico calculado

El impacto de los cambios del tono vascular sobre el VS se obtiene a través del análisis de los datos hemodinámicos, como la FC, TAM, la morfología de la curva, la distensibilidad de los vasos.

CVC- SvcO2
Un valor de 75%, refleja un Índice de Extracción de O2
(IEO2) aprox. 25%, normal para una adecuada VO2/DO2.
SvcO2 es aprox 5% menor que la SvmO2.

Frente a situaciones de aumento de demanda metabólica, decae la SvcO2, ya que se realiza reclutamiento vascular, aumentando el área de microcirculación para el intercambio gaseoso.


Se puede encontrar aumento de su valor en Ptes. postanestesia, por aumento de VScerebral con disminución del metabolismo y el IEO2.

También puede aumentar en Shock (séptico/hemorrágico), por mayor IEO2 de los órganos mesentéricos.

Rivers: Sepsis severa/SSéptico: Svc +70%, con fluidos,
vasoactivos (DBT), transfusion (Hb +8), AVM.
Vigileo:
El monitor Vigileo mide y muestra los parámetros de flujo claves como GCC, VVS/VS y RVS.
Variación del volumen sistólico:
• Un indicador fiable de la capacidad de respuesta de precarga
• La variación del volumen sistólico Cálculo:
% SVV = VSmax - VSmin
----------------------
VS media
SvcO2 puede revelar una hipoxia oculta del tejido que los signos vitales tradicionales podrían no detectar. El valor pronóstico de la ScvO2 ha quedado demostrado en las intervenciones posoperatorias de alto riesgo,traumatismos,
septicemias,insuficiencias cardíacas en CHF3, y recuperaciones tras un paro cardíaco.
Pero si hace 5 min. sus Vitales estaban Bien!!...
Vigileo:
http://www.edwards.com/es/Products/Pages/CCEducationMap.aspx

Swan Ganz:
http://www.edwards.com/es/products/pacatheters/Pages/placementvideoshared.aspx
PiCCO
LiDCO
Vigileo
Monitoreo Mmte. Invasivo:
Preguntarnos...
Cuál es el método adecuado para monitorizar este paciente en particular?

Cuál sería el GC esperado para ese tipo de situación clínica?

Cuál es la TAM buscada?

Cuál es la FC deseada?

Qué deberíamos mejorar para el TTo?


SIEMPRE SEGUIR FIJÁNDOSE EN...
Diuresis (0.5-1 ml/Kg/
hr
)
Metabolismo celular
Correcto Armado
Determinantes Hemodinámicos
300mmHg
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