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Marcos Antonio

on 19 February 2013

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ENFERMEIRO FRENTE AS LESÕES TEGUMENTARES Prof.: MARCOS ANTONIO -MSc
ESTOMATERAPEUTA Glicocorticóides, quimioterapia e radioterapia

Os glicocorticóides e as drogas citotóxicas interferem em todas as fases da cicatrização, os primeiros na fase inflamatória e na síntese do colágeno, e os últimos na divisão celular, impedindo a proliferação de fibroblastos, endoteliócitos, macrófagos e queratinócitos.

As drogas utilizadas na quimioterapia como a doxorrubicina e a ciclofosfamida, devem ser evitadas nos primeiros cinco a sete dias do pós-operatório, período critico da cicatrização.

Predispondo à infecção; inibem a fase inflamatória inicial da cicatrização e interferem nas mitoses celulares e na síntese protéica. A fase de maturação pode iniciar-se em torno de 3 semanas após o ferimento e continuar por vários meses, podendo levar até um ano nas feridas fechadas ou vários anos, nas abertas.

Resulta em fortalecimento e remodelagem das fibras de colágeno. Este processo pode ser observado clinicamente à medida que a cicatriz reduz de tamanho, afina-se e perde o tom de vermelho intenso em decorrência da regressão capilar.

A ferida torna-se menos vascularizada, porque ocorre uma redução da necessidade de fornecimento de nutrientes e oxigênio para o local lesado. Localização anatômica;
Dimensões (cm): comprimento, largura, profundidade, túnel e deslocamento;
Característica do tecido;
Exsudato ( tipo e quantidade) e Odor;
Bordas;
Pele adjacente;
Dor;
Carga bacteriana ( sinais de infecção). Critérios de avaliação Curativos das feridas contaminadas ou infectadas:
• Deve-se iniciar a limpeza de fora para dentro da lesão, ou seja, das bordas para o centro, para não espalhar infecção nos tecidos ao redor da ferida. TÉCNICA PARA REALIZAÇÃO DE CURATIVOS Feridas cirúrgicas e traumáticas:
• As primeiras 24 horas são especialmente importantes, porque o edema é maior neste período;
• O edema depende do tipo da ferida, podendo permanecer de 72 a 96 horas, e nesse tempo o curativo deverá permanecer fechado.
• Os curativos proporcionam proteção física para a lesão, estabiliza o fechamento da ferida, absorvem a drenagem serosa e protegem contra infecção. TÉCNICA PARA REALIZAÇÃO DE CURATIVOS Cobertura

Produto que favorece um microambiente ótimo para restauração dos tecidos.

Não há uma cobertura ideal para todas as feridas e para a mesma ferida nas diversas etapas do processo de reconstrução tissular, exigindo-se avaliação adequada do paciente e da ferida por profissional especialista

A complexidade dos materiais disponíveis os equipara com as “drogas”, possuindo ações e contra-indicações que precisam ser conhecidos antes de indica- los DESBRIDAMENTO QUIMICO

Agentes Enzimáticos Desbridantes

Agentes desbridantes protéicos
Fibrinolisina
Recomendações: Uso máximo de 2 semanas
Agentes colágeno-desbridantes
Colagenase
Recomendações: Uso máximo de 2 semanas
Inativado em PH baixo (ácido acético)
Inativado por ions e metais pesados http://enfermeirosdeitamaraju.blogspot.com/ DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO / INSTRUMENTAL

Realizado com tesoura ou lâmina de bisturi, dependendo da lesão e condições do paciente pode ser feita a beira do leito, ambulatório ou centro cirúrgico; é considerado o método mais eficaz por remover extensas áreas em curto tempo, pode ter complicações como dor ou sangramento. DESBRIDAMENTO MECÂNICO

Consiste na remoção dos tecidos desvitalizados com o uso da força física como na fricção com gazes ou esponja, ou remoção de gazes secas, porém previamente aderidas na lesão. Limpeza
Livrar de impurezas, retirar sujidades Prevenção
Um programa de prevenção de úlceras de pressão oferece diretrizes para identificar pacientes sob risco e minimizá-los. A partir dessas diretrizes, podem ser estabelecidos os planos de cuidado.

Identificação de pacientes em risco
Aliviar os pontos de pressão
Garantir nutrição adequada
Manter cuidado apropriado da pele e controlar incontinência
Tratamento Escara
É o termo que antigamente era atribuído como sinônimo de úlcera de pressão, porém inadequado pois, representa a crosta ou camada de tecido necrótico que pode estar cobrindo a lesão em estágios mais avançados. Só após o desbridamento é que o estágio real poderá ser identificado. Estágio 3
Perda da pele na sua espessura total, envolvendo danos ou necrose do tecido subcutâneo que pode se aprofundar, não chegando até a fáscia. A úlcera apresenta-se clinicamente como uma cratera profunda.  Estágio 1
Pele intacta apresentando áreas de persistente hiperemia. Em indíviduos de pele mais escura, a descoloração da pele, o calor, o edema ou endurecimento podem indicar danos à pele.   Tabagismo
A nicotina é um vasoconstrictor, levando à isquemia tissular, sendo também responsável por uma diminuição de fibroblastos e macrocófagos.


O monóxido de carbono diminui o transporte e o metabolismo do oxigênio. Clinicamente observa-se cicatrização mais lenta em fumantes. A radioterapia, além dos efeitos negativos semelhantes à quimioterapia, também compromete a cicatrização, pois é causa de endarterite, com obliteração de pequenos vasos e conseqüente isquemia e fibrose. A carência de ácido ascórbico (vitamina C) afeta a síntese do colágeno, uma vez que age como coenzima na formação da hidroxiprolina, aminoácido fundamental, responsável pelas propriedades físico-químicas da estrutura do colágeno.

A deficiência de vitamina C é a hipovitaminose mais comumente associada à falência da cicatrização de feridas. Nestes casos, o processo pode ser interrompido na fase de fibroplasia. Doses de 100 a 1.000 mg/dia corrigem a deficiência.

A carência de zinco (rara, presente em queimaduras extensas,
trauma grave e cirrose hepática), compromete a fase de epitelização. Fatores que interferem na cicatrização
Infecção
A infecção bacteriana prolonga a fase inflamatória e interfere com a epitelização, contração e deposição de colágeno. Clinicamente a infecção manifesta-se através de sinais flogísticos acompanhados, geralmente, de drenagem purulenta.

Nestes casos deve-se proceder a exposição da ferida, com retirada das suturas, cuidados locais e administração de antibióticos, quando indicados. Infecção: Drenagem, borda hemorrágica.
Deiscência: Separação das camadas (3-11 dias após a lesão).
Evisceração: Protusão dos órgãos
Fístula: Comunicação anormal entre dois órgãos e superfície do corpo. COMPLICAÇÕES DA CICATRIZAÇÃO SEGUNDA INTENÇÃO

Neste tipo, as feridas são deixadas propositadamente abertas, sendo a cicatrização dependente da granulação e contração da ferida para a aproximação das bordas. Exemplos incluem biópsias de pele, queimaduras profundas e feridas infectadas (contagem bacteriana acima de 105 colônias/grama de tecido) TIPOS DE CICATRIZAÇÃO O resultado observado é uma redução da quantidade de cicatriz desorganizada e, com isto, um melhor resultado estético (no caso do fechamento primário) ou processo cicatricial mais rápido (no caso do fechamento por segunda intenção).


Em algumas situações, o processo de contração da ferida pode transformar-se em poderoso inimigo, como por exemplo nos casos de queimaduras e traumatismos extensos, quando a contração leva a deformidade estética ou funcional (acometimento da pele adjacente a articulações). Nestes casos, o fenômeno é denominado de contratura, e não contração. Quando pensamos em injúria tecidual, seja de qual for o tamanho e proporção,pensamos logo na forma como ela vai cicatrizar.
E existem diversas formas de pensamentos e tratamentos quando falamos em cicatrização.
Nós podemos ajudar ou atrapalhar... Depende do nosso conhecimento, da técnica e dos produtos que usamos em cada situação. FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO TECIDO NECRÓTICO
Restrito a uma área – Isquemia, redução da circulação, tecido não viável.
Pode ser caracterizada por liquefação e ou coagulação produzido por enzimas que acarretam a degradação dos tecidos isquêmicos, se diferenciam pela coloração e consistência CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TIPO DE TECIDO GEOVANINI, Telma et al. MANUAL DE CURATIVOS. São Paulo: Editora Corpus, 2009.

LIMA, Idelmina Lopes de Lima [ et al.] 9.ª Edição | 2010 | Revista, Atualizada e Ampliada


SORRENTINO, Sheila A. [et al.] Fundamentos para o técnico de enfermagem – Porto Alegre: Artmed, 2001 REFERÊNCIA TREINAMENTO SIGNIFICA APRENDER E SEGUIR AS REGRAS ESTABELECIDAS.

EXPERIÊNCIA SIGNIFICA RECONHECER AS EXCEÇÕES Curativos das feridas limpas:
• Começar a limpeza do local de incisão, com movimentos de dentro para fora;
• Nunca passar o lado sujo da gaze duas vezes sobre a lesão;
• O centro da ferida asséptica é sempre mais limpo que as bordas, pois está mais protegido de contaminação TÉCNICA PARA REALIZAÇÃO DE CURATIVOS Como discutido anteriormente, tratar uma lesão não significa apenas aplicar um produto ou substância, significa cuidar de um ser único, que possui suas peculiaridades e que devem ser respeitadas na hora de escolher a forma de tratamento.

O tratamento de uma lesão com a utilização de um curativo tem várias finalidades como limpar a ferida, proteger de traumas mecânicos e imobilizar, além de prevenir contra infecções exógenas. AGORA, CUIDANDO... TÉCNICA DE CURATIVO ESCALA DE BRADEN
Para usar esta escala, avalie o paciente em relação a cada categoria, atribua uma pontuação de 1 a 4 e, depois, calcule a pontuação total. Se o resultado for 16 ou menos, considere o paciente sob risco de adquirir úlcera de pressão. Estágio 2
Perda parcial da pele envolvendo a epiderme e/ou derme. A úlcera é superficial e apresenta-se como um abrasão, uma bolha ou cratera rasa. As úlceras de pressão geralmente são graduadas em estágios I, II, III e IV para classificar o grau de danos observados nos tecidos. Diabetes mellitus e obesidade

Pacientes portadores de diabetes mellitus tem todas as suas fases de cicatrização prejudicadas. Nota-se espessamento da membrana basal dos capilares, o que dificulta a perfusão da microcirculação. Existe um aumento da degradação de colágeno; além disso, a estrutura do colágeno formado é fraca.

A administração de insulina pode melhorar o processo cicatricial de diabéticos.

Indivíduos obesos, independente da presença do diabetes, também apresentam a cicatrização comprometida, provavelmente pelo acúmulo de tecido adiposo e pelo comprometimento da perfusão da ferida. A anóxia leva à síntese de colagêneo pouco estável, com formação de fibras de menor força mecânica. volemia adequada,
quantidade de hemoglobina
conteúdo de oxigênio do sangue Perfusão tecidual de oxigênio
O processo cicatricial é caracterizado por uma atividade sintética intensa, fenômeno que exige um aporte contínuo e adequado de oxigênio. A perfusão tecidual depende, basicamente de três fatores: A vitamina A (ácido retinóico), quando deficiente, leva a uma diminuição da ativação de monócitos e distúrbios dos receptores de TGF-beta, fenômenos que, de uma forma ou de outra, levam a prejuízos no processo de cicatrização.

A deficiência de zinco é rara, estando presente em queimaduras extensas, trauma grave e cirrose hepática. A deficiência deste mineral compromete principalmente a fase de epitelização. Desnutrição

Apesar das necessidades calóricas mínimas para cicatrização adequada não terem sido definidas, sabe-se que uma perda de 15 a 25% do peso habitual interfere significativamente com o processo cicatricial. O catabolismo protéico associado à desnutrição dificulta e retarda o processo de cicatrização.

Níveis de albumina inferiores a 2,0g/dL estão relacionados a uma maior incidência de deiscências, além de atraso na cicatrização de feridas. Idade
A idade avançada está associada a uma série de alterações nutricionais, metabólicas, vasculares e imunológicas e, muitas vezes, as doenças crônicas, que tornam o indivíduo mais suscetível ao trauma e à infecção
existe diminuição progressiva do colágeno.


Estado imunológico

a ausência de leucócitos, pelo retardo da fagocitose e da lise de restos celulares, prolonga a fase inflamatória e predispõe à infecção; pela ausência de monócitos a formação de fibroblastos é deficitária. FECHAMENTO PRIMÁRIO TARDIO OU POR TERCEIRA INTENÇÃO

São as feridas deixadas abertas inicialmente, geralmente por apresentarem contaminação grosseira A ferida infectada é tratada com desbridamentos repetidos e antibioticoterapia. Após alguns dias de tratamento local, a ferida é fechada mecanicamente através de sutura, enxertos cutâneos ou retalhos. O resultado estético obtido é intermediário. PRIMEIRA INTENÇÃO Ocorre, classicamente, nas feridas fechadas por aproximação de seus bordos, seja por sutura com fios, clipes ou fita.

Caracteriza-se por rápida reepitelização e mínima formação de tecido de granulação, apresentando o melhor resultado estético. Este método é empregado geralmente em feridas sem contaminação e localizadas em áreas bem vascularizadas. O excesso de colágeno leva à formação de cicatriz hipertrófica, e o excesso de colagenase leva à perda da força cicatricial, propiciando seu rompimento.

Uma ferida é considerada cicatrizada quando o processo de maturação restabeleceu a continuidade da superfície da pele e quando a força é suficiente para atividade normal. Epitelização

Inicia-se a epitelização, ativando-se os queratinócitos ao limite do ferimento, o que também é estimulado pelo quimiotaxia fibroblástica.
Finalmente, o colágeno vai susbtituir a matriz provisória, formada de proteoglicanos (a ex-matriz mais friável, sem resistência) Classicamente, a cicatrização de feridas pode ser dividida em três fases: Fases do processo cicatricial TECIDO DE GRANULAÇÃO:
aumento da vascularização é um tecido de cor vermelho vivo. ESFACELO: De cor amarelada ou cinza; descrita de consistência mucóide e macia; pode ser frouxo ou firme a sua aderência no leito da ferida; formado por fibrina (concentração de proteína).e fragmentos celulares. limpas - são as produzidas em ambiente cirúrgico, sendo que não foram abertos sistemas como o digestório, respiratório e genito-urinário. A probabilidade da infecção da ferida é baixa, em torno de 1 a 5%.

potencialmente contaminadas - também são conhecidas como limpas-contaminadas ; nelas há contaminação, por exemplo nas ocasionadas por faca de cozinha, ou nas situações cirúrgicas em que houve abertura dos sistemas contaminados descritos anteriormente. O risco de infecção é de 3 a 11%. Agudas - são originadas de cirurgias ou traumas e a reparação ocorre em tempo adequado, sem complicações.

Crônicas - são aquelas que não são reparadas em tempo esperado e apresentam
complicações Densidade parcial - limitada à epiderme e porção superior da derme

Densidade total - existe destruição da epiderme, derme, tecido subcutâneo, podendo invadir músculos, tendões e ossos FERIDA: É caracterizada pela perda da continuidade dos tecidos, podendo ser superficial ou profunda, que deve se fechar em até seis semanas.
ÚLCERA: A FERIDA
Se torna uma úlcera após seis semanas de evolução sem intenção de cicatrizar.
CURATIVOS:
são cuidados dispensados a uma área do corpo que sofreu solução de continuidade. DEFINIÇÕES FERIDA: Com a evolução das tecnologias o tratamento de feridas vêm se tornando uma área cada vez mais específica e científica, exigindo do profissional constantes atualizações.
ÉTICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS Água do mar, do mel, tinta de caneta e barro.

As lesões ulceradas eram ligadas com figos (que contêm Papaína);

Teia de aranha, etc Usava na sua terapêutica: Estágio 4
Perda da pele na sua espessura total, com extensa destruição ou necrose de músculos, ossos, ou estruturas de suporte como tendões ou cápsulas articulares.  Podem ser exsudativas ou formar túneis. É uma área localizada de necrose celular que tende a se desenvolver quando o tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período prolongado de tempo.

Outros termos freqüentemente usados são úlceras de decúbito, escara, escara de decúbito porém, por ser a pressão o agente principal para a sua formação, recomenda-se a adoção do têrmo – úlcera de pressão (UP).

O termo escara deve ser utilizado para designar a parte necrótica ou crosta da ferida e não como seu sinônimo. Úlceras de pressão Equilíbrio entre a síntese e a degradação do colágeno

Redução da vascularização e da infiltração de células inflamatórias O último passo no processo de cicatrização é a formação do tecido cicatricial propriamente dito, que histologicamente consiste em tecido pouco organizado, composto por colágeno e pobremente vascularizado.

Em feridas não complicadas dura de 3 semanas a 2 anos.

O processo de remodelamento da ferida implica: FASE DE MATURAÇÃO Depende de dois fatores importantes:

angiogenese
fibroplasia

Em feridas não complicadas dura de 2 dias a 3 semanas

É caracterizada pelos seguintes fenômenos:

Processo de deposição do colágeno (fibroplasia)
Angiogênese
Formação do tecido de granulação
Contração da ferida
Reepitelização FASE PROLIFERATIVA A resposta inflamatória será tanto mais intensa e duradoura quanto maior a lesão tecidual.


Em feridas não complicadas, dura de 1 a 4 dias.


Esta dividida em três subfases: MUITO EXSUDATIVA:
Vermelho vivo, tecido próximo umedecido, gaze troca no período de 24 horas.
Borda lesionada e ou macerada. SECA:
Fundo pálido, gaze seca gruda na ferida com pequena hemorragia, para a repitelização.

ÚMIDA:
Fundo brilhante de cor vermelho vivo, a gaze fica por 24 horas úmida.
Tem borda ativa CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO EXSUDATO EPITELIZAÇÃO:
redução da vascularização e um aumento do colágeno, contração da ferida.
Tecido róseo ESCARA: De coloração marrom ou preta escara é descrito como uma capa de consistência dura e seca. Escoriações Incisas ou cortantes Agudas Densidade parcial ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE
INTRODUÇÃO Os homens da pré-história utilizam plantas e seus extratos como cataplasmas, para estancar hemorragias e umidificar às feridas abertas.
Sendo a Cataplasma um emplasto de substâncias preparadas com linhaça, massa de argila, farinha de mandioca ou fubá colocada entre dois panos, com capacidade de absorção das toxinas da pele e para tratar hematomas. A HISTÓRIA Nem tudo que parece é! ATENÇÃO Cobertura é todo material, substância ou produto que se aplica sobre a ferida, formando uma barreira física, com capacidade, no mínimo, de cobrir e proteger o seu leito. O curativo não deve ser entendido como sinônimo de cobertura.

Curativo é um processo do qual fazem parte a etapas: limpeza, desbridamento e indicação de cobertura. ATENÇÃO Idosos Trauma multissistêmico
Doença crônica que exija Paralisia
repouso no leito Vasculopatia
Desidratação Obesidade ou
Diabetes mellitus magreza significativa
Redução da percepção
da dor
Fraturas
Corticóides
Imunosupressãp
Incontinência
Desnutrição
Disfunção mental ( coma, sedação) PACIENTES EM RISCO PARA ÚLCERAS DE PRESSÃO Aumenta a velocidade de síntese do colágeno. VITAMINA A Contribui para a síntese do colágeno. COBRE Aumenta a proliferação de células e a epitelização, além de permitir mais resistência do colágeno ZINCO As células só se movimentam sobre tecidos viáveis e necessitam de um ambiente úmido para deslizar.

Nas feridas com cicatrização por 2ª intenção, a epitelização de sua superfície só consegue avançar até 3 cm a partir das bordas, e a capacidade de migração do epitélio é limitada. Ocorre o início da reparação onde os macrófagos secretam proteases, fatores de crescimento e substâncias vasoativas que dão continuidade ao processo de desbridamento e exercem a função de controle central das fases de cicatrização subsequentes. Fase Macrofágica Fase Granulocítica Ocorre aumento do fluxo sanguíneo com vasodilatação; perda de líquidos, proteínas e células dos capilares devido ao aumento da permeabilidade capilar; produção de exsudato;
Ocorre a quimiotaxia (atração dos fagócitos pelos mediadores químicos que identificam o antígeno, primeiro os neutrófilos - fase aguda - e depois macrófagos); os neutrófilos e macrófagos digerem as bactérias e restos celulares. Fase Trombocítica

A hemostasia é a primeira resposta a lesão e se caracteriza pela vasoconstrição. Os trombócitos são responsáveis pela agregação plaquetária e ativação da cascata de coagulação. Limpas Equimose Hematoma Crônicas Densidade total Fechada Aberta Aberta – Quando existe solução de continuidade

Fechada – Quando não existe solução de continuidade Classificação das feridas Quelóide Cicatriz Hipertrófica As cicatrizes hipertróficas e os quelóides são histologicamente semelhantes e se caracterizam pela formação excessiva de tecido colágeno, disposto em espirais ou nódulos, crescendo gradualmente, dispondo-se em feixes compactos arranjados concentricamente. Edema
Hipertermia
Calor
Dor Ativa o sistema de coagulação
Promove o desbridamento da ferida
Promove a defesa contra microorganismos

Manifesta-se clinicamente pelo aparecimento dos sinais e sintomas inflamatórios: FASE INFLAMATÓRIA OU EXUDATIVA infectadas - Apresentam sinais nítidos de infecção. contaminadas - Há reação inflamatória; são as que tiveram contato com material como terra, fezes, etc. Também são consideradas contaminadas aquelas em que já se passou seis horas após o ato que resultou na ferida. O risco de infecção da ferida já atinge 10 a 17%. Contribui para a síntese do colágeno, função dos neutrófilos, migração dos macrófagos, síntese de complementos e imunoglobulina, além de aumentar a cicatrização VITAMINA C Fornecem energia para as atividades dos leucócitos e dos fibroblastos. CARBOIDRATOS Contribuem para a síntese do colágeno, remodelagem da ferida e resposta imunológica PROTEÍNAS Proteínas
zinco FASE DE MATURAÇÃO proteínas e aminoácidos
vitamina C
ferro
zinco
oxigênio FASE PROLIFERATIVA vitamina K
proteínas e os aminoácidos FASE INFLAMATÓRIA Nutrição no processo da cicatrização 80% do tamanho da ferida Colágeno diferenciado colágeno Miofibroblastos Mecanismo através do qual as margens do ferimento são unidas, em consequência das forças existentes no seu interior CONTRAÇÃO DA FERIDA A etapa final da fase proliferativa consiste na contração da ferida. Borda da ferida
É o limite entre o leito da ferida e a pele adjacente ou pele ao redor da ferida. Leito da ferida
É a ferida propriamente dita,compreende a área entre as bordas, com presença de tecido de granulação. DEFINIÇÕES FERIDA: Métodos Autolítico Químico Cirúrgico Mecânico Desbridamento
Remoção do tecido desvitalizado Preenchimento por Tecido de Granulação Densa variedade de macrófagos
Fibroblastos
Novos capilares e arcos numa matriz de fibronectina
Colágeno
Ácido hialurônico TECIDO DE GRANULAÇÃO O conjunto recém formado é intensamente vascularizado e contém elementos da exudação inflamatória aguda, sendo conhecido como tecido de granulação. CAUSA Morte celular Isquemia local
Hipoxia
Edema
Inflamação  nutrientes  oxigênio  Irrigação  tempo  Pressão  tempo  Pressão FIBRACOL
PLUS ADAPTIC ACTISORB
PLUS NU-GEL CARBOFLEX ALLEVYN TEGAGEN TEGASORB COMFEEL TIELLE BIOFILL AQUACEL 2ND SKIN DUODERM COBERTURAS É o maior órgão do corpo humano, representando cerca de 15% do peso corporal total e apresenta grandes variações ao largo de sua extensão.
FUNÇÕES
Protetora
Sensorial
Regulamentação da temperatura Perfurante Lácero-contusas
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