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Descentralización de los servicios de salud en Argentina

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Marcos Speranza

on 16 May 2017

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Transcript of Descentralización de los servicios de salud en Argentina

Descentralización ¿definición?

- Proceso conformado por el conjunto de políticas públicas que transfieren recursos, responsabilidades, autoridad en el ámbito superior de gobierno hacia los niveles inferiores.
- Una transferencia de responsabilidades, capacidades y/o recursos desde…
- El proceso a través del cual, la autoridad se sitúa lo más próximo a donde se suscitan los problemas o situaciones que ameritan algún tipo de decisión.
- Diferencia entre descentralización y desconcentración.
-Las relaciones se ubican en algún punto del continuo.
Proceso ¿Cómo se desarrolla?

¿Por qué?
Limitar poder.
Control ciudadano.
Mayor Adecuación y Adaptación de los servicios públicos.
Favorecer la focalización de las políticas sociales.
En resumen…

o Objetivo Asistencial

o Objetivo Administrativo y Económico

o Objetivo político

o Objetivo sanitario



Un remedio para todos los males…
¿Exclusivo de la década del 90?
Recursos
Servicios
Originariamente la nación concentró los Derechos de X y M, más otros T indirectos más los ingresos por la venta y locación de tierras públicas.

Con las reformas fiscales a partir de 1930, la Nación absorvió los T directos que eran provinciales y le coparticipó a las provincias parte de lo recaudado.
• El gobierno nacional se reservó el diseño de Políticas Públicas y otorgó a los gobiernos provinciales el rol de Gestores del sistema.
• ∆ diferencias en unidades hospitalaria.
• ∆ inequidad.
Panorama
El peso de las transferencias nacionales automáticas en los recursos tributarios de las provincias va desde 39% en Buenos Aires hasta alrededor del 93% en Formosa. (ieral 2016)

Se estima que las provincias y municipios tienen a cargo casi el 85% de la atención PÚBLICA de la salud.

En el ámbito sub-nacional en 1980 el gasto en salud era 40% y en 2009 era casi 50%.
En el ámbito sub-nacional en 1980 el gasto en asistencia social era 12 o 16 % y en 2009 era casi 33 0 36 %.

Desequilibrio fiscal vertical: Entre 1991 y 2007, Nación recaudó 83% de los ingresos totales, mientras sus erogaciones representaban el 52 %. Las provincias en cambio, hicieron frente al 48% restante con 17% de ingresos. (UNICEF)
Aproximación Histórica
Hasta 1945 Entre 1945 y 1955
Entre 1955 y 1978 Entre 1978 y 1989
Entre 1990 y 2000 Desde 2001
Responsabilidad individual.
Función del Estado: subsidiaria.
Alta desarticulación.
Estado: responsable.
-Aparecen los programas sanitarios específicos para enfermedades Endémicas
-Sistema de salud pública centralizado, con un amplio programa de construcciones hospitalarias en todo el país.
-Obras sociales funcionan con aportes NO obligatorios de los afiliados.
Cobran importancia las O S, se transfieren los primeros hospitales nacionales a la provincia.

Año 1970, Ley 18610 (O.S.). (homogéneo - obligatorio)

Tendencia a la contratación con el sector privado, el cual comienza a expandirse.
1957 se crea el Comité Federal de Salud, antecedente del COFESA.

En los ´70 se impulsa primeramente en Bs. As. La reforma orientada a la descentralización administrativa, la participación de la comunidad

Se aprueba Ley 17102 , 1967 “Servicios de atención Médicas a la Comunidad” (SAMIC). antecedente del HPA

En 1974, se impulsó un Sistema Nacional Integrado de Salud, para atenuar la fragmentación y desarticulación…
El rol del Estado había caído como financiador, y su capacidad instalada para prestar directamente se había deteriorado.

Ley 21883/78, se aprobaron convenios suscriptos entre el Ministerio de Bienestar Social y las Provincias (entre ellas Cba), para transferir 65 hospitales.

En el año 1986 (Resolución que puso en vigencia la Ley 19337) se transfieren 19 hospitales.

Ley 23660 (Obras sociales) no introdujo sustanciales cambios respecto a la Ley 18610. Se eliminó la cláusula obligatoria de adhesión por rama de actividad.
Una deuda para la vuelta de la democracia
Se ampliará más adelante…

A nivel Nacional. Transferencia de 19 Hospitales. Ley 24061 (Proyección del ejercicio presupuestario 1992).

Aparición de HPA

Crisis en el Acceso de la población a los Servicios de Salud.

PNM (Política Nacional de Medicamentos):

a- Ley de Prescripción por Nombre Genérico (25649)

b- PROAPS. Programa Salud Familiar y Plan Remediar.

c- Programa Médico Obligatorio de Emergencia
Programa Médico Obligatorio de Emergencia (Prestaciones que obligatoriamente deben prestar las OS. M.S. y A.S. estableció el conjunto de prestaciones a que tiene derecho todo beneficiario de la Seguridad Social.
Infinidad de normas, entre ellas: Ley 24.455 y Resolución 301/99 MSAS (16/4/1999) B.O.: 3/5/1999
Actores
Recursos, intereses, posiciones, reglas de juego
Subsector Público
Subsector de la Seguridad Social
Subsector Privado
Efectores de todos los niveles y de todas las jurisdicciones.
Se crea por Ley 22373 el COFESA.
-Obras sociales. En los 90 se promovió la libertad de afiliación, pero las Principales obras sociales concentraron la mayor cantidad de afiliaciones.
-Reducción de establecimientos propiedad de obras sociales.
En un principio eran organizaciones que brindaban un conjunto de prestaciones contenidas en planes contra el pago de una cuota.
Era una integración prestacional en el mismo establecimiento. Con el tiempo se “desverticalizaron”.
El Campo Social, El Campo Burocratico
- La teoría reproduccionista algo explica.
- Conjunto de relaciones objetiva entre actores
- Disputas:
a) para transformar o conservar la estructura del juego,
b) para definir el mismo
c) para establecer las reglas con las que es necesario jugar en ese campo/juego.
La Descentralización en la Década del Noventa
En Argentina
En Córdoba
El rol reservado al estado nacional:

- La ley 24061 no especificó el rol reservado al E Nacional. Diferencia c/Ley 21883 del ´78.

Motivaciones subyacentes a la transferencia:

- El COFESA 1991 se refiere a la descentralización: “la delegación del poder político, las decisiones y prioritariamente los recursos, acercando de este modo la administración al lugar donde se producen los hechos, dentro de un marco regulatorio unificado”.
- Predominó la lógica economicista (necesidad de ahorro del gasto)…
lógica tecnocrática (mejorar el proceso de toma de decisiones) lógica sanitaria (mejora en la calidad) lógica democrática participativa (mayor autonomía y poder de decisión local).
Decreto 578/93.


Sin el recupero del gasto existe un subsidio implícito.

Decreto 578/93. Habilitó a las jurisdicciones a inscribir por única vez a todos los hospitales al sistema.

Exigencias de reconversión y desregulación de OS exigida por organismos internacionales
Alternativa para evitar la ruptura del servicio.
Transferencias de Hospitales Nacionales
Hospitales Públicos de Autogestión
Guiado por lógica economicista.

Descentralización de servicios de baja complejidad.

¿Capacidades institucionales locales?

Los resultados estuvieron determinados por la posición que asumió cada municipio.
Si bien desde hacía varios lustros se hablaba de la descentralización (de servicios sociales, a partir de la Constitución Provincial de 1987 se desencadena realmente una reforma profunda. (Ivan Ase).


"...La Administración Pública debe estar dirigida a satisfacer las necesidades de la comunidad con eficacia, eficiencia, economicidad y oportunidad, para lo cual busca armonizar los principios de centralización normativa, descentralización territorial, desconcentración operativa, jerarquía, coordinación, imparcialidad, sujeción al orden jurídico..." art. 177
El Paraguas Normativo
Etapas de la Descentralización en Córdoba
Gradualista
Aceleración
Consolidación
Se definen E
fectores Traspasables
Modalidad Implementada
¿Por Qué Gradual?
Diagnóstico de la situación Sanitaria Provincial:
- Deficiente asignación de RRHH
- Desinformación y escasa participación de autoridades y
organizaciones
- Imperfecto sistema de planificación y control.
- Sistema de Compras ineficiente.
- Estudios para la determinación de demanda.
- Escaso compromiso de los profesionales, debido a su
escasa remuneración, dedicación
parcial.
- Inadecuado Sistema de Programación presupuestari
a.
- Baja informatización.
- Baja coordinación intersectorial entre prestadores.
- Imperfecciones en el funcionamiento del sistema
zonal (escasa o nula participación
empoderada de las zonas sanitarias).
La provincia se reserva los de complejidad media o alta
. De los 467, 418 se consideran traspasables.

Decreto 1174/88 y Ley 7850/89 Ley de Reforma del Estado.

que los ámbitos territoriales menores del Estado amplíen su poder efectivo, tomando tanto funciones como recursos que estén siendo ejercidos de manera concentrada por ámbitos superiores”. A este proceso se lo considera “unido a la regionalización de políticas y al desarrollo de la participación ciudadana”.
Cedía muebles e inmuebles
RRHH seguía perteneciendo a la provincial
Se crea el FOFINDES . Se destina el 12,5% de la masa coparticipable. Se distribuye el 90% a Municipios y el 10% a Comunas.
Aparecieron dificultades al borde de ser denu
nciados
(Ej: falta determinación de costos de los ser
vicioss
transferidos, incumplimiento de la zona sa
nitaria…
Estaba en la Ley)
INCOMPRENSIÓN DEL ROL QUE DEBÍA TENER EL EFECTOR.
Dimensión Política; Córdoba es una Isla. No se quería abandonar del todo el modelo “bienestarista” preexsitente. La transferencia de Recursos al Nivel Local: recursos de poder.
Se suscriben 117 convenios.
* Año 1994 y 1995, efecto tequila.
* Para 1996 Se habían transferidos todos los efectores descentralizables.
* Modalidad implementada:

-Convenios negociados personalmente por el Gobernador.
-Ausencia de instancias mediadoras.
-Se desactivan las Zonas Sanitarias.
-La Provincia se había comprometido a construir efectores de media complejidad rodeando la capital.
* Objetivo: recuperar el rol central de articular y coordinar desde la Provincia.
* Dimensión Política:
Aprendizaje.
Quiénes

Cómo:
Instancias de diálogo con los Municipios.

Fofindes Dcto 2640. Se asume un rol más activo en la financiación. Se plantea la necesidad de implementar premios y castigos a través de FOFINDES para municipios que deriven otras localidades pudiendo asistirlos ellos.

Se restablecen las Zonas Sanitarias (9)

Se impulsa y sostiene el Programa de Salud Familiar en toda la provincia. Se evita las derivaciones.
Sistemas Locales de Salud
* No hay una oposición conceptual a la descentralización.
* ¿Qué hicieron los Municipios?
Aceptación Activa.
Aceptación Pasiva.
Resistencia.
Referencia y contrareferencia... ¿La Esperanza o La Utopía del Sistema?

* Falta de coordinación en la red para lograrla.
* El Hospital es de la Ciudad…
* Mí Médico, Mis Pacientes.

Dimensión Política del Hospital Municipal
* Línea directa al Intendente.
* Relevancia de la Salud en la Política Local.
Gestión del RRHH... ¿Y ahora?
* Municipios absorbieron planteles sin ninguna experiencia al respecto.

* Provincia en 1988 sancionó la Ley 7625 (ingreso por concurso, capacitación en serivicio, carrera adminsitrativa, estabilidad)

* Provincia transfiere los permanentes y despide a los transitorios.

* Los municipios inician una transformación cuando cesan esos cargos y avanzan hacia pagos a destajo.

* Personal del hospital municipal:
-Permanente
-Contratado
-Locación de Servicio
-Becarios PMC, Salud Familiar.
-Convenios.
- Tercerización de prácticas.
- Beneficiarios de planes sociales.
* Se entendía no solo en la implementación de las políticas sino en el diseño, planificación y evaluación de las mismas.

* Involucramiento de la ciudadanía en la salud. Quién hace la salud.

* Las cooperadoras.
Participación social en el sistema de salud
* Profundizó la atomización y fragmentación preexistente
* Serias dificultades para producir respuestas escalonadas.
* Gran cantidad de Municipios y Comunas.
* No se ha llegado a consensuar un acuerdo para determinar cuáles son los márgenes para los actores.

* APS... Un concepto polisémico

¿Descentralización - Descoordinación?
Valores y principios
Enfoque sanitario
Estrategias de financiamiento
* Heterogeneidad entre los Municipios. Grado de discrecionalidad.
* Gratuidad y universalidad: La escasez de recursos ha justificado que no se exijan contraprestaciones a los sectores carenciados, pero en los otros casos se acepta la posibilidad de cobro.
* Focalización: se considera deseable
* Existe en la sociedad una necesidad de rendir cuenta de "lo que se da para los pobres".
* Cultura Médico Liberal: Ha llevado la autonomía médica como principio indiscutible.
* Cultura Burocrática Autoritaria.
* Se suponía que se iba a abandonar el modelo asistencialista, para poner énfasis en lo preventivo y en la promoción de la salud, el trabajo comunitario, etc.
* La promoción y prevención se limita a acciones esporádicas.
* El médico sigue siendo el eje del servicio.
* Legitimación a través de especialistas y de tecnología.
* Preeminencia de recursos presupuestarios: paga el Estado cualquiera sea su orden, municipal, provincial, nacional.
* Alternativas de aportes.
MUCHAS GRACIAS

POR SU ATENCIÓN.
Los elementos con lo que se disputa: Capitales bien susceptible de producirse, acumularse y consumirse.

Fuerza Física
Económico
Cultural
Simbólico
Políticas Públicas

Acciones u omisiones
Actores
moviliza
Recursos
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