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DOLOR

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by

Julián Lanzavecchia

on 25 June 2015

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Transcript of DOLOR

Exeriencia desagradable, sensorial y emocional, asociada a una lesión tisular real o potencial
Subjetivo Aprendizaje No siempre se determina un daño tisular

EL DOLOR ES LO QUE EL PACIENTE DICE QUE LE DUELE
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
1er y 2do escalones
Primer escalón
Paracetamol: 1g c/6 – 8hs VO, R, EV
AINES
Ibuprofeno: 400 – 800mg/8hs/ VO. Menos gastrolesivo
Diclofenac: 50mg c/8hs VO
Ketorolac: 30mg/6hs/EV. Riesgo de IR

2do escalón
Codeína: 30mg/ 6-8hs/VO
Tramadol: 50-100mg/6-8hs/VO, SC, EV. DM: 400mg/24hs.
Dextropropoxifeno: EFECTO PSICOMIMÉTICO (50, 65, 100mg) DM 360mg/24hs
Dextropropoxifeno 98mg + ibuprofeno 400mg (Supragesic) VO IM EV c/6hs
Dextropropoxifeno 50mg + Dipirona 1500mg (Klosidol) EV o IM 1 amp c/8-12hs o VO D98mg + dipirona 400mg c/6-8hs


Tercer escalón
MORFINA
(Mu y debil K)
5-10mg/4hs/VO. Doblar dosis nocturna
Ancianos, debilitados o IR: 5mg c/6-8hs
Haloperidol 1.5mg x noche x 3 días
Dosis de rescate
Equianalgesia:
VO : SC/IM 1: ½
VO : EV 1: 1/3
ICSC : ICEV 1/1
Morfina lib prolongada c/12 o 24hs
Techo?
Precaución en IR

FENTANILO
(R Mu y K)
(ICSC o ICEV o EV)
Rápido alivio del dolor
1ra opción en AASO, AAO
F 100ug = MF vo 10mg
Inicial en P del 2do esc:
ICSC o ICEV:
300ug/24hs. DE: 25ug c/20´ o
parches 25ug/72hs (parche 25ug=MF 60mg vo)
Inicial P ya en 3er escalón: depende de la rotación que hagamos

METADONA
(agonista Mu y antag comp NMDA)
Compr 5 y 10mg
Inicial en P del 2do esc: 3-5mg/8h/VO
En ancianos o muy debilitados empezamos con 3mg/12hs/VO
DE: 1/6 de la total diaria O 33%
VO : SC 2:1
Ajustes c/3 días
Concentración media a los 15 días
IR
- somnolencia – diaforesis – N/V:
reducir a 1/3 la dosis diaria
Dosis inicial en P q toma MF:
30 – 90mg/día: 4:1
90 – 300mg/día: 8:1
> 300: 12:1

Dolor
Evaluación
Ejercicios
Conversiones
Morfina al 3%o a cuantos mg corresponden 6ml?

Morfina al 5%o a cuantos mg corresponden 7ml?

Morfina al 1% a cuantos mg corresponden 1ml?

4ml de morfina al 3 %o VO cuantos mg se corresponden a morfina al 1%SC

9mg de morfina VO cuantos mg corresponden al indicar vía EV?
Conversiones
Morfina 20mg/4h VO a metadona=

Morfina 40mg/4h VO a oxicodona=

Morfina 30mg/4h VO a morfina ev=

Morfina 10mg/4hs VO a fentanilo ev=
Por último
¿ Si un paciente no recibe analgésicos y consulta por dolor de intensidad 8/10, que analgésico le indicaria?

¿Cuando se prescribe por primera vez un opioide fuerte, que efectos adversos se deben tener en cuenta?

Indicaciones de opioides fuertes?
Evaluación
Aparición
Localización
Intensidad
Características
Irradiación
Alivio
TTO
CONSIDERACIONES
Identificar la causa
Analgesia regular y ajustar la dosis
COANALGÉSICOS
Prevención de los efectos secundarios
Objetivos reales
Aspectos psico-sociales
Revisar regularmente y monitorizar
Factores pronóstico
Escalera analgésica de la OMS
Dolor que altera
severamente la funcionalidad
Proporcionar comodidad y tranquilidad
Vía EV/SC
MF 10mg (1amp) + 9cc SF
Admin 1cc c/ 5 min/EV o 2cc si tomaba op
Suspender cdo el dolor es tolerable o aparece somnolencia
Añadir MF VO o aumentar la dosis si ya la tomaba

DOLOR NEUROPÁTICO
Dolor disestésico o contínuo
Dolor lancinante o episódico
Opioides + coanalgésicos
Dexametasona desde un ppio a 4-12mg/día
Gabapentina: 1era elección en cualq DOLOR NEUROPÁTICO!!! De 300 a 3600mg/día
Carbamazepina: DN lancinante paroxístico.
100 a 400mg/ 12 hs
Pregabalina: Dn periférico y central.
150 hasta 600mg/día en 2 o 3 tomas
Amitriptilina: (dolor disestésico contínuo a lancinante)
10 a 150mg/día
Inicio de acción a los 3-5 día
Tópico: pomadas con xilocaína
DOLOR

DURACIÓN
Agudo
Crónico
MECANISMO
FISIOPATOGÉNICO
Nociceptivo
Somático
Visceral
Neuropático
Central
Periférico
Simpático
Curso
Continuo
Episódico
Incidental
Intermitente
Fallo al final
de dosis
Escalas verbales



Escalas visuales analógicas (EVA)









Escala verbal gráfica



Escalas numéricas


MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Primer escalón
Analgésicos no opioides +/-
Coanalgésicos/
coadyuvantes

Paracetamol
AINE
INTENSIDAD 1 a 4
Segundo escalón
Opioides débiles +/-
Coanalgésicos/
coadyuvantes

Codeína
Tramadol
Dextropropoxifeno
INTENSIDAD 5 a 7
Tercer escalón
Opioides potentes +/-
Coanalgésicos/
coadyuvantes

Morfina
Fentanilo
Metadona
Oxicodona
INTENSIDAD 8 a 10
Subir un escalón ante falla de dosis plena
EL INTERCAMBIO ENTRE FÁRMACOS DE UN MISMO ESCALÓN NO FUNCIONA!!!
Los coanalgésicos deben mantenerse
DOLOR
Amp 5ml/250mcg. Parches (25, 50, 75 y 100 ug/h)
calculamos la dosis horaria del F EV y
elegimos el parche más próximo a ésta.
Se aplica el parche y se
dismiuye 50% la vel de infusión dte 12hs
(parches a EV mult x 24)
Disfagia / odinofagia; Alt GI

Inicial en P con MF: convertimos MF VO diaria en FN (MF 1mg- F 10mc). Dividimos x 24 y administramos el parche con dosis más cercana
3 o + DE en 48hs. Se aumenta 25mg
Ej: MF 20mg/4hs/VO = 120mg/d = 1200ug/24hs = 50 (parche de 50ug)

Transmucoso oral
Dolor incidental
Iniciar con sticks de 200 o 400ug.
Repetir c/10 min

OXICODONA
Agonista potente u y K
Compr 10, 20 y 40mg
(x 1,5 – 2 MF. 10mg ox = 20mg MF)
Ox de lib prolongada
Ef bifásico
Menor prurito y alucinaciones
Inicio 10mg c/12hs

Estrategia ante fallo
Somnolencia y/o enlentecimiento (ppal\\)
Dolor controlado: metilfenidato 5-10mg (DM 30mg)
Dolor NO controlado: rotación
Neurotoxicidad
MF oral con exp de vida < 4 sem: pasar a MF EV, garantizar seguimiento, hidratación
Si delirium: haloperidol
Mioclonias severas: midazolam o clonazepam
Cualq otro paciente: rotar opioide

NALOXONA


antagonista puro de los opiáceos.
Inhibe competitivamente los narcóticos en los sitios receptores mu, delta y kappa
(Ampollas de 1ml: 0,4 mg/ml)
0,4 mg (400 mcg) a 2mg como dosis única (IV, IM o SC)
depresión respiratoria por opiáceos se utilizan (por vía IV) (a intervalos de 2 a 3 minutos)
Delirium, agitación y mioclonias no responden a la naloxona


Morfina 10mg VO= codeina 100mg VO
oxicodona 5mg VO
Metadona 1mg VO
Fentanilo 100 mcg EV
DOLOR
TOTAL
El sufrimiento modula la intensidad del dolor físico
ESPIRITUAL
Sensación de culpabilidad
Reproches
Inseguridad ante
la muerte
FÍSICO
Daño tisular
Compresión nerviosa
etc
SOCIAL
Pérdida de la posición social
Problemas económicos
EMOCIONALES
Depresión
Insomnio
Enfado
Fatiga crónica
Cicely Saunders
(1918-2005)
Julián Lanzavecchia - Residencia de oncología clínica
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