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Hemorragia Subaracnoidea

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Dr. Jhovanny Castillo Amador
Adscrito Unidad de Cuidados Intensivos

Hemorragia subaracnoidea
-Heinrich Irenaeus Quincke en 1891 fue quien
documenta por primera vez la asociación de
hemorragia de la circulación intracraneal en
el espacio subaracnoideo mediante una
punción lumbar.

-António Egas Moniz desarrolló la angiógrafía
cerebral y demostró la presencia y localización en
1933.

-En 1937 Walter Edward Dandy fue el primer cirujano en aislar definitivamente un aneurisma aplicando un clip metálico a través de un acceso cervical.
Hemorragia Subaracnoidea
Epidemiología
Incidencia
La incidencia exacta de la formación aneurismática no se conoce, pero se estima en el rango de 0.2-10.5 casos por cada 100,000 habitantes
-Menghini VV, et al. Incidence and prevalence of intracranial aneurysm and hemorrhage in Olmstead Country, Minnesota, 1965-1995. Neurology 1998;51:405-411
-Linn FH, et al. Incidence of subarachnoid hemorrhage: a role of region, year and rate of computed tomography: A meta-analysis. Stroke 1996;27:625-629
El pico de incidencia es entre 55-60 años, aunque aproximadamente el 20% ocurren entre las edades de 15 y 45 años.
Existe una preponderancia en mujeres, radio F:M 1.6-4.1:1
-Longstreth WT, et al. Clinical course of spontaneous subarachnoid hemorrhage: A population-based study in King County, Washington. Neurology 1993;43:712–718
-Kassell NF, et al. The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery. Part I: Overall management results. J. Neurosurg. 1990;73:18–36
Hemorragia subaracnoidea
Factores de riesgo
Anticonceptivos orales
Ateroesclerosis
Tabaquismo
Alcoholismo
Hipertensión
Uso de drogas simatomiméticas (ej. cocaína)
Sexo femenino
Aneurisma cerebral
HSAa previa
AHF: familiar en primer grado
Enfermedad poliquística renal AD
Síndrome de Ehlers-Danlos
Estrés emocional (problemas financieros/legales)
Debido a que la epidemiología de la hemorragia subaracnoidea (HSA) a sido reportada con resultados divergentes [desde 5.2 hasta 19.4/100mh/a; el radio H:M no aplicable en todas las poblaciones; el pico de incidencia no es consistente en todos los estudios; tasa de mortalidad muy variable]
El proyecto MONICA de la OMS fue diseñado para brindar mayor información al respecto.
Su base de datos ha sido usada para conocer más del a epidemiología de la HSA en 11 poblaciones.
Considera que el número total de eventos (HSA) en 11 poblaciones fue de 3,338, de los que 41 .7% fueron fatales en los primeros 28 días de tratamiento, con una diferencia entre H:M muy pequeña, y un pico de incidencia de 49±10 años
La guía de Stroke, también toma en cuenta la gran variación en la incidencia anual del la HSA en distintas partes del mundo.
Apunta a una revisión sistemática que sugiere una incidencia de 9/ 100mh/a general, pero demuestra una incidencia más baja en las regiones sur y centro de América [3.1-5.7/100mh/a]
Respecto a la incidencia, con la información obtenida se puede estimar una incidencia de 3-9/100mh/a, con un pico en los adultos maduros [45-60 años; aunque puede ocurrir en cualquier edad] y una ligera predilección por el sexo femenino.
El pico de incidencia de HSAa es diferente a la población con aneurimas cerebrales sin ruptura
Hemorragia Subaracnoidea
- El tratamiento de los casos de HAS con la terapia oral recomendada previene el EVC isquémico, hemorrágico, IRA y ICC, y puede reducir el riesgo de HSA (Clase 1, nivel de evidencia A)
- El uso de tabaco y alcohol debe de evitarse para reducir el riesgo de HSA anerusimática (Clase 1, nivel de evidencia A)
Hemorragia Subaracnoidea
- Los aneurismas en la circulación anterior son más propensos a sangrar en pacientes <55 años
- Los de la circulación posterior sangran más en hombres
-La ruptura de aneurismas de a. basilar se relaciona con ausencia de consumo de alcohol
-El tamaño al cual ocurre la ruptura es mejor cuando se combina la HAS y tabaquismo
-Tamaño >7mm es factor de riesgo de ruptura anerismática
- No parece haber mayor riesgo de HSAa durante el embazaro, parto o puerperio
Hemorragia Subaracnoidea
Cuadro clínico
Cefalea
Náusea y/o vómito
Rigidez cervical
Fotofobia
Breve pérdida del estado de alerta
Déficit neurológico focal
Convulsiones
Lumbalgia
Hemorragia vítrea
- Abrupta o de intensidad progresiva
- La de mayor intensidad a calificación del paciente, "la más intensa de mi vida"
- Puede acompañarse de cefalea centinela (de presentarse eleva el riesgo de resangrado 10 veces)
- El antecedente de actividad extenuante puede o no estar presente
Puede existir una hemorragia temprana y menor (hemorragia centinela)
- Cefalea de intensidad menor y puede durar por varios días
- Puede haber náusea y/o vómito
- La rigidez cervical no es un hallazgo frecuente en estos casos
Debido a la gama de intensidad tan variable en la cefalea y la posibilidad de encontrarse ante una cefalea o hemorragia centinela, la sospecha clínica es un factor importante en la valoración de urgencia.
- El sangrado en el HSAa usualmente dura segundos, lo que determina su presentación clínica tan aguda, pero el sangrado es común, siendo en su mayor parte más intenso (frecuentemente en las primeras 24 horas)

-El sangrado aneurismático, según algunos reportes, se presenta con cierta frecuencia durante la noche
Diagnóstico
* La combinación de hemorragia vítrea (preretinal) y HSAa se le conoce como síndrome de Terson, e involucra un peor pronóstico
* Puede indicar una elevación más abrupta en la PIC
* No confundir con la variedad de hemorragias retineanas relacionadas frecuentemente con HSAa
Hemorragia subaracnoidea
-Suárez JI, et al. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, NEJM 2006;354(4):387-396
Hemorragia subaracnoidea
Diagnóstico
- La TAC simple de cráneo es el estudio clave en la HSAa, se considera que tiene sensibilidad cerca del 100% [hasta 92% en los primeros 3 días]

- Después de 7 días, su sensibilidad baja considerablemente, teniendo la punción lumbar para demostrar xantocromía
Hemorragia subaracnoidea
Diagnóstico
- Los hallazgos clásicos son:
* Presión de apertura elevada
* Cuenta eritrocitaria elevada [que no se modifica en al menos 4 muestras tomadas para diferenciarse de la PL traumática]
* Xantocromía [Presente cuando la sangre ha estado presente más de 2 horas. El hallazgo puede persistir por 2 semanas o más]
Hemorragia subaracnoidea
Diagnóstico
- La angiotomografía y la angioresonancia son estudios no invasivos, que son útiles en el diagnóstico de HSAa en aneurismas de 3-5mm o más grandes.

-Debido a la limitación en el tamaño aneurismático respecto al diagnóstico, existe controversia respecto su rol para descartar enfermedad cuando la sospecha clínica es elevada
Hemorragia subaracnoidea
Diagnóstico
- La TAC multicorte ha demostrado en meta-análisis una mejoría de la sensibilidad y especificidad para la detección de enfermedad en aneurismas menor a los 4mm

- Las ventajas son la velocidad y facilidad con que puede realizarse en comparación con la angiografía convencional
Hemorragia subaracnoidea
Diagnóstico
- La angiografía por sustracción digital (ASD) es el estándar de oro para la evaluación aneurismática
- Demuestra el origen del sangrado en más del 85% de los casos
- En todos los casos se debe realizar la angiografía de 4 vasos, dado que 15% de los pacientes pueden tener múltiples aneurismas
- ASD con angiografía rotacional tridimensional está indicada para la detección de aneurismas en pacientes con HSAa (excepto con aneurismas que han sido diagnosticados mediante un método no invasivo) y para el planteamiento terapéutico (coil/microcirugía) [CaseI; nivel de evidencia B)
Hemorragia subaracnoidea
Diagnóstico
- Existe información limitada sobre la utilidad de la IRM como método diagnóstico en la HSAa
- Las secuencias T2 y FLAIR tienen alta sensibilidad en pacientes con presentación subaguda (>4 días del sangrado)
- Existe un rol de la IRM en la planeación prequirúrgica cuando el tamaño del aneurisma no puede ser representado en la ASD
- La IRM puede ser un método razonable para el diagnóstico de HSAa en casos de TAC no diagnóstica, aunque un resultado negativo no obvia un análisis de líquido cefalorraquídeo [Clase IIb; nivel de evidencia C]
Hemorragia
subaracnoidea

Hemorragia subaracnoidea
Complicaciones
* Vasoespasmo e isquema cerebral retardada
* Hidrocefalia
* Convulsiones
* Hiponatremia
* Resangrado
* Disfunción hipotalámica
* Insuficiencia pituitaria
Hemorragia subaracnoidea
Complicaciones
Vasoespasmo e isquemia cerebral retardada
- El vasoespasmo causa isquemia e infarto en aproximadamente 20-30% de los pacientes con HSAa y es una de las causas principales de morbimortalidad posterior a la ruptura aneurismática.
- Típicamente inicia 3 días posterior al evento y alcanza su pico al día 7-8.
Hemorragia subaracnoidea
Complicaciones
Vasoespasmo e isquemia cerebral retardada
- La clínica se caracteriza por deterioro neurológico, incluyendo anormalidades neurológicas focales.
- La severidad de los síntomas depende de la arteria afectada y el grado de circulación colateral.
- Teóricamente resuelve espontáneamente en el día 21.
- La cascada de eventos que culminan en el vasoespasmo se inicia cuando la oxihemoglobina entra en contacto con el lado abluminal del vaso.
Hemorragia subaracnoidea
Complicaciones
Vasoespasmo e isquemia cerebral retardada
- El comportamiento clínico es heterogéneo, se considera que cerca del 50% de los casos el vasoespasmo tiene correlación clínica [colateralidad vascular, microcirculación afectada, variaciones genéticas y fisiológicas en la tolerancia celular a la isquemia.
Hemorragia subaracnoidea
Complicaciones
Vasoespasmo e isquemia cerebral retardada
TRATAMIENTO
* Infusiones intratecales de trombolíticos: Existe mayor información sobre su beneficio, pero sigue en investigación
* Uso de estatinas, antagonistas de endotelina-1 (clazosentan), sulfato de magnesio:
- Estudio STASH / HDS-SAH
- Estudio CONSCIOUS-1/-2/-3
Hemorragia subaracnoidea
Complicaciones
Vasoespasmo e isquemia cerebral retardada
TRATAMIENTO
* Nimodipino oral a todos los pacientes con HSAa [Clase I; Nivel de evidencia A] (Mejora el pronóstico neurológico pero no el vasoespasmo. El mecanismo teórico de neuroprotección es la reducción de la excitotoxicidad dependiente de calcio, disminución de la agregación plaquetaria, vasodilatación no visible por angiografía y la inhibición de vasoespasmo activado por productos eritrocitarios)
Hemorragia subaracnoidea
Complicaciones
Vasoespasmo e isquemia cerebral retardada
TRATAMIENTO
* El mantenimiento de euvolemia y volumen sanguíneo circulante se recomienda para prevenir la isquemia cerebral retardada [Clase I; Nivel de evidencia B]
* Hipervolemia profiláctica o la angioplastía con balón previo al desarrollo angiográfico de vasoespasmo, no están recomendados [Clase III; Nivel de evidencia B]
Hemorragia subaracnoidea
Complicaciones
Vasoespasmo e isquemia cerebral retardada
TRATAMIENTO
* El doppler transcraneal es una manera razonable de monitorizar el desarrollo de vasoespasmo [clase IIa; nivel de evidencia B]
* La inducción de hipertensión se recomienda para ICR a no ser que la TA se encuentra ya elevada, el estado cardiovascular lo impida [Clase I; nivel de evidencia B]
Hemorragia Subaracnoidea
EXCITOTOXICIDAD
NIMODIPINO
Glutamina
En la HSAa existe una hipoxia y descenso del suplemento glucémico intracelular, lo que disminuye la reserva energética
Ademas de su efecto vasodilatador, y sobre la agregación plaquetaria.
Hemorragia Subaracnoidea
Vasoespasmo
Hemorragia subaracnoidea
Hidrocefalia
- Ocurre entre el 15 y 87% de los casos de HSAa
- Manejado usualmente con drenaje ventricular externo o punción lumbar dependiendo del escenario clínco [Clase I; nivel de evidencia B]
- Relacionado con mayor riesgo de resangrado
- La hidrocefalia crónica post HSAa se maneja usualmente con derivaciones del sistema ventricular [Clase I; nivel de evidencia C]
Hemorragia subaracnoidea
Convulsiones
* El porcentaje de pacientes con HSAa que presentan convulsiones se estima que es de 3-26%
* Los factores de riesgo identificados para convulsiones son aneurisma de la ACA, el grosor del coágulo, hematoma intraparenquimatoso asociado, resangrado, infarto, deterioro neurológico e historia de hipertensión previa
* El tipo de tratamiento también puede influenciar la aparición de convulsiones
Hemorragia subaracnoidea
Convulsiones
* El uso de anticonvulsivantes de forma profiláctica puede ser considerado en el periodo posthemorrágico temprano [clase IIb; nivel de evidencia B]

* El uso rutinario de anticonvulsivantes de forma crónica no se recomienda [Clase III, nivel de evidencia B], excepto en los pacientes de alto riesgo [clase IIb; nivel de evidencia B]
Hemorragia subaracnoidea
Hiponatremia
* La incidencia de hiponatremia en la HSAa se encuentra entre el 10 y el 30% y se ha relacionado con la presencia de vasoespasmo
* La fisiopatología se relaciona con "pérdida de sal cerebral" y el SIADH
* La administración de largos volúmenes de fluidos hipotónicos y la contracción de volumen intravascular no se recomienda después de HSAa [Clase III; nivel de evidencia B]
Hemorragia subaracnoidea
Resangrado
* El riesgo de de resangrado aneurismático es alto, y el resangrado es asociado con muy pobre pronóstico y alta mortalidad.
* El riesgo de resangrado es máximo en los primeras 2 a 12 horas (4-13.6% entre las primeras 24 horas)
* Cerca de un tercio de los casos de resangrado ocurren dentro de las primeras 3 horas, y cerca de la mitad en las primeras 6 horas.
Hemorragia subaracnoidea
Resangrado
* Los factores asociados con resangrado aneurismático:
- Inicio de tratamiento tardío
- Bajo estatus neurológico a la admisión
- Pérdida del estado de alerta inicial
- Cefalea centinela
- Mayor tamaño aneurismático
- PAS >160 mmHg
Hemorragia Subaracnoidea
Resangrado
* Entre el tiempo de inicio de la sintomatología HSAa y la obliteración aneurismática, la presión sanguínea debe ser controlada para disminuir el riesgo de resangrado y mantener una presión de perfusión cerebral [clase I; nivel de evidencia B]
* La terapia antifibrinolítica ha mostrado reducir la incidencia de resangrado cuando hay un retraso en la obliteración aneurismática. Se puede administrar una terapia corta con ácido aminocaproico para reducir el riesgo de resangrado [claseIIa; nivel de evidencia B]
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoidea
Escalas
- Glasgow Coma Scale
- Hunt and Hess
- World Federation of Neurological Surgeons
- Fisher
- Claassen
- Ogilvy and Carter
Hemorragia subaracnoidea
Glasgow
- La escala de Glasgow no es propiamente una escala de valoración para HSAa

- Un puntaje mayor al ingreso se relaciona con mejor pronóstico en los pacientes con HSAa
Hemorragia subaracnoidea
- Hunt y Hessse describió en 1968 y es una de las escalas más usasdas y fue diseñada como un índice de riesgo quirúrgico
Grade 1: Asintomático/cefalea leve
Grade 2: Cefalea moderada/rigidez de nuca
Grade 3: Mareada, confuso, déficil focal leve
Grade 4: Estupor, hemiparesia
Grade 5: Coma, posición de descerebración

Se agrega un nivel en caso de afección sistémica severa (EPOC, DM, HAS) o vasoespasmo por angiografía
Hemorragia subaracnoidea
- WFNS se propuso en 1988, como escala pronóstica, intentando complementar la valoración con la escala de Gaslgow

Grade 1: GCS score 15, sin déficit motor
Grade 2: GCS score 13 to 14, sin déficit motor
Grade 3: GCS score 13 to 14, con déficit motor
Grade 4: GCS score 7 to 12, con o sin déficit motor
Grade 5: GCS score 3 to 6, con o sin déficit motor
Hemorragia subaracnoidea
- La escala de Fisher descrita en 1980 como un índice de riesgo de vasoespasmo con base en el patrón de hemorragia en la TAC inicial
Group 1: Sin sangrado
Group 2: Sangrado difuso o de capa delgada < 1 mm grosor, medidas verticalmente
Group 3: Coágulos localizados o sangrado >1mm, medido verticalmente
Group 4: Sangrado intraparenquimatoso o intraventricular
Hemorragia subaracnoidea
- Clasificación de Claasseen, propuesta en el 2001, también propuesta como una escala para prevenir la isquemia cerebral retardada debido al vasoespasmo, siendo evaluadas las cisternas: frontal interhemisférica, cuadrigémina, subraselar bilateral, ambiente, silvianas laterales y basales
Hemorragia subaracnoidea
Glasgow
- La escala de Ogilvy y Carter propuesta en 1998, estratifica a los pacientes por edad, escala Hunt y Hess, Fisher y tamaño del aneurisma. Un punto por cada variable:
1. > 50 años
2. Hunt y Hess: 4 a 5 (coma)
3. Fisher: 3 a 4
4. Aneurisma >10 mm
5. Aneurisma gigante de la circulación posterior (≥25 mm)
Hemorragia subaracnoidea
- Clasificación de Claasseen
Grade 0: Sin SAH o IVH
Grade 1: SAH mínima, no IVH
Grade 2: SAH mínima con IVH bilateral
Grade 3: SAH que llena una o más de una cisterna sin IVH bilateral
Grade 4: SAH que llena una o más de una cisterna con IVH bilateral
Hemorragia subaracnoidea
* El clipaje quirúrgico y la aplicación de coils en los aneurismas rotos, se recomienda aplicarse tan pronto como sea posible [Clase I; nivel de evidencia B]

* La obliteración completa del aneurisma se recomienda en cuanto sea posible [Clase I; nivel de evidencia B]

* La determinación del tratamiento se lleva a cabo de forma multidisciplinaria [Clase I; nivel de evidencia C]
vasoespasmo
endotelio
endotelio
endotelio
endotelio
capa muscular
disrrupción en la señalización entre el endotelio y la capa muscular lisa subyacente
endotelina 1
Productos de degradación
de bilirrubina (BOXs)
Reclutamiento leucocitario
VCAM-1, ICAM-1,
E-Selectina
ácido araquidónico
serotonina
adenosina
ROS
menor prostaciclina y
aumento de tromboxano
PGE2, D2, F2a etc
nervo
nervorum
Denervación
Gen relacionado
con la calcitonina,
sustancia P
Hemorragia subaracnoidea
Complicaciones
Vasoespasmo e isquemia cerebral retardada
TRATAMIENTO
* MgSO4: Al moento existe evidencia en algunos estudios de efecto sobre el vasoespasmo, pero no existe evidencia que sustente el uso rutinario en HSAa ya que no mejora el pronóstico.
* Terapia triple H (hipervolemia, hipertensión, hemodilución)
Hemorragia subaracnoidea
Complicaciones
Vasoespasmo e isquemia cerebral retardada
TRATAMIENTO
* Fasudil, inhibidor de la Rho-quinasa, involucrado en el mecanismo intracelular de vasoespasmo, minimizando también la respuesta inflamatoria y disfunción vascular. Los estudios clínicos han arrojado resultados prometedores.
Hemorragia subaracnoidea
Complicaciones
Vasoespasmo e isquemia cerebral retardada
TRATAMIENTO
* Implantes de liberación prolongada de nicardipino, de colocación dentro de la sisternas o bien intraventricular.

- Se relaciona con disminución del vasoespasmo, pero continúa en investigación.
Hemorragia subaracnoidea
Complicaciones
Vasoespasmo e isquemia cerebral retardada
TRATAMIENTO
* Se ha postulado que los inihibidores de la fosfodiasterasa V, podría lograr que el GMPc al acumularse lograra un efecto de relajación vascular a nivel intracelular, Sildenafil.
* Dantrolene: bloqueador de la salida de calcio del RER: Ha demostrado cierta mejoría del vasoespasmo administrado de forma IV o local.
Hemorragia subaracnoidea



* El clipaje microquirúrgico puede considerarse más aceptable en pacientes con hematomas intraparenquimatosos >50ml y aneurismas de la ACM, y la aplicación de coils en >70 años, WFSN >3 o aneurismas basilares [Clase IIb; nivel de evidencia C]
Hemorragia subaracnoidea
* Hasta el momento se considera que el tiempo ideal para el tratamiento quirúrgico está a considieración del equipo multidisciplinario.
* La cirugía temprana es mejor que la tardía, y la cirugía intermedia ha mostrado dar peor pronóstico que la temprana.
TERAPIA INTENSIVA
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